不明原因发热

不明原因发热风湿免疫科王玉华分享内容概述(定义、病因)诊断思路和步骤经验和体会定义发热（fever,pyrexia）:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围正常人体温范围：36~37℃口腔体温:36.3~37.2℃肛门体温:36.5~37.7℃腋窝体温:36~37℃发热分类（1）发热程度（以口腔温度为）♣.低热：T在37.3℃~38℃。♣.中度热：T在38.1℃~39℃。♣.高热：T在39.1℃~41℃。♣.超高热：T41℃以上。稽留热指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期、急性肾盂肾炎弛张热是指T常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1℃，但最低仍高于正常。常见于败血症、化脓性炎症、重症肺结核、川崎病、晚期肿瘤、恶性组织细胞病等。间歇热体温骤升可达39℃以上，持续数小时，又迅速降至正常水平或正常以下，间歇数小时至数日又如此反复发作，常见于疟疾，急性肾盂肾炎等。波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病回归热体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病等不规则热发热分类起病急缓和持续时间♣.急性发热：自然热程在2周内♣中程发热：热程在2周~2月♣长期发热：持续时间》2月发热分类（3）病因分类♣.生理性♣器质性感染性非感染性不明原因生理性体温升高常见的功能性低热发热持续3周以上体温超过38.3度且住院1周未能确诊者1961年由Petersdorf和Beeson发热持续3周以上体温数次高于38.3℃经详细询问病史、查体和常规实验室检查仍不能确诊者不明原因发不明热（feverofunknownorigin，FUO)1999年全国发热性疾病研讨会注意事项绝大多数发热的病因是可以在短时间内确定病因的，真正的FUO在发病率并不高FUO与发热原因待查的区别门急诊大夫不要妄下FUO的诊断伪热药物热甲状腺疾病病因未明感染性肿瘤性风湿免疫病病因分类不明原因发热ArchInternMed，2003，163：545-551．中文文献报道的成人FUO病因分布（1979-2012年）感染性疾病中以结核病最多见(23．8％)分享内容概述(定义、病因)诊断思路和步骤经验和体会详细的病史采集热型细心的查体是否发热伴随症状必要的辅助检查病史询问的要点详细的查体（易忽视）颈部听诊心脏杂音肝区叩击痛心脏杂音隐私部位的症状重点：皮疹、出血点、淋巴结肝脾肿大、关节炎，局部隆起、肿块感染性疾病病原学的明确普通细菌病毒传染病(个人史）特殊部位的感染结核病肺外结核为主，病变范围广泛，可波及肝脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等现在很多结核毒血症状并不明显，一定要注意甄别。正确评价结核抗体、PPD及TB-SPOT风湿病的发热发热是风湿病的常见症状，可为低热、也可为高热，往往可表现为不规则的发热，一般无寒颤抗生素无效，炎性指标增快伴随症状多风湿病的分类(1)（ACR,1993）分类疾病Ⅰ.弥漫性结缔组织病SLE、RA、PSS、SS、PM、DM、MCTD、JRA、系统性血管炎、弥漫性筋膜炎等Ⅱ.脊柱关节病AS、RS、PSA等Ⅲ.退行性变原发性、继发性Ⅳ.感染相关的风湿病病毒性关节炎、反应性关节炎V.代谢及内分泌痛风、假痛风、淀粉样变、相关风湿病Whipple’s病Ⅵ.肿瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤Ⅶ.神经血管性雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良Ⅷ.