癌胚抗原的临床解读

·428· 癌胚抗原的临床解读 孙雪莲杨立沛 癌胚抗原(CEA)是在1965年由Gold和Freedman0— 300。有6种不同的抗原决定簇。CEA是一种胎儿首先从胎 儿及结肠癌组织中发现的。其结构为一种复杂的可溶性糖 蛋白，分子量为15抗原，产生于胚胎及胎儿期，妊娠2个月 后的胎儿由消化道产生并分泌，出生后逐渐降低。血清中的 CEA主要通过枯否细胞和肝细胞清除，其半衰期为1～7d。 但依赖肝脏的功能。在胆汁淤积及肝细胞疾病时，CEA半衰 期延长。在健康成人，正常细胞CEA分泌后进人胃肠道，血 清与体液中含有极微量CEA(电化学法测定正常人血清浓 度为2．5—5．0彬L)。但在许多恶性肿瘤患者，失去极性 的癌细胞分泌CEA则进入血液和淋巴液，故血清中的CEA 水平可有明显升高。因此，它是临床上极有价值的肿瘤标志 物之一。分泌CEA的正常组织包括支气管、唾液腺、小肠、 胆管、胰管、尿道、前列腺，因为一些非肿瘤性疾病和一些良 性肿瘤患者血清中也可出现CEA异常升高，所以CEA不可 称为肿瘤特异性标志物，但可作为监测肿瘤的发生、复发、转 移及预后的指标。 CEA是人体多脏器癌症的广谱肿瘤标记物，临床上常 作为肿瘤患者的筛查、良性与恶性肿瘤鉴别、肿瘤术后疗效 观察的指标之一。CEA的测定包括放射免疫分析法 (alA)、ELISA、荧光偏振免疫法(FPIA)、化学发光免疫分析 法(CLIA)、化学发光酶联免疫分析法(CLEIA)、电化学发光 免疫分析法(ECLIA)等，目前常采用CLIA、CLEIA、ECLIA 法。其测定参考范围为<5．0∥L(FPIA)，健康吸烟者参 考值上限为7—10斗g／L。 由于CEA的测定结果受许多因素的影响，因此在分析 CEA测定结果时首先应该排除检测法相关的影响因素，包 括：①采用何种检测方法：因为在不同的分析方法中，血清与 血浆的CEA浓度是不同的，应根据试剂要求选择的种 类，并适当处理。而且不同的方法其稳定性、灵敏度、精密度 及检测速度不同，有研究表明电化学发光免疫法优于放射免 疫分析法。②患者的年龄：血清或血浆浓度的中位数与年龄 有关。一项关于1481例男性CEA变化规律的研究发现，随 年龄增高CEA有上升趋势，2l一95岁CEA逐渐上升，在7l 岁以上有明显的增高(P<0．01)。③待测标本的存放是否 符合要求：血液标本采集后应保存于4。C冰箱中，并在24h内 测定。不能在24h内测定的血清，应贮在一30℃冰箱内，需 要长期贮存的标本应置一70℃保存，且需避免反复冻融。 ④标本的污染：呼吸道分泌物、唾液、汗液等的污染可使CEA 作者单位：100050首都医科大学附属北京友谊医院急诊科 ．继续教育． 测定结果增高。⑤药物的影响：一些细胞毒药物，如 5-氟尿嘧啶治疗肿瘤时，可使CEA暂时性升高。⑥患者的 肝肾功能：肝肾功能异常、胆汁淤滞的患者均可出现CEA浓 度的升高。 当血清CEA浓度升高时，首先应该复查，且排除上述影 响因素，如果复查结果仍为阳性，要通过详细的问诊，排除吸 烟史和饮酒史。有研究表明，吸烟影响CEA水平，吸烟者中 约有39％的人CEA>5．0斗g／L，吸烟10一20年者，有1．6％ 的人CEA>10∥L，吸烟>20年者，5．1％可出现CEA>10 彬L。吸烟时间越长，血清CEA含量增高可能性越大。乙 醇亦影响CEA浓度。另外，由于不同测定方法的稳定性、灵 敏度及标本要求不同，因此对于ELISA法测定得出的结果， 在复查留取血样标本时应该特别注意，不能有溶血和混入红 细胞的现象。因为有研究表明，溶血或者带红细胞的标本均 影响CEA结果的判断。其原因为红细胞中的亚铁血红素具 有类似过氧化物酶的活性，其作用效应与辣根过氧化物酶类 似。如果反应孔因非特异性吸附红细胞残留，加入的四甲基 联苯胺(TMB)底物液产生显色反应，造成假阳性结果。随着 溶血程度的加重和红细胞浓度的升高，CEA的假阳性率也 呈上升趋势。