脑卒中患者深静脉血栓的预防和护理进展

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慢；在此基础上，脑血管患者急性期往往存在肢体活动障碍， 肌张力低下，肌肉松弛，静脉血回流不畅，易发生DVT。卧 床2周的发病率明显高于卧床3d者一]。此外，还多发生于 肥胖患者，其腹部膨隆、腹压增高压迫腹腔静脉回流，左侧髂 静脉受腹主动脉分叉和左侧髂动脉及腹股沟韧带的压迫，引 起左下肢静脉血栓形成[1⋯。 2．2．3血液的高凝状态卒中患者治疗时脱水剂和止血药 的使用，可以导致血液浓缩、黏滞度增高；手术、创伤等各种 应激状态下，机体释放大量的凝血酶原，使血液的凝固性增 高；卒中、心血管疾病、有血栓史等患者的血小板聚集功能增 强，纤维蛋白溶解活性降低，血黏度增高，易形成DVT。此 外，患者进食受限致使血容量不足也是引起血液高凝状态的 另一原因。 2．2．4深静脉损伤完整的血管内膜是血小板聚集的生理 屏障。深静脉置管术、介入性操作和静脉内注入高渗液，易造 收穑日期：2008一03—05；修回日期：2008一06—25 作者简介：江薇(1982一)，女，安徽桐城人，护师，本科，主要从事神 经内科护理工作 *通讯作者：蔡建英，E—mail：cany79@sohu．com ·46· 解放军护理杂志 2008年8月。25(8A) 成血管内膜的损伤，一旦内膜损伤，血管内膜下的基底膜和 结缔组织中的胶原纤维裸露，促使血小板黏附和聚集，同时 释放促凝物质，加强血小板聚集；而且，内膜损伤可以释放组 织凝血活酶和其他的组织因子，启动外源性凝血系统，易导 致血栓形成。 3预防 3．1预防静脉血液的淤滞脑血管患者多高龄，急性期肢 体瘫痪，肌张力低下，常合并高血压、冠心病、糖尿病等疾 病‘1“，静脉注射刺激性药物造成血管内膜损伤[”]，易发生 DVT。预防DVT最简单有效的手段为活动。对长期卧床、 姿势固定的患者可采取以下措施：(1)卧床患者至少每2h 翻身1次，主动或被动锻炼1次／6h。(2)加强足踝的被动 运动口“，左手固定踝部，右手握住前足做踝部关节屈伸运 动、足内外翻、外伸运动和内屈、内翻、外翻、外伸组合而成的 环转运动，屈伸运动、足内外翻运动30～35次／min，环转运 动10～15次／min，1次／6h。若患者意识清醒，应指导患者 行足踝关节主动运动，其中以主动环转运动对股静脉血流的 促进作用最强，预防作用最为理想[1“。(3)腓肠肌按摩，护士 或家属一手将患者下肢抬高，另一手在腓肠肌做有节律的挤 压，挤压1s与放开1s交替进行，持续3～5min，1次／6h。 (4)股四头肌的收缩练习，发挥小腿肌肉泵的作用，促进血液 回流，减轻静脉淤滞。 3．2 改善血液循环 尤其应对卒中患者及早做好预防宣 教：(1)每日开窗通风换气，保持病室安静、整洁；(2)进食低 脂富含纤维素易消化的食物，避免食用富含维生素K的食 物及高胆固醇饮食，保证营养的充足摄入，多食新鲜蔬菜水 果、黑木耳，忌食油腻、辛辣等食物；(3)嘱患者生活有规律， 禁止吸烟或远离吸烟环境，防止烟草中的尼古丁刺激血管， 引起痉挛[153；(4)指导患者每日做腹部环形按摩，养成定时 排便的习惯，保持大便通畅；(5)嘱患者每日多饮水，饮水量 保持在1500～2ooOml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。 3．3避免血管内膜的损伤 深静脉置管术、介人性操作和 静脉内注入高渗液可造成血管内膜的损伤，易继发形成 DVT。因此可采取以下措施：(1)提高静脉穿刺技能，不在 同一条静脉上进行重复穿刺，穿刺时尽量缩短扎止血带的时 间，减轻对局部或远端组织及血管的损害；(2)注射各种强刺 激性药物及高渗溶液时，应充分稀释，确定针头在静脉内方 可输人，同时避免在下肢进行静脉输液，注意保护血管；(3) 输液过程中加强巡视，观察输液情况，防止药液外渗，对躁动 者必要时可使用约束带；(4)若局部组织肿胀、疼痛、发红、灼 热，应及时更换输液部位，局部用50％的硫酸镁湿热敷10～ 20min或用金黄散外敷[16]；(5)静脉穿刺后局部加压5min， 动脉穿刺后加压lo～15min，以防止出血；(6)避免下肢深静 脉置管术。 3．4 及早发现DVT高危患者主诉站立后有下肢沉重、 肿痛感。