11例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会
· 1018· 塞旦医撞 盎2009 12月箍16卷第,l2期 J0umal 0f Practical MedicaJ Techniques,December 2009,Vo1.t6.No.12
1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会
山西博爱医院(030001) 范志强
嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大
量儿茶酚胺的肿瘤,约有 90%位于肾上腺髓质 ,其余发生于
交感神经节或副交感神经节等部位。内源性儿茶酚胺分泌过
多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化,由此町产生一系列与
此相关的临床症状 ,...
· 1018· 塞旦医撞 盎2009 12月箍16卷第,l2期 J0umal 0f Practical MedicaJ Techniques,December 2009,Vo1.t6.No.12
1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉和管理体会
山西博爱医院(030001) 范志强
嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大
量儿茶酚胺的肿瘤,约有 90%位于肾上腺髓质 ,其余发生于
交感神经节或副交感神经节等部位。内源性儿茶酚胺分泌过
多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化,由此町产生一系列与
此相关的临床症状 ,主要表现为循环系统的急剧不稳定,手术
和麻醉处理较为特殊。我院自2007年 3月至 2008年 3月以
来共行嗜铬细胞瘤切除手术 1 1例,全部患者均安全度过围手
术期,现将手术麻醉处理
如下。
1 资料与
1.1 一般资料 :患者 11例,男性 6例 ,女性 5例,年龄 16 72
岁,ASAⅡ级 9例,Ⅲ级 2例。个别患者收缩压波动高限达
220 mm Hg,全组病例均经病理确诊。
1.2 术前准备:全部患者入院后应用短效 0【受体阻滞剂哌唑
嗪 1~3 mg,每 日3-4次口服,连续服用 14-30 d,直至血压控
制满意。其中有 2例在术前准备期间心率超过 140次/min而
加用普萘洛尔 5 20 mg,每日3次口服,术前应用 3~7 d。术前
1周内适当输入血浆、血浆代用品或全血,间断扩容。同时对
有心、脑、肾等重要脏器损害的病例进行对症治疗,提高其代
偿功能。麻醉医师与手术医师共同确定术前准备及手术
并访视患者,缓解患者的紧张感。
1.3 麻醉方法:全部病例中,4例采用气管内插管全身麻醉复
合连续硬膜外麻醉,7例采用单纯气管内全身麻醉。对于精神
紧张、应激反应强的患者在进人手术室后,开放外周静脉,给
予咪唑安定 2-3 mg,然后在局部麻醉下行桡动脉穿刺进行有
创血压监测 ,对于血压明显升高的患者静脉推注或静脉滴注
酚妥拉明控制血压在术前准备数值水平。于 。。或成 T 。间
隙行硬膜外腔穿刺置管,局麻药采用 2%利多卡因和 l%罗派
卡因混合液,出现硬膜外麻醉平面后开始全麻诱导,用异丙酚
2-3 mg/kg,芬太尼 2-4~g/kg,维库溴铵 0.08~0.1 mg/kg或阿
曲库铵 0.15~0.2 mg/kg,气管插管后接呼吸机,麻醉维持用异
氟醚 0.8~1.5 MAC吸入,异丙酚 4~10 mg·kg一·h~,瑞芬太尼
4~10 g·kg--·h一微量泵持续泵注,间断静脉推注维库溴铵或
阿曲库铵。诱导后行颈内静脉穿刺。将酚妥拉明、硝普钠 、艾司
洛尔、西地兰、多巴胺、去甲肾上腺素等稀释贴上标签备用。术
中监测项目包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心电
监护,带除颤设备(ECG)、动脉氧饱和度(SO:)、吸人麻醉药浓
度及尿量。麻醉医师和手术医师在围麻醉期间、手术期间十分
注意相互通报情况,密切配合,及时合理应用药物以排除险
情,维持血流动力学的稳定。
2 结 果
人室后收缩压>150 mm Hg 3例,麻醉后即出现血压剧烈
波动 3例,收缩压 120~200 mm Hg,舒张压 110~140 mm Hg。
心率>200~/min 2例。在处理肿瘤时血压骤升至 220 mm Hg
以上 4例 ,肿瘤切除后血压骤降至 100 mm Hg以下、中心静
脉压降至3 cm H20以下3例。11例患者皆安全度过手术期,
其中血压波动者经及时处理均未出现危险。病理切片均证实
为肾上腺嗜铬细胞瘤,术后随访无麻醉并发症,无围术期死亡
记录。
3 讨 论
嗜铬细胞瘤大多位于肾上腺髓质,由于肿瘤细胞大量分
泌肾上腺素和去甲肾上腺素,引起高血压、心律失常及代谢异
常等一系列症状,嗜铬细胞瘤患者血压可高达 30&1 50 mm Hg,
在结扎肿瘤血管或者切除肿瘤后 内源性儿茶酚胺大幅度下
降,周围血管压力减低,再加上血容量不足,麻醉药或者硬膜
外阻滞的影响,心脏代偿功能不全,肾上腺素能阻滞药的作用
等因素的影响,可发生低血压,所以麻醉处理也必须围绕着这
一 系列症状进行。本组 1 1例嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理较成
功,我们体会关键在于采取了以下措施:①完善的术前准备:
患者长期受高浓度儿茶酚胺的影响,血管末梢收缩,呈低血容
量状态 ,易发生心律失常、心力衰竭及肺水肿。本组术前应口
服哌唑嗪,必要时加用心得安 10 20 m ,在使用 肾上腺
素能受体阻断药条件下补充血容量,患者术中血流动力学基
本保持平稳。②麻醉选择:全身麻醉更适合于此类手术,可避
免患者术中因情绪变化以及探查时不适所引起的血压波动。
全麻醉药应对交感神经无刺激作用,不增加心肌对儿茶酚胺
的敏感性。异氟醚能抑制激惹性血压升高,使患者术中血液动
力学稳定,有利于术中调控血压。③麻醉期间严密的监测和积
极的处理:心电图、脉搏血氧饱和度,有创监测动脉压、中心静
脉压。肿瘤切除前,手术操作对肿瘤的刺激可诱发严重高血
压,选用硝普钠控制高血压;应用艾司洛尔使心率保持在70~
1 10次,m 心动过速用 B受体阻滞剂时应注意并用 受体
阻滞剂,否则单独应用 B受体阻滞剂可能引起 受体兴奋。
当手术结扎肿瘤血管或切除肿瘤后,体内儿茶酚胺的浓度骤
降,外周血管张力迅速减低 ,易出现心衰和低血压 ,应快速补
充血容量,适当输血;补充有效血容量的同时,血压仍不能维
持者,将 1 mg去甲肾上腺素溶于生理盐水溶液 250 mL中,
间断推注或持续静脉滴注,根据血压水平进行调节,如患者心
动过速或存在明显的心功能衰竭症状,则 1次静脉注射西地
兰 0.4 mg。麻醉医师必须参与嗜铬细胞瘤手术患者的术前准
备工作,这样才能做到心中有数,术中处理才不会慌张。麻醉
后血流动力学的改变常持续到术后 1周,所以仍要继续观察
血压等变化 ,直到循环功能稳定。
(收稿 日期 :2009—10—16)
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