剖宫产术后子宫切口早期妊娠的超声诊断价值

剖宫产术后子宫切口早期妊娠的超声诊断价值 　　摘要： 目的： 探讨剖宫产术后子宫切口早期妊娠的超声声像图特点，为临床诊疗提供依据。方法： 回顾性分析我院2012年1月到2015年1月经超声诊断99例，经手术及病理确诊的97例剖宫产术后子宫切口早期妊娠及超声误诊2例声像图特点。结果： 超声提示99例，临床确诊97例，误诊2例，超声诊断率98%，其中单纯孕囊型80例(含误诊2例)，混合回声包块型19例。结论： 超声对临床诊疗剖宫产术后子宫切口妊娠具有重要价值。 　　关键词：子宫切口早期妊娠 超声诊断 　　剖宫产术后子宫切口妊娠是指妊娠物种植于切口处，是一种特殊部位的宫内异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，孕早期缺乏典型临床表现，若流产术前诊断不明确，可导致流产不全、子宫穿孔等，严重者导致大出血危及生命，故引起了临床医生及超声医生的高度重视。现对我院超声诊断的99例子宫切口妊娠声像图特点进行分析，探讨其对本病的诊断价值。 　　一、资料与方法 　　1.1一般资料 收集2012年1月至2015年1月在我院经超声诊断99例、经临床确诊剖宫产术后子宫切口早期妊娠97例，患者年龄22岁至38岁。1次剖宫产史97例，2次剖宫产史2例，本次妊娠距第1次剖宫产术年限最短7个月，最长17年。流产史2-10次不等。 　　1.2临床表现 停经5周至11周3天不等，尿HCG均为阳性。不规则阴道流血者19例，人流或药流术后反复阴道流血者4例，并子宫肌瘤4例，并子宫腺肌症1例，并右侧输卵管积水1例，并宫内节育器1例，双胎2例，无其他伴随症状者70例。 　　1.3仪器与方法 GE voluson730、E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5―9MHZ，腹部探头频率3―5MHZ。经阴道超声多切面扫查子宫、双附件区及盆腔，子宫与腹壁有粘连者结合经腹部探查，经两者均显示欠满意者采用腹部加压法使目标接近探头，重点观察妊娠物着床部位、大小、内部回声、形态，与子宫前壁切口处关系，切口处肌层厚度，子宫浆膜层连续情况，子宫切口和孕囊的局部血流情况及二者之间血流关系，追踪超声提示剖宫产术后子宫切口妊娠患者的手术及病理结果。 　　二、结果 　　超声提示99例子宫切口妊娠，97例经宫腔镜检查或开腹切除手术证实，该处送检物病理检查有绒毛，2例误诊，超声诊断符合率98%。 　　根据妊娠物在切口处的回声形态，分为单纯孕囊型和混合回声包块型。声像图特点如下： 　　单纯孕囊型80例，均有完整孕囊，39例孕囊内可见卵黄囊及胚胎。孕囊较小者完全位于子宫前壁下段切口内，近圆形，子宫切口形态正常不向外突起，孕囊周边血流信号来自切口周边。随着孕囊增大，可向宫腔或宫颈管方向生长，呈“水滴状”，部分似嵌入切口，有牵拉感;另一种着床于宫腔前壁下段逐渐向切口方向生长者表现为孕囊下缘达切口边缘，可见来自子宫切口上缘的血流信号。除13例切口处肌层消失并向子宫外突起，其余切口处肌层厚度0.2-0.5cm不等，浆膜层连续。本组1例孕35天超声检查时子宫前壁下段切口处可见一直径0.4cm小暗区，周边回声强，孕42天再次超声检查时可见2.0cm×1.0cm×1.0cm狭长孕囊，下段位于切口内，孕囊内可见卵黄囊及0.2cm长的胚胎，有原始心管搏动，切口处肌层厚约0.1cm，稍向外突起，孕囊周边血流信号来自切口及子宫前壁下段。另1例为人流术后7天复查，切口处仍可见到完整孕囊，可能是术前诊断不明确导致漏吸。 　　混合回声包块型19例， 3例为人流或药流术后。混合回声包块均位于子宫下段切口处，形态不规则，内回声杂乱，以高回声为主，夹有不均匀低无回声，部分团块周边可见点状强回声，包块最小者1.0×0.9×0.8cm，最大者3.5×2.8×2.9cm。16例肌层厚度0.2-0.4cm，3例肌层回声消失，切口向外隆起。彩色多普勒超声显示团块内血流信号稀少，周边血流信号主要来自子宫前壁下段切口，其中1例穿透膀胱。