即警惕有DVT发生的可能。触摸足背动脉和皮 肤温度。观察皮肤颜色及有无肿胀等异常情况，被动牵拉足 趾是否疼痛；每天测量并双下肢周经，测定部位为胫骨 结节上15cm和胫骨结节下15cmu7。。若两侧周径差大于 O．5cm。1“，应及时医生，严格执行床头交接班。 3．5 合理药物预防 主要应用抗血栓聚集药物和抗凝 药物。降低血液的黏滞度。口服药主要有拜阿斯匹林、华 法林、双嘧达莫等；但妊娠3个月以内禁用口服抗凝药 物，妊娠6～9个月使用可导致胎儿和母体致命性出 血_l⋯。注射抗凝药中目前研究最多的是低分子肝素(10w molecularweightheparin，LMWH)和右旋糖酐等。文献[”] 报道，缺血性卒中患者预防性应用LMwH后，使DVT发病 率下降接近80％。I．MwH一般用法为4oooIU腹壁皮下 注射，1次／d。连续应用7～10d。LMWH的作用与肝素相 当，但出血的不良反应小，故无需常规做凝血机制的检 测[2“。右旋糖酐对防治DVT的作用较小，但对PE有较好 的预防作用¨“。 3．6 物理预防 3．6．1 弹力袜(graduatedelasticcompression，GEC)或弹 力绷带 当患者可以下床活动时，每天早晨先抬高患肢 10min，使静脉血排空，然后包扎使用弹力袜或弹力绷带。 弹力袜大小必须适合患者腿部周径，包扎弹力绷带应从肢体 远端开始，逐渐向上缠绕，松紧适度，平卧休息时解除，注意 肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况，晚上睡觉时脱下，连续3周。 3．6．2 周围性充气加压(imenIlittentpneumaticcompression， IPc)IPC装置包括6个腔室，4个在小腿上，2个在大腿上，膝 关节处为不可充气部位。充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿 加压，使下肢的压力成阶梯状(踝部压力最高，大腿压力最低)， 有效地促进肢端静脉回流。迅速加压11s能使下肢深静脉排 空，减压60s使静脉完全重新充盈。入院第l天起每隔6h使 用IPC1次，每次2h，整个疗程至少14～21d。 3．6．3肌肉电刺激对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电 刺激可以加速股静脉和胭静脉的血流速度，减少制动、长期 卧床患者发生DVT的危险性[2”。电刺激装置可放在鞋袜 内．用电池充电，使用方便，在休息、行走、运动时均可使用。 3．6．4足底泵足底泵是利用腿套中的4个腔，定向顺序 充气加压．促进血液回流，尤其是深静脉血流至心脏。 3．6．5综合预防措施多种预防措施的组合应用，效果优 于单项应用[2⋯。如LMwH+GEC，右旋糖酐+肝素+IPC， GEC+IPC等。 4护理 4．1 健康教育 向患者和家属讲解出现DVT的原因及发 病机制，提高患者对DVT的认识，告知患者早期活动对预 防DVT的重要性，同时给予患者饮食和生活上的指导。劝 导患者戒烟，避免高胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保证 营养的充足，同时应多喝水，增加血流速度，降低血液黏滞 度，预防DVT的发生。 4．2 DVT形成后的护理 4．2．1心理护理认真做好心理护理，加强评估。讲解成功 恢复的病例，消除患者焦虑、恐惧的心理，增强治疗的信心。 进行各项护理操作前。向患者解释其必要性，建立和谐的护 患关系，创造良好的治疗环境．争取患者的主动配合。 4．2．2抬高患肢 对已出现DVT症状的患者，血栓形 成后10～14 d应绝对卧床休息。抬高患肢并高于肺平面 20～30cm[7，以促进静脉回流。 譬放手竺，篓毒衄埘2008'25(8A) Nursj Chi竹PLA 。 ·47· 4．2．3病情观察 皮温可反映血液循环情况。发生DVT 后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，颜色苍 白，尤以肢端为主，皮肤出现青紫花斑。此时应采取保温措 施，但不能采用冷、热敷。因冷敷可使血管收缩，减少血 供；而热敷可使组织代谢增加，加剧缺氧[】“。