当溶血达到20g／L和红细胞在0．25×10”／L 时有93％的结果呈假阳性。另外，对于复查阳性者，应进行 肝功能的检查和腹部B超检查，除外因为肝功能异常和胆汁 淤积引起的假阳性结果。 对于排除了CEA测定的影响因素后出现的血清CEA 升高，不能武断地诊断为恶性肿瘤，因为血清CEA检测对恶 性肿瘤的诊断虽然具有一定的意义，但其特异性稍差，应考 虑到引起CEA升高的非肿瘤性疾病和良性肿瘤疾病。有研 究表明20％～50％的良性疾病患者中，CEA水平可有轻度 增高，尤其是肠道、胰腺、肝脏及肺部疾病。但是在这些疾病 中，CEA几乎趋于保持在病理值低限(轻度升高)，很少超过 10峙／L。引起CEA升高的常见非恶性肿瘤性疾病包括：① 消化系统疾病，如肠炎、消化性溃疡、克罗恩病、胃肠道息肉、 胃炎、胰腺炎、胰腺纤维性囊肿、慢性肝炎、肝硬化、阻塞性黄 疸、胆石症等。②呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、肺气肿、慢 性支气管炎等。③泌尿生殖系统疾病，如肾功能不全、肾脏 疾病。④其他，如乳腺病、糖尿病、自身免疫性疾病等。 当患者血清中的CEA水平明显升高，达参考值的十几 倍或几十倍时，除外上述情况之后，应高度怀疑恶性肿瘤的 存在。这些常见的恶性肿瘤性疾病见表1。 上述疾病中，患结肠癌、肺癌时CEA浓度会很高，直肠 癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等恶性肿瘤也会有不同程度 的阳性率。CEA升高的水平与肿瘤的病理分型和分期有关。 另外CEA的测定主要用于结肠癌的生长及治疗效果的监 测，病情好转时血清CEA浓度下降，病情恶化时升高。 当患者血清中的CEA水平明显升高，高度怀疑恶性肿 瘤的存在时，应该先从详细的病史和仔细的体检人手，结合 临床症状和体征，有可能藉以发现恶性肿瘤的“蛛丝马迹”， 找出病变器官的线索，并借助影像学、病理学的方法最后确 定诊断(表2)。 表l癌胚抗原明显升高时提示的恶性肿瘤类型 组织系统 疾 病 消化系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 血液系统 其他 大肠癌、胃癌、食管癌、胆管癌、胰腺癌、肝癌 肺癌等 尿道癌、前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌 恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等 甲状腺髓样癌、脑肿瘤、喉癌等 表2癌胚抗原升高时考虑各种疾病需要进一步做的检查 疾病 大肠癌 胃癌 胆管癌 肺癌 卵巢癌 乳腺癌 检查 脱落细胞检查；x线钡剂灌肠；结肠镜检查；CT检查 x线钡管；内镜检查；活组织检查 超声检查；内镜超声检查；胆管内超声检查；ERCP检查； PTC检查；MRCP检查；PTCS检查 痰细胞检查；x线检查；CT、MRI；纤维支气管镜；纵隔镜； 病理学检查 细胞学检查；B超检查；CT、MRI；腹腔镜；剖腹检查；病理 学诊断 乳腺x线摄影；乳腺近红外线扫描；CT、MRI检查；B超 检查；乳腺活组织检查；病理组织诊断 注：ERCP逆行胰胆管造影，PTC经皮肝穿胆道造影，MRCP核磁 共振胰胆管造影，PIES经皮经肝胆道造影 虽然CEA是目前公认的最可信的与结直肠癌相关的肿 瘤标志物，但是CEA不具特异诊断价值，既有假阴性又有假 阳性。血清CEA的检测对结肠癌、直肠癌的早期诊断意义 不大，不适于用作结肠癌、直肠癌的筛查指标。早期大肠癌 多无症状，随着癌肿的增大和继发病的发生才出现症状。若 患者既往有大肠息肉、溃疡性结肠炎和胆囊切除的病史，近 期出现排便习惯与粪便性状的改变、腹痛和腹部肿块，且测 定血清CEA升高，应高度怀疑结肠癌的可能。