渐变多焦镜对老视者脑血流动力学影

复旦大学 硕士学位论文 渐变多焦镜对老视者脑血流动力学影响的临床研究 姓名：朱静吟 学位级别：硕士 专业：眼科学 指导教师：褚仁远 20040428 渐变多焦镜对老视者脑血流动力学影响的临床研究 背景及概述 随着社会老龄化的到来，中老年人的健康问题，尤其是视觉问题越来越受到人们的重视。随着年龄的增长，到四十岁左右眼的调节能力已不足以舒适地完成中近距离的工作。这时老视出现了，人们必须借助一定的光学矫正才能完成中近距离的Ｔ：作。目前老视最常见的矫正方式为框架眼镜，现市场上有两种眼镜可供选择：普通单焦镜和多焦镜（包括双焦，三焦和渐变多焦镜） 一．单焦镜（Ｓｉｎｇｌｅｖｉｓｉｏｎｌｅｎｓｅｓ）， Ｉ．设计特征：在同‘镜片上只有一个屈光度，每次只能矫正一种距离 ２．优点：视野大，成本低，可用现成镜片 ３．缺点：每次只能矫正一种距离；笨重：视近视远须不停更换眼镜 ４．戴镜姿势：由于镜片屈光力的单一性，使用者在近距离工作中会依个人的阅读习惯处于较低的头位。（见图ｉ） 二．渐变多焦镜（Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅａｄｄｉｔｉｏｎｌｅｎｓｅｓ，ＰＡＬｓ）： １．发展历史：二十世纪五十年代第一代渐变多焦镜问世，主要是法国的 Ｖａｒｉｌｕｘ１和美国的ＹｏｕｎｇｅｒＳｅａｍｌｅｓｓ。１９６５年，Ｏｍｎｉｆｏｃａｌ在美国上市。随着视光学和眼镜光学的不断发展，自１９５９年至今已有１５０多种设计推出市场，目前共有７０多种设计可供选择，如法国Ｅｓｓｉｆｏｒ的Ｖａｒｉ】ＵＸＩｎｆｉｎｉｔｙ，ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ，ＶａｒｉｌｕｘＰａｎａｍｉｏ，日本的ＨＯＹＡ，美国的ＳＯＬＡ等。 ２．基本原理“’：在镜片上方的视远区和镜片下方固定的视近区之间有一段屈 光力连续变化的过渡区域，该镜片区域即称为渐变区。在该区域通过镜片曲率半径的逐渐变小而达到镜片屈光力的逐渐增加。 ２．１优点：拥有从远到近不间断的视力；外观优美，在不同的视区之间无ｌｊ］‘见的分隔：从远到近无影象跳跃；远近只需一副眼镜。 图１：普通单焦镜的阅读姿势图２； 渐变多焦镜阅读姿势 ２．２．缺点：镜片周边存在一定的变形散光；视野相对较小；初戴时需定的适应期；价格相对昂贵 ３，戴镜姿势 ３．１．近用时，为了完全地利用镜片下方的近用区，使用者必须凋整头位在较高的位置（见图２）。 ｒ｛２．中远距离时，由于周边散光区的存在，使用者必须依靠一定的头部水平运动。 在临床渐变镜的ｌ临床使用过程中，许多专业人士对渐变多焦镜的各方面指标作了详尽的研究（如设计原理，验配方法，舒适程度等），但就可查阅的Ｈ内外文献尚未见渐变多焦镜对血流影响的报道。上述的渐变镜与普通单焦镜在戴镜姿势Ｅ的差别是否会对使用者的脑血供带来影响呢？本课题希望通过临床实验来探讨渐变多焦镜相对于单焦镜对脑血供的影响。 三．脑部血供解剖： 人脑的动脉血供应主要来自两个系统。’，即颈内动脉和椎基底动脉系统。颈内动脉系指颈内动脉（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｌＣａｒｅｔｉｄＡｒｔｅｒｙ，ＩＣＡ）和其分支。稚基底动脉系指椎动脉，基底动脉主干和他们的分支。以大脑的顶枕裂为界，颈内动脉系供应大脑半球前３／５的血液。大脑半球后２／５的血液由椎基底动脉系供应。颈内动脉入颅后分左右两侧，每侧分出大脑中动脉（ｔｈｅＣｅｌｅｂｒａｌＭＪｄｄ］ｅＡｒｔｅｒｙ．ＭｃＡ），大脑前动脉（ｔｈｅＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｌｅｂｒａｌＡｒｔｅｒｙ，ＡＣＡ）。 Ｖｅｒｔｅｂｒａｌ两侧大脑前动脉由短的前交通支互相连接。椎动脉（ｔｈｅ Ａｒｔｅｒｙ，ＶＡ）从颅底入颅后，左右椎动脉很快在桥脑尾缘互相合并成一条基底动脉（ｔｈｅＢａｓｉｌｌａｒＡｒｔｅｒｙ，ＢＡ）。自基底动脉发出很多分支，最大的称小脑 Ａｒｔｅｒｙ，ＰＩＣＡ），供应脑干和后下动脉（ｔｈｅＰｏｓｔｅｒｉｏｒＩｎｆｅｒｉｏｒＣｅｒｅｂｅｌｆａｒ 小脑部分血液。颈内动脉可由后交通动脉与大脑后动脉互相连接，在脑底部形成一个大的脑底动脉环，即Ｗｉｌｌｉｓ环。ｗｉｌｌｉｓ环对脑血液供应的调节和代偿起重要作用，保证了脑部循环的稳定。四．经颅多普勒超声 经颅多普勒超声（ＴｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＤｏｐｐｌｅｒ，简称ＴＣＤ）。’是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的觑流动力学及各血流生理参数的一・项无创伤的脑血管疾病检查方法。多普勒现象是由ＣｈｒｉｓｔｉａｎＪｏｈａｕｎＤｏｐｐｌｅｒ在１８４２年首次发现的一种物理效应。多普勒效应“’是指波源和观察者作相对运动时，观察者接收到的频率和波源发出的频率不同的现象。在多普勒效应发现一个多世纪后，当时发现当…超声束通过皮肤，肌肉射向血管，由于血液｜』＝｜红细胞的散射而接受到的信号频率有异于发射频率，同样适用于多普勒效应。