恶心与呕吐的护理

恶心、呕吐的护理恶心、呕吐可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射电解质紊乱等并发症。恶心、呕吐的概述呕吐一般分反射性，中枢性，前庭障碍性，神经官能性四大类。呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。可分为：1、消化道器质性梗阻：食管、胃或肠内容物下行受阻，而被迫逆行以致呕吐。如先天性消化道发育畸形（不同部位闭锁或狭窄）；稍大的孩子则多为后天性肠扭转、肠套叠、肠梗阻（如常见的蛔虫梗阻）。2．消化道感染性疾病：肠炎、胃炎、阑尾炎由于炎症对于胃、肠的刺激，可呈反射性呕吐，常伴有腹痛、恶心、腹泻、腹胀。3．身体功能异常：如果发生全身性感染或代谢障碍等情况时，常伴有发热、食欲减退、恶心、腹胀等中毒症状。4．脑神经系统疾病：如发生颅内高压症状、脑膜刺激征或颅内占位性病变，能引起中枢性喷射性呕吐，呕吐前并不恶心，但伴有头痛、嗜睡、昏迷、惊厥等其他神经性症状.5．中毒：毒物对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而导致呕吐。呕吐的分类和病因呕吐的护理1、确定有无恶心、呕吐2、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因3、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度4、呕吐的伴随症状及其原因5、患者的认知程度与心理、社会反应6、诊断、治疗及护理经过恶心、呕吐的护理—1、护理评估1、确定有无恶心、呕吐首先应排除以下情况:①食管返流无恶心及腹肌膈肌收缩胃内容物经食管从口中吐出②打嗝吸气肌肉突然收缩而喉部关闭而发出的声音恶心、呕吐的护理—1、护理评估2、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因消化系统疾病胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。神经系统疾病颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿瘤等。有无嗜酒史全身性疾病尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿病酮症酸中毒等前庭神经病美尼尔氏病服用药物抗生素、抗癌药及洋地黄等中毒乙醇、一氧化碳及有机磷农药等精神因素胃肠神经症四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度呕吐发生时间清晨功能性消化不良尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部晚上、夜间幽门梗阻嗅觉、视觉刺激或进食时神经官能症进食一段时间后胃肠源性呕吐乘船或车时晕动病四、恶心、呕吐的护理—1、护理评估呕吐物性质含宿食，量大，次数不多幽门梗阻含胆汁，量大且频繁高位肠梗阻可有粪臭味，量不多低位肠梗阻带发酵、腐败气味胃潴留四、呕吐的护理—1、护理评估３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度呕吐与进食的关系餐中或餐后立即呕吐幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1小时以上呕吐（延迟性呕吐）胃张力下降或胃排空延迟餐后近期集体呕吐多由于食物中毒餐后较久或数餐后呕吐（6小时以上）幽门梗阻四、呕吐的护理—1、护理评估３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度严重程度恶心、呕吐对机体的影响取决于原发病变和持续时间、程度，是否引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及产生的并发症及其程度频繁呕吐-低钾血症、代谢性碱中毒及低血容量性休克评估病情严重程度：尤其是儿童、老人或昏迷患者的面色、有无呛咳、呼吸道是否通畅、误吸或窒息情况四、呕吐的护理—1、护理评估３、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度鉴别要点精神因素性呕吐器质性疾病呕吐一般状态与精神刺激、情绪变化密切相关，无器质性病变，多伴有头痛、头晕、乏力、失眠、精神不振、记忆力减退等神经衰弱等现无精神因素影响，有器质性病变，常引起消瘦、皮肤干燥、营养不良等表现恶心呕吐缺乏或轻微恶心，呕吐不费力，张口即吐有明显恶心，呕吐费力，有时呈喷射状与进食关系进食后立即呕吐，吐后即食不一定呕吐量较少一般较多食欲一般无影响常常减退（1）精神因素性呕吐和器质性疾病呕吐的鉴别4、呕吐的伴随症状及其原因四、呕吐的护理—1、护理评估（2）确定器质性疾病呕吐的原因四、呕吐的护理—1、护理评估4、呕吐的伴随症状及其原因疾病类型病因常见疾病临床特点急性感染细菌感染、病毒感染、理化性刺激、过敏和应激因素作用等急性胃肠炎呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等急性病毒性肝炎突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发脏器疼痛所致恶心呕吐反射性呕吐胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、憩室炎、腹膜炎、重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)多有相应的症状、体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。四、呕吐的护理—1、护理评估疾病类型病因常见疾病临床特点机械性梗阻消化道炎症、肿瘤或外源性压迫导致管腔狭窄幽门梗阻进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐，呕吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。