痛风+（Gout）西医西药

null痛风的诊断与治疗 （Gout）痛风的诊断与治疗 （Gout）痛风痛风血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作 检查：血尿酸 治疗：消炎 止痛 别嘌呤醇痛风的认识历史痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病 1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶 1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸” 1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 1876年 Afred B. Garrod证实尿酸与痛风有密切关系 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体 晶体性关节炎晶体性关节炎痛风：尿酸盐晶体（MSU） 假痛风：焦磷酸钙（CPPD） 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) 类固醇 胆固醇 夏科－莱登（Charcot-Leyden）晶体 其它痛风痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病流行病学流行病学在我国，痛风患病率70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升血清尿酸平均水平的变化趋势血清尿酸平均水平的变化趋势方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（均数(mg/dl)）高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势＊方圻等：中华内科杂志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）（患病率%）血尿酸水平血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150～380（2.4～6.4） >420（7.0） 女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率 >9.0 7.0~8.9% 7.0~8.9 0.5~0.37% <7.0 0.1% 发病发病机制尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80％ 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20％ 嘌呤代谢和尿酸合成途径图嘌呤代谢和尿酸合成途径图尿酸的排泄尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄分 类分 类 痛风及高尿酸血症的高危因素 痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风的发病机制痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl) （PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态 在尿中的沉积:与PH值有关 PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态痛风关节炎的发病机制痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然↓：痛风石面溶解，释放出不溶性针状结晶临床表现临床表现无症状的高尿酸血症期 急性痛风性关节炎 痛风石及慢性关节炎 痛风性肾病变痛风患病年龄与性别痛风患病年龄与性别男性 中年以上占患病率的95％ 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5％左右 多发生在绝经期后 急性痛风性关节炎的临床特点急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤 发展快，24~48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈 70%首发于足第一跖趾关节 单关节受累 缓解期不遗留任何不适痛风性关节炎发作间隔时间痛风性关节炎发作间隔时间痛风性肾病痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡 尿酸性肾结石：20％～25％痛风的实验室检查痛风的实验室检查血尿酸增高>420umol/L 24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg 常规饮食<1000mg 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的X线检查痛风的X线检查软组织肿胀 软组织内不规则团块状致密影 关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损诊断（1977年美国ACR)诊断标准（1977年美国ACR)符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者： 12条:12条:1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性 痛风性关节炎的临床诊断 痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 持续的高尿酸血症 用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解鉴别诊断鉴别诊断 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎 治 疗 治 疗总体目标 急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 急性发作期过后－－纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）一般治疗一般治疗低嘌呤饮食 戒酒 减肥－－控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物食物嘌呤含量分类食物嘌呤含量分类 分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 Ⅰ类 高（150~1000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 Ⅱ类 较高（75~150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 Ⅲ类 较少（<75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 Ⅳ类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料饮食选择饮食选择 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择一般治疗一般治疗低嘌呤饮食 戒酒 减肥－－控制总热量，多运动 碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物急性关节炎期的治疗急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢 尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 不要改变降尿酸药物治疗 “不加不停”秋水仙碱秋水仙碱药典 首次1mg，以后每2～3小时0.5mg 直至①疼痛缓解 ②出现恶心、呕吐或腹泻 ③24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持 目前观点： 0.5mg Bid 非甾体抗炎药(NSAID)非甾体抗炎药(NSAID)口服：传统NSAID：萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 罗丁 双氯酚酸 乐松 尼美舒利 优妥 COX-2抑制剂：西乐葆 肌肉注射：可塞风传统NSAID胃肠损害的预防传统NSAID胃肠损害的预防传统NSAID有胃肠损害 无症状≠无溃疡 识别高危人群，并采取预防措施 尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆皮质激素皮质激素口服： Prednisone 10mg qd~tid 肌注： 得宝松 关节腔内注射 降尿酸治疗降尿酸治疗促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇降尿酸药物的使用原则降尿酸药物的使用原则小剂量开始，逐渐加大剂量 根据血尿酸水平调整剂量 血尿酸水平控制目标值<5mg/dl（<300mmol/l） 开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择促尿酸排泄药： 年龄<60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄<700mg 无肾结石null苯溴马隆 作用部位苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙）苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收 毒性作用轻微 对肝肾功能无影响 开始剂量 50mg qd 逐渐加量至 100mg qd null抑制尿酸合成药——别嘌呤醇别嘌呤醇的用法别嘌呤醇的用法50～300mg/天，每天一次晨服 肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 ≥90ml/min 300mg/d ≥60ml/min 200mg/d ≥30ml/min 100mg/d ＜30ml/min 50～100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用轻度过敏反应： 2％，皮疹及瘙痒 别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20％ 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎 呈明显的剂量依赖性 多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200～400mg/天的患者难治性痛风难治性痛风诊断是否正确 患者的依从性如何 有无使用抑制尿酸排泄的药物 患者生活方式的调整－－戒酒、低嘌呤饮食 减肥 有无基础病，如慢性肾功能不全总结确诊的重要性 治疗的两个方面 预防性秋水仙碱或NSAID的使用 别嘌呤醇的副作用 生活方式的调整null