急性胰腺炎

急性胰腺炎内科姚文增病历摘要患者男性，32岁，主因“上腹部疼痛伴腹胀1天”就诊。1天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛伴有腹胀、恶心、呕吐、少尿，腹痛持续无缓解。既往有胆囊结石病。查体：T38℃R23次/分BP100/65mmHgP98次/分神志清，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率98次/分，律齐,未闻及明显杂音。腹软、剑突下及右上腹压痛明显，无反跳痛，莫非氏征（+）。病历分析： 根据患者症状：上腹部疼痛伴腹胀；诱因：暴饮暴食；现病史：1天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛伴有腹胀、恶心、呕吐、少尿，腹痛持续无缓解；既往史：胆囊结石病；4.查体：T38℃R23次/分BP100/65mmHgP98次/分神志清，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心率98次/分，律齐,未闻及明显杂音。腹软、剑突下及右上腹压痛明显，无反跳痛，莫非氏征（+）。辅助检查： WBC14×109/L,N88.4%,GLU10.1mmol/lALT135U/L,AST186U/L，ALB30g/L，　TBIL42Umol/L,DBIL25Umol/L,BUN17.3mmol/l，NA+135mmol/l,K+3.1mmol/l,Ca2+1.9mmol/l,血淀粉酶870U/L，尿淀粉酶1000U/L，其余化验指导正常。 超声：胰腺肿大，胰腺内及胰腺周围回声异常，胆囊轻度增大，壁厚毛糙，可见结石影。 CT：胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，周围可见少量液体渗出影。初步诊断： 急性胰腺炎（胆源性，中度，急性肾损伤）。鉴别诊断： 1.急性胆囊炎、胆石症可有右上腹胀痛，向右胸背及右肩放射，血尿淀粉酶正常或稍高，伴有寒战、发热及黄疸，超声可鉴别。 2.胆道蛔虫病多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，钻顶样疼，患者辗转不安，出冷汗，痛后如常人，一般症状较重而体征轻，便常规可查见虫卵。 3.胃肠穿孔多数有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈刀绞痛，很快扩散到全腹部，腹壁呈板状腹，肠鸣音消失，腹透下可见膈下游离气体。血淀粉酶可升高。鉴别诊断： 4.急性肾绞痛阵发性腰部肾区绞痛，向腹股沟放射，间歇期有胀痛，常伴血尿。 5.冠心病、心肌梗死常有冠心病。胸前区有压迫感，腹部体征不明显。注意EKG变化。 6.肠梗阻有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐，停止排便排气，高音调肠鸣音及气过水声，腹透可见肠腔胀气并有液气平面。血淀粉酶可轻度升高。治疗： 1.一级护理，心电监护，记录24小时出入量。2.禁食水，补液，纠正内环境紊乱。3.镇痛哌替啶50-100mg（禁用吗啡、654-2？）。4.促动力药生大黄、硫酸镁、乳果糖。5.保护肠道黏膜屏障古参肠胺2-4粒日3次。6.抑制胰腺外分泌和胰酶活性①生长抑素及类似物奥曲肽：首次推0.1mg,继以25-50ug/h维持;施他宁：首次剂量250ug,继以250ug/h维持。②H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。7.蛋白酶抑制剂乌司他丁：10万单位静点，1-2次/天。8抗生素：莫西沙星0.4G静点。急性胰腺炎： 按病理分为：水肿性（80-90%）和出血坏死性急性胰腺炎。按病情分为轻型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎病因： 1.胆道疾病胆道结石可阻塞胆道总管末端，胆汁反流入胰腺管，胆盐可导致腺泡细胞质子钙增高，引起腺泡细胞坏死。 2.过量饮酒。 3.十二指肠反流 4.代谢性疾病高血脂高血钙 5.医源性内镜造影 6.某些药物磺胺类、水杨酸、硫唑嘌呤、阿糖胞苷、呋塞米、雌激素、甲硝唑、红霉素、丙戊酸、对乙酰氨基酚。病因： 7.创伤。 8.胰腺血液循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液黏度增高。 9.其他饮食、感染、妊娠等。临床表现： 1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后发生，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性腹痛始发于右上腹，逐渐向左转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈带状向腰背部放射。 2.腹胀是腹腔神经丛受刺激产生的肠麻痹的结果。炎症越重，腹胀越明显。 3.恶心、呕吐该症状早期可出现，呕吐往往剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠物，偶有咖啡色。呕吐后腹痛不能缓解。临床表现： 4.腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎时压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音为阳性。肠鸣音减弱或消失。 5.其他如休克。检查： 胰酶测定：血尿淀粉酶 血常规、生化四项、CRP、血气分析等 超声：可发现胰腺肿大和胰腺周围液体积聚。胰腺水肿时显示均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。如发现胆道结石，胆管扩张，胆源性胰腺炎的可能性大。 CT（加强）：不仅能诊断，还能鉴别是否合并胰腺坏死。 MRI与CT相似。 并发症： 1.胰腺及胰周组织坏死 2.胰腺及胰周脓肿 3.胰腺假性囊肿 4.胃肠道瘘 5.出血腹腔或腹膜后出血。治疗 1.非手术治疗 ①禁食胃肠减压 ②补液、防休克 ③镇痛解痉 ④抑制胰腺分泌 ⑤营养支持 ⑥抗生素常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌。治疗 ⑦中药治疗：复方清胰汤：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄（后下）。 2.手术谢谢各位观看！*谢谢各位观看！*