骨及软骨性疾病骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死Ⅸ.非关节性风湿病滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、椎间盘病变Ⅹ.其它有关节表现周期性风湿病、间歇性关的疾病节积液风湿病的分类(2)（ACR,1993）分类疾病风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性骨关节炎关节软骨变性系统性硬化症血管炎皮下纤维组织增生类风湿关节炎滑膜炎血管炎强直性脊柱炎附着点炎干燥综合征外分泌腺炎血管炎多发性肌炎/皮肌炎横纹肌血管炎系统性红斑狼疮小血管炎血管炎病不同大小的动、静脉炎痛风关节腔内炎症风湿性疾病风湿病大多有关节病变和症状皮疹常见异质性强，多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统迁延性、反复性、致残性血清中炎性指标增高血清中存在多种自身抗体风湿病的系统损害心血管内科（心包炎、心肌炎、心内膜炎、高血压）泌尿内科（蛋白尿、血尿、浮肿、肾功能衰竭）血液科（白细胞减少、红细胞减少、血小板减少等）呼吸科（间质性肺炎、肺动脉高压、胸腔积液）消化科（肝功能损害、黄疸、）妇产科（反复流产、月经不调）血管外科（血管狭窄、动脉瘤形成等）皮肤科（各种皮损)耳鼻喉科（马鞍鼻、过敏性鼻炎等）口腔科（口腔溃疡、猖獗性龋齿、腮腺肿大等）神经内科（TIA发作、脑血管意外、周围神经病变等）眼科（干眼症、结膜炎、葡萄膜炎等）皮肤科（各种皮疹）大部分风湿免疫性疾病都具有多系统损害的特点，当患者出现相关症状，在相应科室治疗效果不明显时，可以考虑请风湿科除外系统性疾病可能光过敏口腔溃疡网状青斑雷诺现象风湿病的早期表现——皮肤损害盘状红斑蝶形红斑肾脏等内脏损害雷诺现象系统性红斑狼疮(SLE)发热、乏力是早期起病的症状之一皮疹、关节痛是较常见的不适表现肾脏损害是部分SLE患者的首发症状类风湿关节炎（RA）近端指关节、掌指关节、腕关节的肿胀疼痛，伴晨僵是RA最类型的表现强直性脊柱炎（AS）隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状。为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部此外单关节的肿胀疼痛，也需要考虑脊柱关节病干燥综合征（SS）口干眼干猖獗齿腮腺肿大口干，眼干是早期的表现，反复的腮腺肿大需要及时就诊多发性肌炎/皮肌炎技工手光过敏，V型阳光疹Gotton皮疹眶周水肿性红斑四肢近端及颈部肌肉的无力，一定要警惕多发性肌炎此外，当出现上述典型皮疹时，就需要考虑皮肌炎了白塞病（BD）口腔和外生殖器的溃疡，以及眼炎（常见为虹膜炎）是BD的典型表现成人still’病肿瘤性疾病淋巴瘤异质性强，可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可不明显以发热为主要症状或首发症状者占16-30%周期热最具特征，Pel-Ebstein型热病程较长，最长达3-4年Munchausen综合征（孟乔森综合症）是指一种通过描述、幻想疾病症状，假装有病乃至主动伤残自己或他人，以取得同情的心理疾病。它还有求医癖、住院癖、佯病症等俗名。此疾病得名于德国的一位男爵——孟乔森男爵，此人虚构了许多自己的冒险故事，如在月球上漫步，拽着自己的头发让自己升天等。1951年，一篇发表在英国着名医学杂志柳叶刀上的文章，第一次以孟乔森综合症的名义命名这种症状。人工发热自残性疾病欺诈性发热治疗性诊断停药观察：时间、指征、病人情况试用抗菌素药物:药物选择、治疗时间、观察方法诊断性治疗：试用范围支持治疗赢得时间和创造时机对我们的要求分享内容概述(定义、病因)诊断思路和步骤经验和体会病例分享(一）患者男性，木匠，山西农民乏力、发热、皮疹50余天，加重1周入院于2014年5月19日入院50天乏力低热、多汗，全身散在红色皮疹，当地查血常规正常，炎性指标高。