一般采用空调 保温法，保持室温在25℃左右。不要进行按摩或做剧烈运 动，避免造成栓子脱落。 4．3用药的护理 4．3．1抗凝药物的护理抗凝疗法可防止血栓的扩散和新 血栓的形成，消除水肿和防止PE。治疗期间，注意观察患者 皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统、牙龈等有无出血及全身出血 反应。早期多为针刺部位瘀斑，最严重为颅内出血，如头痛、 意识障碍、视物模糊等。应用华法林时要定期测量凝血活酶 时间(APTT)和国际化凝血酶原时间(1NR)，保持INR 在正常值的1．5～3倍范围[24]，发现异常及时报告。 4．3．2溶栓的护理溶栓过程中。仔细观察患者有无药物 迟发过敏反应。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过 冷过热，以避免部分溶解的血栓脱落，造成肺栓塞。密切观 察患者有无出血倾向(女性应观察月经情况)；加强预防出血 的指导，如刷牙时动作轻柔，防止跌倒，勿抠鼻，进粗纤维饮 食防止便秘等。PE是静脉溶栓的主要并发症，应经常询问 患者有无胸闷、气促，胸痛、咯血等症状。用药后仔细观察患 肢的颜色，询问患者疼痛感有无改善，每日用皮尺测量患肢 周径并与健侧对照。 4．4肺栓塞的预防及护理下肢深静脉血栓形成最严重的 并发症为PE。护理人员在预防DVT的同时，注意观察高危 人群PE的三联征表现：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸 困难；胸痛、呼吸困难、恐惧等。如有上述症状应警惕PE的 可能，并及时通知医生，密切观察病情，立即将患者平卧，避 免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度吸氧[z“，急性呼 吸窘迫者可给予气管插管或机械通气；遵医嘱静脉输液以维 持血压，尽量安慰患者，消除其恐惧感。 关键词：脑卒中；深静脉血栓；预防；护理；进展 中图分类号：R743．3文献标志码：A 文章编号：1008—9993(2008)8A—0045一03 [参考文献] [1]李德志，张绍东，孙为发．重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓形成 9例报道[J]．中国康复理论与实践，2004，10(7)：402—403． [2]TurpieAG．Prophylaxisofvenousthromboembolisminstroke patients[J]．seminThrombHemost，1997，23(2)：155—157． [3]KeIlyJ，RuddA，LewjsR，d“．Venousthromboembolismafter acutestroke[J]．Stroke，2001，32(6)：1113—1118． [4]吕后山．人工关节外科学[M]．北京：科学出版杜，1999：184—543． [5]张啸飞。程显声．心力衰竭、脑卒中、肿瘤及骨伤病下肢静脉血栓 形成及肺栓塞发生率的l临床流行病学调查[J]．中国慢性痛预防 与控制，2001，19(5)：206—208． [6]陈柯．髋部损伤后下肢静脉血栓形成的观察和护理[J]-中华护 理杂志，2003，38(8)：618—620． [7]胡大一。马长生．心脏病学实践(2002)规范化治疗[M]．北京：人 民卫生出版社。2002：56l一562． [8]clagettGP，AndersonFA，Geertswt矗口f．Preventionofve— nousthromboembolism[J]．chest，1998，114(5suppl)；531s- 560s． [9]张颖，魏春叶．深静脉血栓的预防和护理[J]．齐鲁护理杂志， 2005．1l(5)：455—456． [10]沈素红，陈柯．髋部损伤后下肢深静脉血栓形成的高危因素分 析[J]．中医正骨，2004．16(1)：7_8． [11]张瑞芳，许江路．阎雪梅，等．高龄患者髋关节置换术后下肢深静 脉血栓的预防和护理[J]．实用护理杂志．2002，18(2)：28—29． 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