应作进一步 检查，包括粪便隐血检查、直肠指诊、消化道细胞学检查、纤 维结肠镜检查、x线钡剂灌肠、cT以及其他肿瘤标志物(如 CA50、CAl9-9)，尽早明确诊断。 对于45岁以上，尤其是男性，有长期大量吸烟史，肿瘤 家族史者，出现咳嗽痰中带血、气促、胸痛、哮鸣、发热等症状 者，出现血清CEA水平升高，应高度警惕是否有肺癌发生。 进一步的检查包括痰液细胞学检查、x线检查、CT、MRI、纤 ·429· 维支气管镜检查、纵隔镜检查、其他肿瘤标志物如CAl53、鳞 状细胞癌相关抗原(SCC)、细胞角蛋白19段(CYERA21—1)、 神经特异烯醇化酶(NSE)、铁蛋白及组织多肽抗原(TPA)等 的检测以及病理组织学检查等，应根据患者病情的需要，有 目的地选择。对于出现胸腔积液的患者，有研究表明CEA在 恶性胸水中明显高于良性胸水。对胸水细胞学诊断阴性的病 例，如果胸腔积液CEA>20峙／L，则癌性胸腔积液的可能性 很高，故有必要进行胸水细胞学的复检和胸膜活组织检查。 对于中老年妇女出现下腹部不适，或盆腔下坠感、胃纳 差、恶心、胃部不适等症状，查体有腹部膨胀感、腹水及腹部 肿块等，若出现血清CEA水平升高，应考虑是否有卵巢癌发 生。应根据患者的病情和诊断的需要选择必要的检查以明 确诊断，如细胞学检查、影像学检查、其他肿瘤标志物测定、 腹腔镜检查以及剖腹探查。 若血清CEA水平明显升高，同时伴有中上腹胀、隐痛、 不适、乏力、纳差、消瘦、尿色加深、巩膜与皮肤黄染时，要考 虑有胆管癌的可能。进一步可行腹部B超、逆行胰胆管造影 (ERCP)、经皮肝穿胆道造影(PTC)、螺旋CT、核磁共振胰胆 管造影(MRCP)、经皮经肝胆道造影(PTCS)等检查，应依需 要择优选用，便可取得胆管疾病的定位、定性，乃至进展度的 诊断。同时还可以联合测定其他肿瘤标记物，如CAl9-9、 CA242、CA50，胆管癌相关抗原(CCRA)等。 如果患者血清CEA水平明显升高且伴乳腺腺体增厚、 乳头溢液、乳头糜烂、皮肤轻度内陷以及乳房肿块等，就应高 度怀疑乳腺癌。进一步行乳腺X线摄影检查、乳腺近红外 线扫描检查、CT、MRI、超声检查、乳腺活组织检查以及病理 学检查，结合其他肿瘤标记物测定[如CAl53、组织多肽特异 抗原(TPS)、Her-2／neu]以明确诊断。 血清CEA浓度升高，并且有胃癌家庭史、既往患有慢性 萎缩性胃、胃息肉、胃溃疡和残胃炎的癌前疾病，有肠上皮化 生、异形增生的癌前病变，若出现上腹饱胀或隐痛、泛酸、嗳 气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、呕血或黑粪等，要想到胃癌的 可能，结合其他肿瘤标记物测定(CAl9-9、CA724、CA242及 TPS等)结果，进一步应行内镜检查以及x线钡餐明确诊断。 总之，对于血清CEA水平升高的患者，要综合考虑，除 外影响其测定的因素(尤其是吸烟和饮酒史)，除外假阳性 的可能，考虑到一些良性肿瘤及非肿瘤疾病的可能，结合患 者的临床症状和体征，有针对性地采用多种肿瘤标志物的联 合检测，再加上其他的辅助诊断手段，以提高恶性肿瘤早期 诊断的阳性率，减少误诊率。 志谢北京协和医院张时民教授对本文提出修改意见 (本期测见第365页。上期测试题见第390页) (收稿日期：2008．03-27) (本文编辑：朱丽琳) 生堡全赴医理盘盍!Q竖生垒月笠!鲞箜垒翅鱼b垫』鱼!旦型。』!堡2鲤!：!些!：№：鱼 纯瓣膜功能不全；④近端阻塞，远侧瓣膜功能不全。 无创检查证实，第一种类型占20％，事实上可能存 在无创检查不能检出的短段静脉阻塞和瓣膜功能损 害；明显的静脉阻塞约为10％；深静脉完全再通且 有瓣膜功能不全的仅占少数；阻塞与逆流同时存在 的最为常见。后者，涉及的静脉节段大多为原先静 脉血栓形成的发病部位或血栓蔓延涉及的静脉节 段，可以是单一的或多节段静脉病变。 