利用此法可测定血液流动的方向和流速。１９８２年Ａａｓｌｉｄ创建了‘‘个带有发射２ＭＨＺ的脉冲多普勒装置，它可以直接记录大脑动脉环（ｗｉｌｌｉＳ环）大分支的颅内血流动力学改变。除了对多普勒超声仪器加以改进外，还必须从检查方法上，从生理角度找到一个能让低频脉冲多普勒超声选择性通过头部各孔或颅骨较薄的部位，也就是特定的经颅窗，直接描记出脑底动脉血流的多普勒信号。目前经颅多普勒已有三个经颅窗，经颞窗可检测到大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉终末段；经眼窗（视神经孔）检测眼动脉，颈内动脉虹吸段，但由于经眼窗的超声束可能被晶体吸收而引起晶体混浊，现临床已较少应用：经枕窗（枕骨大孔）可检测椎动脉，基底动脉，小脑后Ｆ动脉等；通过这三个经颅窗基本上可全面检测脑底动脉环上各个血管的血流信号。经颅多普勒现采用了计算机进行了多普勒频谱快速傅立叶（Ｆｏｕｒｉｅｒ）转换分析，显示彩色频谱形态并计算了如收缩峰速度，舒张峰速度等一系列生理参数指标。目前，经颅多普勒５’主要可应用于（１）对脑血管疾病的诊断如脑动脉供血不足，脑血管硬化等（２）脑血管功能的（３）脑血管疾病治疗前后的疗效评价等。 第一部分：渐变多焦镜与非渐变镜配戴者阅读前后脑血流速度的比较 中文摘要 目的：利用经颅多普勒超声技术，测定老视者脑血流动力学指标，探讨配戴渐变多焦镜阅读时老视者脑血供的可能变化。 方法：测定配戴渐变多焦镜的老视者（渐变镜组）阅读前及阅读－－４＇时后的脑血流速度（包括颈内动脉系和椎基底动脉系的收缩峰及舒张峰血流速度），并与非渐变多焦镜配戴的老视者（非渐变镜组）做随机对照，（１）分别比较两组阅读前血流速度的差异及阅读后血流速度的差异（２）比较两组阅读后减阅读前的血流速度差值，是否存在差异，从而探讨不同的镜片设计对配戴者阅读时脑血流量的影响。 结果：两组在阅读前脑血流速度差异（包括颈内动脉系和椎基底动脉系的收缩峰及舒张峰血流速度）统计学比较无显著意义（Ｐ＞Ｏ．０５）：阅读后一小时，两组的颈内动脉系血流速度差异统计学比较无显著意义（Ｐ＞０．０５）：两组的椎基底动脉系血流速度差异统计学比较有显著意义或非常显著意义（Ｐ＜Ｏ．０５或Ｐ＜Ｏ．０１）；椎基底动脉系阅读前后血流速度差值两组差异有非常显著意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。 结论：非渐变镜配戴者由于阅读时保持了头部过屈的相对固定体位，长时间阅读可导致椎基底动脉系的收缩期血流速度降低。随着年龄的增加，脑自身调节功能下降，将可能造成椎基底动脉供血不足。而对于配戴渐变镜的老视者，由于镜片视近区的存在，改变了阅读体位，去除了造成椎基底动脉血流速度降低的危险因素，从而可在一定程度上避免脑供血不足的一系列症状。关键词：渐变多焦镜老视体位血流速度 ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆＰＡＬｓｏｎｃｅｌｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｅｓｄｕｒｉｎｇｒｅａｄｉｎｇ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｕｒｐｅｓｅ：ＴｏｍｏｎｉｔｏｔｔｈｅｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉＵＳｉｎｇｔｈｅＴｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＣｊｎｄｅｘｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｉａｐｅｏｐｌｅＤｏｐｐｌｅｒ（ＴＣＤ）ａｎｄｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｐｏｓｓｉｂｌｅｃｈａｎｇｅｓ ａｓａｉｎｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌＹ０ｆｐｒｅｓｂｙｏｐｉａｐｅｏｐｌｅｒｅｓｕｌｔｏｆＰｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ＡｄｄｉｔｉｏｎＬｅｎｓｅｓ（ＰＡＬｓ）ｗｅａｒｉｎｇ． Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｍｅａｓｕｒｅｄｔｈｅｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｅｉｔｙｏｆｓｕｂｊｅｃｔｓ（ＰＡＬｓ ｗｅａｒｉｎｇＰＡＬｓｆｏｒｍｏｒｅｇｒｏｕｐ）ｗｈｏｈａｖｅｂｅｅｎｔｈａｎｔｗｏｙｅａｒｓ，ｏｎｅｈｏｕｒｐｒｉｏｒ ｔｏｔｌｎ（］ａｆｔｅｒｔｈｅｒｅａｄｉｎｇｔａｓｋｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌＹ．Ｃｏｍｐａｒｅｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｒａｎｄｏｍｌｙ ｗｅａｒｉｎｇｗｉｔｈ ｖｉＳｉｔｈａｔｏｆｏｎｓｕｂｊｅｃｔｓ（ｎｏｎ—ＰＡＬｓｇｒｏｕｐ）ｗｈｏｈａｖｅｂｅｅｎｆｏｒｐｒｅｓｂｙｏｂｉａ． ｏｎＳｉｎｇｌｅ１ｅｎｓｅｓ｛ｎｏｒｄｅｒｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｓｅｔｗｏｔｙｐｅｓｏｆｌｅｎｓｅＳｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ． ＲｅＳＵＩＬＳ：Ｄｉｆｆｅｒｅｎｅｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｅｉｔｙ（Ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍａｎｄｔｈｅｖｅｒｔｅｒｂｒａｌ—ｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍ）ｐｒｉｏｒｔｏｔｈｅｒｅａｄｉｎｇｔａｓｋｉｓｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＞Ｏ．０５）：ｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎｔｈｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｌｄａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍｏｎｅｈｏｕｒ ｔｈｅａｆｔｅｒｔｈｅｒｅａｄｉｎｇｔａｓｋ（Ｐ＞Ｏ．０５）ｂｕｔｏｆＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｔｈｅ ｖｅｒｔｅｒｂｒａｌ—ｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍ（Ｐ＜Ｏ．０１）：Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｖｅｒｔｅｒｂｒａｌ—ｈａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍｂｅｔｗｅｅｎｒｅｓｕｌｔｓｍｅａｓｕｒｅｄｐｒｉｏｒｔｏａｎｄａｆｔｅｒｔｈｅｒｅａｄｉｎｇｔａｓｋ． Ｃｏｎｃ］ＵＳｉｏｎ：Ｄｕｅｔｏｔｈｅｄｅｃｌｉｎｉｎｇｓｅｌｆａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｂｒａｉｎａｓａｒｅｓｕｌｔｏｆ’ｔｈｅａｇｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓ，ｏｖｅｒｂｅｎｄｉｎｇｔｈｅｈｅａｄｒｅｓｕｌｔｅｄｆｒｏｍ ｕｓｉｎｇｔｈｅｒｅａｄｉｎｇＳｉｎｇｌｅＶｉＳｉｏｎｌｅｎｓｅｓｆｏｒｐｒｅｓｂｙｏｐｉａｍａｙｌｅａｄｔｏ 】ｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌＹｉｎｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌ—ｂａｓｉｌｌａｒａｒｔｅｒｙ：ＷｅａｒｉｎｇＰＡＬｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅｒｅａｄｉｎｇｔａｓｋ，ｗｈｉｃｈｈａｖｅｔｈｅｎｅａｒｚｏｎｅ，ｈｅｌｐｓｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌＹｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｉａｐｅｏｐｌｅｂｙａｌｔｅｒｉｎｇｔｈｅｂｏｄｙｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅａｄｅｒａｎｄａｖｏｉｄｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙＯｆｌ１。｝ｌｅｖｅｒｔｅｒｂｒａｌ—ｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍ．．７． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅＡｄｄｉｔｉｏｎＬｅｎｓｅｓ（ＰＡＬｓ）ＰｒｅｓｂｙｏｐｉａＣｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙ 第一部分：渐变多焦镜与非渐变镜配戴者阅读前后脑血流速度的比较 前言 渐变多焦镜和单光镜由于设计特征上的区别决定了配戴者阅读姿势的不同。在临眯Ｌ作中，时有些配戴单光镜的老视患者在长时间的近距离工作后主诉眼痛，头晕及视物４ｉ清。排除验配问题，眼科及全身疾病，是否存在由于阅读姿势不良造成的脑部供血不足呢？本组实验就是围绕渐变镜和单光镜配戴者阅读前后脑Ｊｆ【Ｌ流速度的比较而展开的： 对象与方法 １．对象：本实验的对象选自于上海茂昌眼镜公司（总店）验光配镜的老视患者。 