门脉高压的病理生理及其麻醉处理

门脉高压的病理生理及麻醉处理陈燕关于门静脉门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%胃肠道脾脏胰腺肠系膜上静脉脾静脉门静脉（75%)肝窦肝动脉(25%)下腔静脉肝静脉窦前性窦性窦后性正常门静脉压为1.27-2.35kpa(13-24cmH2O)，平均压力为18cmH2O（比下腔静脉压高4~5mmHg），若超过25cmH2O，则称为门脉高压。门静脉高压概念门静脉高压症病因血流量增加（少见）血流阻力增加（常见）1.肝内本身疾病（常见）2.脾静脉或门静脉阻塞（罕见）3.肝静脉流出受阻（罕见）坏死性肝炎、肝硬变；窦性、窦后性梗阻。血吸虫肝硬变；窦前性阻塞。门脉高压肝脏病因病理脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生；脾髓细胞再生，全血减少交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：压力高，肝功能减退，白蛋白合成障碍；胶体渗透压下降；肾上腺皮质和醛固酮的作用；钠水潴留肝性脑病:常可继发肝昏迷，血氨>200ug/dl。诱发因素有—低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染、药物影响等，应予防治。脾亢时脾滤血亢进，大量血细胞（红细胞、白细胞、血小板）阻留在脾内并被破坏吞噬早期以白细胞、血小板减少为主晚期白细胞、红细胞、血小板减少（三系减少）脾亢凝血障碍原因蛋白合成不足——凝血因子合成减少维生素K吸收障碍——依赖维生素K的凝血因子前体不能活化肝素酶合成降低，肝素灭活能力下降，血中肝素浓度上升骨髓合成下降，血小板下降四个重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。手术治疗门体分流术：门-腔或脾-肾静脉分流术门奇断流术：贲门周围血管离断术最有效单纯脾切除术麻醉处理　主要取决于肝损害的程度、腹水程度、食管静脉曲张的程度、有无出血及凝血功能障碍。术前评估肝功能分级：　Ⅲ级病人死亡率极高，不宜手术；Ⅰ-Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好的准备，特别要加强护肝治疗和改善全身情况。门脉高压症肝功能分级　　分级ⅠⅡⅢ肝性脑病无无有腹水无少量，易控制大量、不易控制转氨酶金氏法赖氏法<100<40100-20040-80>200>80白蛋白（g/L）≥3526-34≤25凝血酶原时间延长（秒）1-34-6>6据报道，肝功能I、Ⅱ级术后死亡率为5％．而肝功能Ⅲ级者则术后死亡率极高。合并肺或心功能不全的肝硬化患者术后死亡率极高。在出血、腹水等情况时，肝功能往往较差，为止血而急诊手术者预后一般不良。有报道，急诊手术者死亡率达24．1％，而择期者死亡率仅2．8％术前准备术前改善患者全身情况和肝功能。即使是急诊手术，也应力争准备得完善一些。术前准备术前应给于高糖、高热量、低脂肪饮食及多种维生素，改善肝功能，有出血倾向者给维生素K1，必要时输新鲜血或新鲜冰冻血浆。腹水多者应在纠正低蛋白血症基础上，利尿、补钾、并限制入水量，纠正水电解质与酸碱失调。当腹水量多并有呼吸障碍时．可在术前12h内适量抽取腹水，但大量放腹水可发生肝肾功能不全及体克。择期手术禁忌肝病急性期：此类病人极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳。重度肝功能不全者：（晚期肝硬化、有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病）危险性极高，不宜行任何择期手术。麻醉选择硬膜外麻醉全身麻醉全身麻醉联合硬膜外麻醉麻醉选择硬膜外麻醉：凝血功能正常或已得到纠正和全身情况尚好的门脉高压症病人，可以选择硬膜外麻醉进行脾切除。麻醉选择全身麻醉联合硬膜外麻醉：采用硬膜外加气管内全麻——取其具有麻醉单一用药量小．副反应少，并可减轻气管插管及手术中刺激的应激反应，机械通气可充分供氧，因肌松剂用量小．恢复呼吸及拔管提早，苏醒快，以及有利于术后镇痛等优点。（前提是凝血功能正常）麻醉选择全身麻醉巨脾切除术、脾破裂修补术及多数分流手术采用气管内插管全身麻醉为宜。凝血功能障碍者要防止反复强行插管造成咽喉出血、血肿。术中手术对肝、肾功能的影响往往比麻醉更为显著。主要因为手术对肝血流或腹腔脏器血管阻力的影响。现知目前常用的麻醉药一般都不致引起肝脏器质性损害或长期肝功能影响。不论吸入麻醉还是局部麻醉，在无手术刺激的情况下，肝血流量减少20~30％，其原因被认为是肝灌注压降低所致。腰麻和硬膜外麻醉时，肝血流量随血压降低呈比例地减少。其次，手术操作引起内脏血管阻力增加，肝血流量减少。上腹部手术使肝血流量减少比下腹手术为甚。常用肌松药的排泄代谢经肾排泄%经肝排泄%代谢琥珀胆碱1—2%——胆碱酯酶代谢90%阿曲库铵10—40%——Hoffman和胆碱酯酶代谢60—90%顺阿曲库铵10—15%——Hoffman代谢80%罗库溴铵30%70%经肝代谢10%维库溴铵20—30%70—80%经肝代谢40%琥珀胆碱因肝硬变血浆假性胆碱酯酶活性减弱而水解延迟，作用增强。应注意在血液中胆红素浓度明显升高的情况下，可使迷走神经张力增强，易出现胆心反射，严重可导致心脏停搏。黄疸病人术后更易出现急性肾功能衰竭。重症门脉高压病人常伴发肾功能障碍，导致氮质血症或少尿。凡有肝实质病变、黄疸的患者，术中、术后都有可能发生凝血机制障碍：1）.凝血因子缺乏：首先受影响的是维生素K依赖性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，病变严重时凝血因子Ⅰ、Ⅴ也减少2）.纤溶酶原合成下降，易于发生DIC3）.抗纤溶酶和抗纤溶酶原活化素的合成减少，可引起原发性纤溶肝功能低下时，药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长。血浆白蛋白水平下降，药物游离部分增多，药效增加。应适当减少麻醉用药。肝脏对低血压和缺氧的耐受性极差，麻醉期间应充分给氧和防治低血压。常温下肝门阻断时间不超过20分钟。术中如有大量失血，最好及时补充新鲜全血，避免使用大量库存血。术中应维持畅通的上肢静脉通路。对巨脾者，合适者可回收脾血。乳酸林格液有预防急性肾小管坏死的作用，但不可过量。5％～10％葡萄糖注射液有发生水中毒的危险，不宜用。在血容量充足者但尿量少，可适当使用利尿剂（慎用）；如同时血压偏低．可选用多巴胺（多巴胺具有抗醛固酮、增加肾血流和利尿的作用）。尿量维持在50ml／h。脾亢患者长期服用糖皮质激素，术中出现不明原因低血压或休克，应怀疑急性肾上腺皮质功能不全，抗休克同时给予糖皮质激素。总结术前肝功能评估气管插管动作轻柔用药间隔延长血压不要过低，收缩压不低于10.67kpa，保证肝不丧失自动调节的能力，不加重肝损害选用对肝影响较小的药物维持循环稳定，防失血、缺氧