RI0.33-0.47。本组1例第1次超声提示切口妊娠经药流后清宫术仍表现阴道流血淋漓不尽，β-HCG降低不显著，经阴道超声复查，该患者子宫前壁有两处切口回声，1个切口在体部，另1切口在下段，其中位于体部的切口处可见高回声区，内可见来自切口的血流信号。经询问病史该患者有2次剖宫产史，后经宫腔镜检查证实下段切口无异常，体部切口可见绒毛。 　　本组误诊的2例声像图为单纯孕囊型，1例经临床诊断为难免流产，经药流后超声及宫腔镜检查切口处未见明显异常。另1例为着床于子宫后壁的峡部妊娠，宫腔镜术中孕囊位于宫颈内口上方，吸引妊娠物后大出血，宫腔镜下可见子宫后壁有明显活动性出血，子宫切口处未见异常。回顾查看本例患者声像图，子宫切口形态正常，不向外突起，肌层厚度0.5cm，孕囊周边均可见较丰富血流信号，经仔细观察可见来自子宫后壁下段的血流信号稍多一点。 　　三、讨论 　　导致受精卵在剖宫产术后子宫切口处着床的原因目前还不是很清楚。剖宫产术后子宫下段切口处内膜层及肌层受损，妊娠时着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛可直接侵蚀局部血管，导致局部血流异常丰富[1]。切口妊娠是否因多次宫腔损伤而易感还是仅为偶发，有待进一步研究。李颖【2】等认为子宫切口假腔与子宫切口妊娠关系密切。 　　声像图应与滋养细胞疾病、宫颈妊娠、难免流产鉴别。滋养细胞疾病多在产后、葡萄胎清宫术后半年发生，部分患者有黄素囊肿形成，HCG异常升高【3】。声像图表现为混合回声团块，CDFI呈火球状。 　　宫颈妊娠表现为妊娠物着床于宫颈管内，宫颈内口关闭。宫颈外观膨大，与宫体相连呈葫芦状，彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流信号丰富。 　　难免流产表现为孕囊虽变形但无牵拉感，孕囊边缘与切口有分离暗区，流产孕囊无明显血供，没有来自切口的血流。本组误诊1例具有上述特点。 　　对于有剖宫产史者，一旦确诊妊娠，无论是否有阴道流血症状，均应注意着床部位，行阴道超声检查最佳【4】。其共同声像图特点：妊娠物位于或与子宫切口关系密切，宫腔中上段及宫颈管内空虚，子宫前壁峡部随孕周增大而膨大，肌层变薄，血流信号主要来自切口或有来自切口的血彩。Godin 等【5】提出子宫下段切口处妊娠的超声诊断之一为子宫峡部前壁见妊娠囊，本人误诊的1例是子宫峡部后壁的妊娠囊，与此标准不符合，因此临床未诊断切口妊娠。另外临床工作中我们还注意到部分病人有2次或以上的剖宫产术，会产生不同部位的切口，在检查时不能仅探查下段切口，还要注意与其余部位的关系，避免漏诊。超声提示16例切口处肌层消失并向外突起、切口处滋养血管丰富者均选择了开腹子宫疤痕处切开取胚术。2例经药物保守治疗联合宫腔镜下清宫术后复查切口处仍有混合回声，但血流信号消失。综上所述，超声能提示妊娠物的位置、范围、肌层厚度及血供情况，及时准确诊断，动态观察疗效【6】，简单、直观，成为临床诊断剖宫产术后子宫切口处妊娠的主要方法。 　　： 　　[1]谢红宁.妇产科超声诊断学.北京：人民卫生出版社：74-75 　　[2] 李颖，金林源，华淑芬.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠的探讨.中国现代医生.2010：46-47 　　[3] 刘翠玲，王焕侠. 经腹及经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值.中国现代医生.2011，70-72 　　[4] 申启玲，邓波.超声对剖宫产术后子宫切口妊娠的诊断价值.临床超声医学杂志.2012，415-416 　　[5] Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67(2)：398-400. 　　[6] 宋玲，龚明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值.中国超声医学杂志.2010[26]6：570-572