入选：排除标准： （１）年龄：４５～６５岁（１）严重高血压及心脑血管病（２）有两年或以上老视史（２）严重颈椎病 （３）自愿参加此实验（３）依从性差者 由符合上述条件的入选者中随机抽取４０人，其中渐变镜组２０人，非渐变镜镜组２０人，均男女各半。 ２．方法： （１）一般：ＩｊＩＬ压，体重，眼科检查（视力，裂隙灯，检眼镜） （２）屈光资料：综合验光，镜片的屈光度测定 （３）阅读时，受试者的体位测定： 检测方法：嘱两组受试者取端坐位阅读，背部紧贴一垂直平面，测量该垂直平面与受试者枕骨粗隆和第七颈椎横突所在平面所成的夹角。 （４）脑血流速度测定： 仪器：ＭＥＤＡＳＯＮＩＣＳ经颅多普勒超声诊断仪，探头频率２ＭＨＺ 榆测方法：于受试者阅读前由专人利用上述仪器卣法测定两组受试者大脑主凄血管的收缩期及舒张期的血流速度。然后嘱受试者戴镜阅读一小时（阅读利料相同），重复上述检查。两次检查均保持探头方向及门深一致。 经颞窗：大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉 经枕窗：基底动脉，椎动脉，小脑后下动脉 ３．统计学处理：利用ＳＡＳ统计软件包进行数据处理（Ｔ检验，Ｆｉｓｈｅｒ准确 检验及卡方检验） （１）比较两组受试者的一般资料是否具有可比性； （２）分别比较两组受试者阅读前的脑血流速度的差异和阅读后的脑血 流速度的差异 （３）比较两组受试者阅读前与阅读后脑札流速度的差值是否有差异 结果 １．一般情况：渐变镜组２０人，非渐变镜组２０人 （１）两组的年龄，血压及体重经Ｔ检验统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。（见表１） 表１：两组间基础资料比较 （２）两组的眼部情况（角膜，晶体，眼底动脉）经卡方检验及Ｆｉｓｈｅｒ准确检验统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）。（见表２，３，４） 表２：两组角膜情况比较 经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双侧）Ｐ＝Ｏ．５１７ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）渐变镜组一例异常为角膜周边云翳 表３：两组晶体情况比较 经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双侧）Ｐ：Ｏ．１４４ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５） 表４：两组眼底动脉情况比较 经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双 侧）Ｐ＝Ｏ．２４２ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５） （３）阅读体位 非渐变镜组：普通单光老视镜配戴者头位３７．５。４８．６。，平均为４３．８。；近视者头位５４．２０６６．４０，平均为５７．７０ 渐变镜组：头位２５．６。３５．７。，平均为３１．６。 ２．两组的屈光资料 非渐变镜组的２０名受试者在近距离阅读时其中１５名使用单焦老视镜片（球镜＋１．００～＋４．ＯＯＤ，柱镜一２．２５～＋Ｏ．５Ｄ），剩余五名均为原近视患者，视近时习惯于摘镜在１０～２０ｃｍ距离阅读（近用球镜一０．７５～一５．ｏＤ，近用柱镜一１．２５～０．５０Ｄ） 渐变镜组的２０名受试者于近距离阅读时配戴万里路经济型渐变多焦镜（Ｅｓｓｉｌｏｒ，Ｖａｒｉｌｕｘ （Ｅｓｓ¨ｏｒ，ＶａｒｉｌｕｘＩｎｆｉｎｉｔｙ）共儿人，配戴万里路舒适型渐变多焦镜Ｃｏｍｆｏｒｔ）共９人。两组远近视力，屈光度比较，统计学无显著性差异（见表５，６） 表５：两组远用镜片屈光度比较 非渐变镜组：远用球镜（Ｄ）一７．Ｏｏ～＋１．２５远用柱镜（Ｄ）一２．２５～＋０．５０渐变镜组：远用球镜（Ｄ）一５．２５～＋２．００远用柱镜（Ｄ）一１．２５～＋Ｏ．５０ 表６：两组近用镜片屈光度比较 非渐变镜组：近用球镜（Ｄ）一５．００～＋４．００近用柱镜（Ｄ）一２．２５～＋０．５０渐变镜组：近用球镜（Ｄ）一４．００～＋４．００近用柱镜（Ｄ）一１．２５～＋Ｏ．５０ 二．脑血流资料 ｉ．蕊组阅读前后血流速度（平均值±标准差，ｃｍ／ｓ）比较 （１）颈内动脉系：大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉终末段的血流速度阅读前后经Ｔ检验两组比较统计学无显著差异。（Ｐ＞Ｏ．０５）（经颅多普勒超声图像示例见图３，４） 图３．左侧大脑中动脉多普勒图像（阅读前） 图４：左侧大脑中动脉多普勒图像（阅读后一小时） （２）椎基底动脉系：（经颅多普勒超声图像示例见图５，６） 椎动脉，基底动脉及小脑后下动脉阅读前的脑血流速度两组间比较无统计学差异经过了－－４＇时的阅读后，两侧椎动脉，由椎动脉汇合而成的基底动脉，以及椎动脉最大的颅内分支小脑后下动脉其阅读后收缩期血流速度两组比较统计学均差异显著。