髂一股静脉阻塞且无良好的侧支开放，远端深静 脉瓣膜损毁或继发于近端静脉阻塞后下肢静脉高压 引起的瓣膜关闭不全，是造成PTS的病理生理机 制。因此，通过取栓术或有效的溶栓治疗，使近端静 脉开放或建立足够的侧支回流，保护远侧静脉及其 瓣膜的功能，是降低PTS发生率的主要。 六、DVT治疗方案选择 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗。诊断 确立后，对于存在手术高危因素的急性DVT患者， 如无溶栓治疗禁忌证，可选用溶栓治疗；如果病情向 股青肿、静脉性坏疽发展，则应选择取栓术，以免溶 栓治疗需要较长时间而失去治疗时机。早期股白肿 的年轻健康患者，可选择取栓术；如果血栓范围局限 则可选择导管直接溶栓，或病程已相对较长，导管直 接溶栓可能比取栓术的效果更好(病程分别为10d 与5d)。高龄、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢 体静脉性坏疽危险的患者，则仅用抗凝治疗。在取 栓术或溶栓治疗后，均应行正规抗凝治疗，持续至少 6个月，并辅以穿着弹性长袜。对于有明确的易栓 症患者，可能需要长期服用抗凝剂。 下肢DVT的急性期，卧床和抬高患肢、适当口 服利尿剂有助于减轻患肢水肿和疼痛。起床活动 时，穿着弹性长袜，有利于减轻肿胀、胀痛、浅静脉扩 张等症状。 DVT治疗策略见图1。 继续抗凝治疗， 抬高患肢、 加压治疗 患者情况： 活动能力、危险因素、寿命 世 里 取栓术 一焦J —————]一髂一腔静脉造影 ≥寺 ————]涪栓治疗禁忌证 剐医骊赢 注I IVC下腔静脉 圈l 急性髂一股静脉血栓形成的治疗策略 参考文献 [1]中华医学会外科学分会血管外科学组．深静脉血栓形成的诊 断和治疗．中华普通外科杂志．2008．23：235-238． [2]ComerotaAJ．Venousthromboebolista／／RutherfordRB．Vascular surgery．4thed．Philadelphi：WBSaunders，1995：1785． 3]HailerJAJr，AbramsRLUseofthrombeetomyin山etreatment ofacuteiliofemoralvenousthrombosisinforty．fivepatient县-Ann Surg．1963，158：56l-569． [4]LansingAM，DavisWI-LFive．yearfollowupstudyofiliofemoral venousthrombectomy．AnnSurg。1968。168：620-628． 【5]EIdofB．RutherfordRB．Surgicalthrombectomyforacutedeep venousthrombosis／／Rutherlfordlib．Rutherlford：va目3ularsngiry． fDB／OL1．6tII砒Elservier．2005：2196-2197． (收稿Et期：2008-04-07) (本文编辑：姜民慧) “继续教育”测试题(正文见第428页，已注册参加本栏目 学习者请选择正确答案后寄回编辑部，复印有效) 1．下列关于癌胚抗原(CEA)的说法哪些不正确? A．CEA是广谱肿瘤标记物； B．血清CEA水平升高，说明患者一定患有恶性 肿瘤： C．吸烟患者的血清CEA水平可能会高于正 常值； D．饮酒会影响血清CEA水平； E．血清CEA的检测方法不同，其正常值有所 不同。 2．下列哪种疾病时血清CEA水平可能会升高? A．肺结核； B．肺癌、结肠癌； c．自身免疫性疾病； D．慢性支气管炎； E．以上疾病均可以。 3．影响血清CEA检测结果的因素包括： A．标本的存放温度和时间； B．患者的肝肾功能； C．胆汁淤积； D．以上均包括。 一 翌 堇黼丁 黑石L管一一一导一一