胃窦幽门区晚期肿瘤梗阻，表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、消瘦、乏力、上腹疼痛十二指肠压迫或狭窄餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹部症状迅速缓解肠梗阻常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕吐后腹痛常无明显减轻四、呕吐的护理—1、护理评估疾病类型病因常见疾病临床特点中枢神经系统疾病脑血管病偏头痛诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状椎基底动脉供血不足眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等颅内压增高呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显脑血管破裂或阻塞脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎)颅内感染者除头痛、呕吐外，还伴有畏寒、发热，严重者可出现休克;颅内肿瘤常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状四、呕吐的护理—1、护理评估疾病类型病因常见疾病临床特点内分泌或代谢性疾病各种代谢产物对化学感受器和（或）呕吐中枢的刺激许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，甲亢危象、甲低危象、垂体肾上肾危象、糖尿病酸中毒等根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因药物性呕吐刺激CTZ受体(如多巴胺受体)，产生冲动并传导至呕吐中枢化疗药物、麻醉药物、洋地黄类药物相应用药史刺激胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等妊娠呕吐目前尚不清楚，可能与内分泌因素和精神因素有关。妊娠期最常见，50%～90%的妊娠妇女有恶心。25%～55%的孕妇出现呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发四、呕吐的护理—1、护理评估疾病类型病因常见疾病临床特点精神性呕吐常见于年轻女性，有明显的精神心理障碍神经性呕吐、神经性厌食、神经性多食呕吐发作和精神紧张、忧虑或刺激密切相关。常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，吐毕又可进食，患者可自我控制或诱发呕吐。神经性厌食可有极度消瘦和营养不良、闭经，但许多神经性呕吐患者食欲及营养基本正常。有时甚至多食导致营养过剩。内耳前庭疾病尚不清楚，可能是某些因素刺激内耳前庭部，反射性兴奋呕吐中枢晕动症呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴上腹部不适、出冷汗、面色苍白、流涎等急慢性中耳炎常见并发症迷路炎伴有发作性眩晕、眼球震颤等梅尼埃病发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心，呕吐后眩晕无明显减轻呕吐的护理—1、护理评估5、患者的认知程度与心理、社会反应根据患者的心理特征尤其是性格特征、自我概念、压力源、压力反应及应对方式等差异，观察患者的心理活动特点情绪反应对疾病的认识呕吐的护理—1、护理评估6、诊断、治疗及护理经过患者检查结果和治疗经过有无滥用药物或自行购药情况患者是否掌握有关的治疗方法使用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反应是否掌握自我保健治疗的方法原有基础、原发疾病的治疗情况呕吐的护理—1、护理评估舒适的改变--恶心/呕吐：与胃炎有关，与急性肝炎有关，与幽门梗阻有关，与服用药物有关等营养失调--低于机体需要量/有营养失调：与频繁呕吐和食物摄入不足有关体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关呕吐的护理—2、护理诊断误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关潜在并发症：窒息活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关焦虑：与频繁呕吐不能进食有关呕吐的护理—2、护理诊断患者能寻找病因，预防产生恶心、呕吐的病因和诱因恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失生命体征恢复正常维持水、电解质和酸碱平衡，不发生并发症应用有效的应对技巧，缓解症状，减轻患者身心压力，树立治疗信心呕吐的护理—3、护理目标呕吐的护理—4、护理1、出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。2、清理呕吐物，更换清洁床单。3、必要时监测生命体征。4、测量和每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。呕吐的护理—5、护理评价患者及家属知道恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。患者恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失患者生命体征恢复正常患者水、电解质和酸碱平衡，没有发生并发症1、呕吐发生时应患者头偏向一侧或取坐位。2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。3、口服补液时，应少量多次饮用。4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。5、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。