（见表７，８，９） 表７：两组基底动脉（ＢＡ）阅读前及阅读后血流速度值（ｃｍ／ｓ）比较表８：两组椎动脉（ＶＡ）阅读前后血流速度值（ｃｍ／ｓ）比较 表９：两组小脑后下动脉（ＰＩＣＡ）阅读前及阅读后血流速度值（ｃｍ／ｓ）比较２．两组阅读前后血流速度差值（平均值±标准差，ｃｍ／ｓ）比较 为了明确椎基底动脉系阅读后血流速度的差异是何性质及避免平均值的误差本实验又统计了各血管阅读前后的血流速度差值（阅读后一阅读前），结果显示（１）颈内动脉系（大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉终末段）阅读前后的血流速度差值经Ｔ检验两组比较统计学无显著差异。（Ｐ＞０．０５） （２）椎基底动脉系 椎基底动脉系各主要血管阅读后减阅读前的血流速度差值两组间差异统计学有显著意义，主要表现为非渐变镜组阅读后收缩期血流速度的减慢，而渐变镜组阅读后血流速度不变或变化较小，两组比较统计学差异显著。（见表ｌＯ，１１，１２）表ｉ０：两组基底动脉（ＢＡ）阅读前后血流速度差值（ｃｍ／ｓ）比较 图５：基底动脉多普勒图像（阅读前） 图６：基底动脉多普勒图像（阅读后一小时） 表ｌｌ：两组椎动脉（ＶＡ）阅读前后血流速度（ｃｍ／ｓ）差值比较 表１２：两组小脑后下动脉（ＰＩＣＡ）阅读前后血流速度差值（ｃｍ／ｓ）比较是何原因造成非渐变镜组阅读后收缩期血流速度减慢呢？探讨如下 非渐变镜组中Ｌ５人为单光老视镜配戴者，在近距离阅读时由于镜片从上到卜．只有一个屈光度，阅读者通常按照自己的阅读习惯处于较低的头位（躯干纵轴与头部冠状面纵轴约成４５。）。在本组中的另外５人原为近视者，由于老视现近距离习惯摘镜于１０～２０ｃｍ处阅读（躯干纵轴与头部冠状面纵轴约成５５。～６５。）。上述的２０人由于镜片屈光度的单一性在阅读时从阅读材料的页首至页末阅读者只须眼球的运动而不需要头部的运动（见图７）。因此在一个小时的阅读时间内该组受试者均保持了一个头部过屈的固定姿势。有研究“。指出在一些职业如会计，教师，机关工作人员及头部以某固定姿势工作的工人中，由于头部肌肉处于一种紧张的状态，往往易造成颈部肌肉的收缩，长期将产生老损及无菌性炎症。由于椎动脉从锁骨下动脉分出后，第一段颈段在６ｉ斜角肌与颈长肌之间上行，第三段枕段穿过头侧头肌，头上斜肌，头后大直肌和半头棘肌等颈肩部肌肉，因此极易受到颈肩部肌肉的影响。当头部过厢时，颈部肌肉过度牵拉，紧张以至收缩，痉挛，往往可刺激椎动脉，使其产：生收缩引起血管阻力增加；在血压不变的情况下该处血管阻力增加，就可造成椎基底动脉系的血流速度相应减慢。亦可能由于肌肉的收缩，使经过该部位的椎动脉直接受其压迫影响，使其阻力增加，速度减慢。除上述原因， 椎动脉自锁骨下动脉第一段发出后上升，并经除第七颈椎外的横突孔，白寰椎横突孔穿出，绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟，转向上方经枕骨大孔进人颅腔。因此颈椎的改变和运动也会对椎动脉产生影响。中老年人由于年龄因素颈椎骨质退行性变，椎间隙变窄，穿行于其中的椎动脉就会较年轻时弯曲，一目．头部过度活动，颈椎的肥大性改变就会刺激椎动脉，引起椎动脉的反射性收缩，使管腔变小，供血减少。因此在本组中受试者阅读时的头部过屈体位将可能引起两侧椎动脉的收缩痉挛，或直接受压，致血管阻力上升从而造成测得的椎动脉系血流速度降低。 相对于非渐变镜组，渐变镜组中配戴万里路经济型（Ｖａｒｉｌｕｘｉｎｌ’ｉｎｉｔｙ）Ｉ１人，配戴万里路舒适型（ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ）９人。在．，Ｊ、时的近距离阅读中，由于渐变镜存在着下方的固定视近区，该组受试者为了更好地利用下加光，必须将头位抬高以达到最清晰的近视力“’（躯干纵轴与头部冠状面约成３０。）。此外由于近用区的面积有限，从阅读材料的页首到页末，渐变镜配戴者除了依靠眼球的运动，还须依靠小幅缓慢的头部垂直运动。’（ＶａｒｉｌｕｘＴｎｒｉｎｉｔｙ约须１０。见图８；Ｖａｒｉ］ｕｘＣｏｍｆｏｒｔ只约须５。，见图９）。根据本实验结果，该组的２０名受试者在一小时的不问断阅读后，其大脑各主要动脉的血流速度与阅读前比较无显著差异。其原因一为该组在阅读时头部保持着较高的位置，避免了头部过屈造成的颈部肌肉的牵拉和紧张痉挛，而从页首到页末的小幅缓慢头部运动又防止了阅读时头部位置的固定造成的颈肌紧张老损。其二，头部位罱较高也避免了颈椎过度屈曲对椎动脉的刺激，使得椎基底动脉系的血流速度前后保持无显著差异。此外由于技术的不断进步，渐变镜的设计也不断改进，与ＶａｔｉｌｕｘＩｎｆｉｎｉｔｙ相比，ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ已将阅读时所须的头部移动从１０。缩小到５。，这既避免了头部过分运动后颈椎对椎动脉的刺激，又保留了一定的头部活动防止颈肌的紧张性痉挛。 相对于椎动脉系，这两组的颈内动脉系阅读前后血流速度并无显著差异。其原因由于颈动脉管径较大，且走行途径中无类似椎动脉的肌性和类似颈椎的骨性结构，在头部运动过程中不存在压迫和刺激因素，因此两组阅读姿势的不同并未造成颈内动脉系各分支的血流速度改变。 