1周前出现高热。入院查体：全身多发淋巴结肿大，肝脾轻大。病例2女性，74岁，北京市民，发热伴腰痛2月2月前出现发热，Tmax38-39度，伴腰痛。人民医院住半月，予抗生素治疗有部分效果。后又到广安门中医院治疗20天无效。腰椎核磁等检查无特殊提示。入院查体：胸9-10压痛，双肾区叩击痛。谁比我还惨，让我知道先!患者杨x，女性，38岁入院时间：2012年09月13日16时44分 主诉：发热皮疹、关节疼痛两周 现病史：2012年8月30日开始出现发热、咽痛、多关节疼痛，Tmax波动在38-39度，热前有畏寒、寒战，热时伴红色充血性皮疹（后背及上肢为主），服用退热药后数小时后，热退疹退，其它伴随症状也明显缓解。9月4日至山西某院风湿科，诊为风湿热，予头孢、左氧氟沙星、依托考昔等治疗，病情无改善，因发现肝功异常转至某院内分泌科，检查发现双侧腹股沟、颈部淋巴结增大；自身抗体均阴性，WBC20.67*10^9/L，Fer1054.6μg/L；ALT102U/L，AST69U/L，γ-GT438U/L。诊为成人stiil’病。9月8日起予甲强龙80mgx3d，40mgx3d，症情较前好转，但夜间仍有发热、皮疹，最高39℃，故转入我院。体格检查：T37.0℃P73次/分BP120/80mmHg，颈部、双侧腹股沟可及数个0.5cm大小淋巴结，活动度科，质软，有压痛，表面光滑。心肺腹查体阴性。双肩关节、肘关节、腕关节、第一掌指关节、膝关节压痛（+），无明显肿胀。初步诊断发热皮疹原因待查（一） 感染性疾病，最常见的为细菌感染，如肺炎链球菌等感染可致发热、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿急、尿频等不适，该患者有咽痛、发热，但无咳嗽、咳痰等相关临床表现，外院多次血培养未见异常，不支持诊断。除了病原学类型，还要注意特殊部位的感染，如感染性心内膜炎可出现发热、皮疹，但皮疹多为血管栓塞所致，该患者皮疹消退快，且心脏未闻及杂音，可能性小，可完善心脏超声；患者肝区叩击痛阳性，需警惕肝脓肿的可能，可完善腹部超声；其次为病毒感染，如柯萨奇病毒、流感病毒等感染可出现毒血症，表现为发热等不适，多有自限性，为7-10天，外周血可出现淋巴细胞比例升高，而该患者病程2周，血常规提示淋巴细胞不高，不支持诊断。其他感染如支原体、衣原体感染，结合外院相关检查，不支持诊断；慢性EB病毒感染、CMV感染可致发热、淋巴结肿大、皮疹，但外院已行相关检查暂不支持。其他地域性感染性疾病，如布氏杆菌病、钩端螺旋体病等有接触史，出现发热、皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等，该患者无疫水等接触史，目前不支持诊断；其他感染呈季节性，如乙脑、流行性出血热等疾病发病多呈秋冬等季节性，该患者无接触史、无相应的临床表现，考虑可能性小；结核感染，可见于各年龄组人群，可出现乏力、盗汗等不适，亦可不出现，该患者发热，仍需考虑结核感染的可能，可完善TB-SPOT等相关筛查指标，必要时可诊断性抗结核治疗。（二）非感染性疾病(1）自身免疫性疾病：该患者发热、皮疹、咽痛、热退疹出，血白细胞显著升高，血清铁蛋白升高，应考虑成人still病，但该病为排它性诊断，需除外感染、肿瘤性疾病方可诊断，仍有待进一步完善相关检查；目前无口腔溃疡等相关临床表现及辅助检查支持结缔组织病；其次大血管炎，该患者P2略大于A2，影像学提示肺动脉增宽，需考虑大血管炎，但患者目前血管处未闻及血管杂音，目前不考虑；小血管炎，患者外院可疑ANCA阳性，但目前患者无肺、肾等脏器受累的临床表现，考虑可能性小，可复查ANCA；（2）肿瘤性疾病 可分为髓性血液病和实体瘤，髓性血液病可出现发热，该患者临床表现为发热，血常规提示白细胞进行性升高，伴颈前及腹股沟浅表淋巴结肿大，需考虑白血病可能，可完善骨穿等相关检查；实体瘤包括肺癌、肝癌等疾病及血液系统肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤，该患者无咳痰、咯血等肺癌及其他非血液系统肿瘤相关的证据支持。