不明原因发热

不明原因发热（feverofunknownorigin,FUO）山东省立医院呼吸科龙飞发热的概念低热口温>37.5℃肛温>38.0℃一日间体温变动>1.0-1.2℃中等度热38.0℃~39.0℃高热39.1℃~41.0℃超高热>41℃定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。生理体温变化及影响因素基础体温性别：男性女性由儿童到17岁期间降低0.5℃由儿童到13岁期间降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚变化早低，晚高，相差1℃运动剧烈运动后，体温会升高1℃饮食和消化升高0.5℃-1℃外界温度和衣着程度不同发热的机制致热原定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎剌激物内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。内生致热原内生致热原IL-1,6,8干扰素肿瘤坏死因子巨噬细胞炎症蛋白-1内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值NO,促肾上腺皮质激素释放素CRH发热的基本环节发热的热型与疾病弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热布鲁菌病消耗热败血症马鞍热登革热回归热回归热、何杰金病等不规则热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等不明原因发热（feverofunknownorigin,FUO）定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为不明原因发热。诊断国内：病程3周以上，体温多次超过38.5℃，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周详细的检查仍无法明确诊断仍不能明确诊断者。诊断标准Petersdorf的标准：①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者;同时需满足以上3个条件才能诊断。诊断标准Petersdorf的标准：优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。②剔除了病因较明确，诊断较容易的短期发热。③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。④剔除了表现为低热的功能性发热。观察热程与伴随症状仔细追问病史全面反复的体格检查实验室检查诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤（1）—观察热程与伴随症状热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。包括：发热病史用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史临床诊断步骤（2）—仔细追问病史病史线索（1）病史可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热病史线索（2）病史可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎临床诊断步骤（3）——全面反复的体格检查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病,CTD,；淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节——粟粒性结核；心脏杂音改变——感染性心内膜炎。血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（4）——实验室检查临床诊断步骤（5）——诊断性治疗在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；无特殊原因，不得随意更换药物；常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）引起发热的常见病因发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热原因不明发热的诊断步骤热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5℃不能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细作相应诊断试验的追踪检查胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养3次患者情况是否恶化随访、重复理学检查、追踪异常发现是无异常理学检查发现无异常不是不是有异常发现一项或多项异常无是镓扫描、腹部CT追踪相应的发现肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养作相应检查好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习追踪所有的实验室资料病情加重病人情况稳定在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性病因诊断的分析（1）——感染性发热结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染淋巴瘤（LDH,β-MG,SF）恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（2）——肿瘤系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病病因诊断的分析（3）——结缔组织疾病肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）病因诊断的分析（4）——其他 FUO病因诊断的特定规律病因以下列3类疾病为主:一是感染性疾病(50%-70%),二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%~30%,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%~20%。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。FUO病因诊断的特殊处理方法“狐狸的尾巴总是要露出来的”。①停药观察。②试用抗菌药物。③试用抗结核药物。①结核病，尤其是肺外结核的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；②要重视久病和用药后的真菌二重感染，尤其是长期大量使用糖皮质激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；③要重视“药物热”的问题。使用抗生素很容易发生“药物热”错误的诊疗方法①滥用抗菌药物。②滥用糖皮质激素。③滥用非类固醇类解热镇痛药。这类药物还会诱发药物热,并导致其他副作用,如造血功能障碍、皮疹、消化道出血和胃肠道反应等首选物理降温,并补充体液,同时注意保持水、电解质平衡。病例一患者：女，60岁。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢进”行脾切除术，同时结扎三条胃底静脉。术后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，体温最高达39.8℃。查腹水常规示细胞数2700×106/L。单核细胞55％，多核细胞45％。血常规示白细胞9.07×109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先锋必、复达欣等治疗，疗效欠佳。体检：神清，一般可，T39.6℃，贫血貌，巩膜无黄染，可见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（＋），移动性浊音（＋），双下肢轻度浮肿。入院后，查胸片，两肺纹理增多，B超示慢肝，肝囊肿，盆腔中度积液，腹部CT示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞数1500×106/L，腹水培养无细菌生长。血常规示白细胞12.46×109/L，N83%。诊断：脾切除术后膈下脓肿。处理：去甲万古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋灭滴灵0.5BID，静脉滴注。效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治疗一周，复查腹部CT，膈下脓肿消退，好转出院。病例二患者：女，20岁。2001年8月因“发热、寒战、伴全身皮疹，四肢关节酸痛一周”入院。临床表现及治疗经过：患者体温最高达40℃。伴明显畏寒、寒战。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛以及咽痛。查血常规：白细胞13.6×109/L，N85%。三次血培养，均无细菌生长。血沉45mm/h，蛋白电泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先锋必、复达欣等抗生素治疗，疗效欠佳。后改用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注。一周后，患者体温下降至正常，皮疹消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙30mgBID静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素逐渐减量，好转出院。诊断：成人Still’s病成人Still病一组病因不明的弛张热、一过性多形性皮疹，关节炎或关节痛为主要临床表现，伴有肝、脾及淋巴结肿大，周围血白细胞增高的一种临床综合征，称为成人Still病。临床表现1、发热：常呈弛张热，骤升骤降，1日内可有1—2次高峰，可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。2、皮疹：为一过性，高热时出现，热退后消失，常呈红斑样或橙红色斑丘疹，也可出现多形性等皮疹。3、关节炎或关节痛：表现为多关节或单关节炎，发热时重，热退后减轻或缓解。4、肝、脾和淋巴结肿大，淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。实验室检查1、白细胞计数增高，甚至出现类白血病反应，核左移。轻中度贫血。2、血沉明显增快。血沉常在100mm/1h以上3、高丙球蛋白血症，C反应蛋白增高。4、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。5、血细菌培养阴性。6、骨髓象常提示感染等骨髓象。7、血清铁蛋白升高。诊断标准1992年日本成人Still病研究委员会诊断标准：1、主要指标：①发热≥39℃，并持续1周以上。②关节痛持续2周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥10×109/L，包括N≥80%。2、次要指标：①咽痛。②淋巴结和（或）脾大。③肝功异常。④RF（-）和ANA（+）。3、排除：①感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）。②恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）。③其他风湿病。以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标就可诊断成人Still病，但需排除所列其他疾病。诊断标准美国cush诊断标准：1、必备条件1）发热>=39℃2）关节痛或关节炎3）类风湿因子RF<1:804）ANA<1:1002、另具备以下2项：1）血白细胞>=15x109/L2）皮疹3）胸膜炎或心包炎4）肝大或脾大或淋巴肿大治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）及抗肿瘤坏死因子-α等。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。抗菌药物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。发热的处理原则选用适宜的解热措施及时处理的病例：高热心脏病患者妊娠期妇女：致畸；心衰物理降温可作为紧急降温措施；酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27℃）。解热药物的适应症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。正确和全面认识解热药物解热镇痛抗炎药定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。常用解热机制针对发热病因针对发热机制中心环节：干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用阻断发热介质的合成以上措施可导致上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药杨世杰主编.药理学.北京：人民卫生出版社，2001退热药的作用机制解热镇痛药对PG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解热阵痛药物抑制PG合成酶（环加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、释放减少恢复体温中枢的正常反应性使外周血管扩张并排汗体温恢复正常常用退热药物分类苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）常用退热药物分类昔布类塞来昔布（胃肠副作用小）磺酰苯类：尼美舒利世界卫生组织（WHO）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。应用解热镇痛药注意事项接诊患者注意事项病因复杂花费较高疗效较差预期要低长期发热患者有猝死可能。配合检查和治疗。