图７：非渐变镜组阅读姿势 Ｈ８：ＶａｒｉｌｕｘＩｎｆｉｎｉｔｙ阅读姿势图９：Ｖａｒｉｌｕｘ Ｃｏｍｆｏｒｔ阅读姿势 ．１９ 椎基底动脉系的收缩期血流速度下降在临床上具何意义呢？经颅多普勒将血流速度做为频谱分析的主要参数，目前往往采用不同时期的血流速度测定来反映整个心动周期内的颅内血管生理和病理特征。心脏收缩时，血液从ａ：心室流入主动脉，其中每搏输出量的大部分是在快速排血期内排出。流动着的血液对血管壁产生的侧压力与速度的平方成『Ｆ比，在较短的快速排ｍ期内，脑虹管的血容量迅速增多，此时血流速度最快，在多普勒频移中即为收缩期血流速度，它反映了整个心动周期内的最高血流速度。一般来说大脑的灌注压主要取决于大脑主要供血动脉的收缩期血流速度”’。而舒张末期的血流速度指心动周期末的最高血流速度在一定程度上反映了脑血管的阻力。舒张末期血流速度的降低一般见于中重度的动脉硬化。’”。 在颅内压力正常的情况下，脑血流量主要取决与脑灌注压和脑血管阻力，与前者成正比，与后者成反比。如上所述，脑灌注压又与收缩期的血流速度成Ｊ卜比，那么收缩期的血流速度下降就将会引起脑血流量的降低。但事实上，机体为了维持脑的正常神经功能和代谢活动，在『Ｆ常生理情况下，当灌注压变化时，机体通过对供血区小血管的舒缩改变脑血管的阻力从而保持血流量的相对恒定。这称为脑血管的自身调节作用。’。除了自身调节，大脑ｗｉｉｉｉＳ环也可在两路血管间起代偿作用。但这些调节和代偿作用并不是无限的。根据神经流行病学的研究表明“”：可致脑血管自身调节功能降低的危险因素包括：１）年龄；２）持续的高血压３）心脏病；４）糖尿病；５）动脉粥样硬化，高胆固醇和高血脂；６）吸烟；其中２一－，５均被证实发病率与年龄有关。而大脑ｗｉｌｌｉｓ环存在变异或由于上述危险因素导致的交通动脉不通畅，侧枝循环开放不良，就会造成血供的不充分。 综上所述，在本实验中，由于镜片的设计不同，非渐变镜组阅读时的过届头位将造成椎基底动脉系收缩期血流速度值较阅读前下降。虽然在脑ｍ管的自身调节作用和大脑ｗ订ｌｉＳ环代偿作用下，大脑仍可通过对供血区外周小血管的阻力调节来保持大脑的正常供血，但随着年龄的增长，大脑自身调节功能和Ｗｉｌｌｉｓ的代偿功能将随之下降，椎基底动脉系的血流速度下降将可能导致椎基底动脉的供血不足的一系列症状（如眩晕，肌紧张性头痛，昏厥等）。而渐变镜由于改变了非渐变镜的阅读姿势从而避免了椎基底动脉系供血巧ｉ足的危险因素。 第二部分：渐变多焦镜对老视者脑血流动力学影响的随访研究 中文摘要 目的：利用经颅多普勒超声技术，测定老视人群脑血流动力学指标，探讨配戴渐变多焦镜一定时间后老视者脑血供的可能变化。 方法：对初次配戴渐变多焦镜的老视者（渐变镜组）于未戴镜，戴镜两周，三月，半年分别测定其脑血流速度，并与非渐变镜配戴者（非渐变镜组）做随机对照，比较（１）两组戴镜前及戴镜后不同阶段脑血流速度（２）两组戴镜后不同阶段与戴镜前血流速度差值（戴镜两周一戴镜前；戴镜三月一戴镜前；戴镜半年一戴镜前），从而探讨配戴渐变多焦镜对老视者脑血供的影响。 结果：（１）自戴镜两周起，椎基底动脉系的收缩峰血流速度值两组间比较统计学有意义或显著意义：（２）戴镜前后椎基底动脉系血流速度的差值（戴镜两周一戴镜前；戴镜三月一戴镜前；戴镜半年一戴镜前）两组间比较统计学有意义或显著意义。 结论：由于镜片设计的不同，原有老视者配戴渐变镜后去除了可能降低脑血流速度的危险因素，从而达到了改善脑血流速度的目的，而且随着戴镜时间的延长，改善程度增大。关键词：渐变多焦镜；老视；血流速度 Ｃ１ｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆＰＡＬｏｎｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｅｓ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｒｅ：ＴｏｍｏｎｉｔｏｒｔｈｅｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉＣｉｎｄｅｘｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｅｓＵＳｉｎｇｔｈｅＴｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＤｏｐｐｌｅｒ（ＴＣＤ）ａｎｄｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｐｏｓｓｉｂｌｅｃｈａｎｇｅｓｉｎｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌＹｏｆｐｒｅｓｂｙｏｐｉａｐｅｏｐｌｅａｓａｒｅｓｕｌｔｏｆＰｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅＡｄｄｉｔｉｏｎＬｅｎｓｅｓ（ＰＡＬｓ）ｗｅａｒｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｍｅａｓｕｒｅｄｔｈｅｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｓｕｂｊｅｃｔｓ（ＰＡＬｇｒｏｕｐ）ｐｒｉｏｒｔｏ，ｔｗｏｗｅｅｋｓ，ｔｈｒｅｅｍｏｎｔｈｓａｎｄｓｉｘｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅＰＡＬｓｗｅａｒｉｎｇ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｉｎｔｅｒｎａｌｔａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍａｎｄｔｈｅｖｅｒｔｅｒｂｒａｌｈａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍ）ａｎｄｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈｔｈａｔｏｆｓｕｂｊｅｃｔｓｎｏｔｗｅａｒｉｎｇＰＡｌ。Ｓ（ｎｏｎ—ＰＡＬｇｒｏｕｐ）．Ｃｏｍｐａｒｅ１）ｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｐｒｉｏｒａｎｄａｆｔｅｒｗｅａｒｉｎｇｇｌａｓｓｅｓ：２）ＦｏｒｂｏｔｈＰＡｌ，ａｎｄｎｏｎ—ＰＡｌ．ｇｒｏｕｐｓ，ｃａｌｃｕｌａｔｅｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｂ］ｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎｗｈａｔｉＳｍｅａｓｕｒｅｄｐｒｉｏｒｔｏａｎｄｔｗｏｗｅｅｋｓ，ｔｈｒｅｅｍｏｎｔｈｓａｎｄＳｉｘｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｗｅａｒｉｎｇｇｌａｓｓｅｓｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅ］ｙ：ｃｏｍｐａｒｅｄｔｈｅｔｈｒｅｅｓｅｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（２－ｗｅｅｋｗｅａｒｉｎｇ－－ｂｅｆｏｒｅｗｅａｒｉｎｇ：３－ｍｏｎｔｈｗｅａｒｉｎｇ－－ｂｅｆｏｒｅｗｅａｒｉｎｇ：６ｍｏｎｔｈｓｗｅａｒｉｎｇ—ｂｅｆｏｒｅｗｅａｒｉｎｇ）ｂｅｔｗｅｅｎＰＡｌ．ａｎｄｎｏｎ—ＰＡＬｇｒｏｕｐｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ：１）Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｆｔｅｒｗｅａｒｉｎｇｇｌａｓｓｅｓｉｎｔｈｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌ—ｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍ；２）．Ａ１ｌｔｈｒｅｅｓｅｔｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌ—ｂａｓｉｌａｒａｆｔｅｒｉｅｓｓｙｓｔｅｍａｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＤｕｅｔｏｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉＣＳｏｆｔｈｅｌｅｎｓｅｓｄｅｓｉｇｎ，ＰＡＬｓｗｅａｒｉｎｇｈｅ］ｐｓａｖｏｉｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｒｅｄｕｃｉｎｇｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙａｎｄｔｈｅｒｅｂｙｉｍｐｒｏｖｉｎｇｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙ．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ｔｈｅｌｏｎｇｅｒｐｅｓｂｙｏｐｅｓｗｅａｒＰＡＬｓ，ｔｈｅｇｒｅａｔｅｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌＯＣｉｔｙｃａｎｂｅｅｘｐｅｃｔｅｄ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐｒｏｇｒ－ｅｓｓｉｖｅＡｄｄｉｔｉｏｎＬｅｎｓｅｓ（ＰＡＬｓ）ＰｒｅｓｂｙｏｐｉａＣｅｒｅｂｒａｌｂＬｏｏｄｓｔｒｅａｍｖｅｌｏｃｉｔｙ．２２． 第二部分：渐变多焦镜对老视者脑血流动力学影响的随访研究 前言 在第一部分中本课题就渐变多焦镜和非渐变镜的配戴者阅读前后短期内的脑血流速度做了比较并就其临床意义进行探讨。但除了近距离外，远距离和中距离使用渐变镜是否会对配戴者的脑血流动力学造成一定的影响？较长时间配戴渐变多焦镜对戴镜者脑血流动力学会产生何种影响？因此，本课题的第二部分将就配戴渐变镜对配戴者脑血流速度的影响做一段时间的随访，并与非渐变镜做一比较，就其临床意义进行探讨。 材料与方法 １．