血液系统实体瘤，如淋巴瘤，该患者主要表现为发热、淋巴结肿大、皮疹及关节肿痛，需警惕淋巴瘤的可能，必要时可行淋巴结活检，但淋巴瘤不易确诊，有时数次淋巴结活检未能有淋巴瘤的证据。发性淋巴瘤，该患者无贫血、溶骨性破坏的证据，考虑可能性小，必要时可完善骨髓活检。（3）代谢性疾病，如甲状腺疾病、垂体性疾病亦可表现为发热，但多有特异的临床表现，如甲状腺肿大等不适，该患者仅有发热，无相关特异性临床表现，结合患者相关病史，暂不支持诊断。（4）超敏反应综合征 患者服用药物或食物后所致机体超急性炎性病变后可出现关节肿痛、皮疹、肝功异常，该患者起病前20余天曾服用阿莫西林，外院血IgE升高，需考虑该疾病的可能。（5）风湿热，多见于儿童，发病前2-3周有上呼吸道感染等病史，主要表现为游走性关节炎、环形红斑、皮下结节、心肌炎等，该患者青年女性，皮疹非环形红斑、皮下结节，伴关节痛，但无关节肿胀，无心肌炎等表现，血ASO处于正常范围，不支持诊断。辅助检查血常规：白细胞20.67*10^9/L，分叶核细胞70%，余基本正常；尿便常规（-）；3次血培养、TB-Ab、PPD、TB-spot、PCT、病毒六项（-）生化：丙氨酸氨基转移酶 129U/L，天冬氨酸氨基转移酶 146U/L，白蛋白 31g/L，碱性磷酸酶 206U/L，谷酰转肽酶247U/L乳酸脱氢酶348U/L，a—羟丁酸脱氢酶226U/L，血清铁5.3μmol/L；血沉：102mm/hr；C反应蛋白108.5mg/L；血ANA+抗ENA抗体、抗CCP抗体、ANCA、ACL、甲功（-)血清铁蛋白大于1500ng/ml自身免疫常规阴性肿瘤标志物均处于正常范围。超声（甲状腺、心脏、腹部、腹膜后）、胸及全腹CT（除左附件囊肿外）未见异常骨穿：骨髓及外周血粒系增生活跃。初步诊断：成人still’病淋巴瘤不除外治疗治疗经历（到2013-9-4）开始时间用量停止时间及原因甲泼尼龙2012-9-8多次冲击，40mg以下几乎连体温都不能控制甲氨蝶呤2012-9-147.5mg/周，维持到现在环磷酰胺2012-9-18最频繁时，每周1gx4次，总量11g无效，且出现闭经环孢霉素A2012-10-18最大量150mg/日2013-6-7查肌酐升高羟氯喹（自用）2013-3羟氯喹0.22/日2013-7自觉无用修美乐2013-2-9共8支2013-5-18无效，病情加重益赛普2013-7-1050mg/周，共8次2013-8-28月底无效，病情加重IVIG多次导致“难治”的主要原因——诊断几乎每周抽血1次，期间又行过3次骨穿，几乎每月全身超声，平均3个月1次全身CT或核磁。PET-CT（2013-7-15）（1）全身骨骼弥漫性代谢增高（最浓处位于第7胸椎，SUVmax=5.37，双髋SUVmax4.06-4.25，），CT未见确切异常。(2)脾大，脾弥漫代谢增高（SUVmax3.33)。(3)双膝关节滑膜代谢增高——治疗 血清IL-1为正常人的平均水平10倍多倍，同时测定的IL-6水平仅高1倍左右。 用法：2013年9月5-9皮下注射阿那白滞素100mg/d（9月5日当日患者体温即降至正常），改为100mgqod，并继续服用MTX7.5mg/W，逐渐减少激素用量。2013年7月15日2013年12月30日2013年7月15日2013年12月30日随诊仍在坚持中心得体会几点体会询问病史全面，查体仔细周全按章办事。有的放矢切勿轻易下结论，避免先入为主任何病例都要从常见病、多发病入手、谨慎采取诊断性治疗措施几点体会避免滥用抗生素滥用退热药特别体会结核病（尤其是肺外）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一要重视久病和用药后的真菌二重感染要稳得住，不要轻言放弃经验很重要，但要避免先入为主，可请多科协助，会诊意见慎重对待关心、耐心、细心路漫漫其修远兮吾等需上下而求索