对象：本实验的对象选自２００２．３－２００２．４间于上海茂昌眼镜公司（总店）验光配镜的老视患者。 入选标准 （１）年龄：４５～６５岁 （２）两年或以上老视史，既往无渐变镜配戴史 （３）每闩近距离工作两小时或以上，戴镜五小时或以上 （４）自愿参加此实验（签订知情同意书） 排除标准 （１）无，‘重眼科器质性疾病 （２）严重高ＪｆＩＬ压及心脑血管疾病 （３）严重颈椎病 （４）依从性差者 由符合上述条件的入选者中按加入先后随机分组，其中渐变镜组３２人，非渐变镜镜组２０人，均男女各半。共５２人。 ２，方法： （１）‘般资料：向压（共四次，于戴镜前，戴镜两周，戴镜三月，戴镜六月分别测定） 体重 眼科检查（视力，裂隙灯，检眼镜） （２）验光配镜： 综合验光（Ｒｏｄｅｎｓｔｏｃｋ综合验光仪，ＴＯＰＣＯＮ电脑验光仪） 渐变镜组验配万里路舒适型渐变多焦镜（Ｅｓｓｉｌｏｒ，ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ） 非渐变镜组验配单焦树脂镜片（Ｅｓｓｉｌｏｒ，包括远用，近用） （３）血流速度测定： 仪器：ＭＥＤＡＳＯＮＩＣＳ经颅多普勒超声诊断仪，探头频率２ＭＨＺ 检测方法：于受试者配镜前由专人利用上述仪器盲法测定两组受试者 大脑主要血管的收缩期及舒张期的血流速度。然后于受试者戴镜两 周，戴镜三月，戴镜六月，重复上述检查。四次检查均保持探头方向 及门深一致。 经颞窗：大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉 经枕窗：基底动脉，椎动脉，小脑后下动脉 ３．统计学处理：利用ＳＡＳ统计软件包进行数据处理（Ｔ检验，Ｆｉｓｈｅｒ准确检验及｝方检验） （１）比较两组受试者的一般资料是否具有可比性 （２）分别比较受试者戴镜前，戴镜两周，戴镜三月，戴镜六月的脑血流速度两组间是否有差异 （３）比较受试者戴镜两周，戴镜三月，戴镜六月脑血流速度与戴镜前的差值两组是否有差异 结果ｉ．一般情况：渐变镜组３２人，非渐变镜组２０人 （１）两组的年龄，体重（平均值±标准差）经Ｔ检验统计学无显著差异。（见表１３） 表ｉ３：两组基础资料比较 （２）两组戴镜前后四次血压（平均值±标准差）比较经Ｔ检验统计学无显著差异。（Ｐ＞Ｏ．０５） （３）两组的眼部情况（角膜，晶体，眼底动脉）经｝方检验及Ｆｉｓｈｅｒ准确检验统计学无显著差异。（见表１４，１５，１６） 表１４：两组角膜情况比较 经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双侧）Ｐ＝Ｏ．３７４ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５） 渐变镜组两例异常均为角膜云翳 晶体非渐变镜组渐变镜组合计经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双侧）Ｐ＝Ｏ．３６１ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５） 表１６：两组眼底动脉情况比较 经Ｆｉｓｈｅｒ准确检验（双 侧）Ｐ＝Ｏ．１２４ 两组统计学无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５） （４）屈光资料 在本组实验中非渐变镜组的２０人中 远用时：无须戴镜６人：单焦凹透镜１０人；单焦凸透镜４人 近用时：单焦凸透镜１３人（工作距离约３０～４０ｃｍ）；不戴镜７人（工作距离约１０～１５ｃｍ） 渐变镜组共３２人，远近均配戴万里路舒适型渐变多焦镜（Ｅｓｓｉｌｏｒ，ＶａｒｉｌＵＸＣｏｒｎＦｏｒｔ），近用工作距离约３０～４０ｃｍ 两组的视力及镜片届光度值统计学无显著差异（见表１７，１８） 表１７：两组远用镜片屈光度比较 非渐变镜组：远用球镜（Ｄ）：一７．ｏＯ～十１．２５远用柱镜（Ｄ）：一２．２５～＋０．７５渐变镜组：远用球镜（Ｄ）：一６．５０～＋２．００远用柱镜（Ｄ）：一２．２５－＋１．５０ 表１８：两组近用镜片屈光度比较 非渐变镜组：近用球镜（Ｄ）：一５．００～＋４．００近用柱镜（Ｄ）：一２．２５－＋０．７５渐变镜组：近用球镜（Ｄ）：一４．ｊＯ～＋４．００近用柱镜（Ｄ）：一２．２５－＋１．５０ 近用球镜（右）近用柱镜（右）近用球镜（左）近用柱镜（左） 二．脑疯流资料 １．两组戴镜前，戴镜两周，戴镜三月，戴镜六月血流速度（平均值±标准差，ｃｒａ／ｓ）比较： （１）颈内动脉系（大脑中动脉，大脑前动脉，颈内动脉终末段）戴镜前后共四次的血流速度两组间比较统计学无显著差异。（Ｐ＞Ｏ．０５） （２）椎基底动脉系（椎动脉，基底动脉，小脑后下动脉）戴镜前后共四次的血流速度两组间比较：（见表１９，２０，２１） 戴镜前椎基底动脉系主要血管各期血流速度两组间差异无统计学意义 戴镜两周后，椎基底动脉系的主干两侧椎动脉的血流速度两组间比较出现了统计学意义，椎基底动脉系的其他分支两组间比较无统计学意义； 戴镜三月后，椎基底动脉系的两侧椎动脉，合并成的基底动脉及右侧的小脑厉下动脉的血流速度两组间比较均出现了统计学意义； 戴镜六月后，椎基底动脉系的各分支的血流速度两组问比较统计学有极显著意义 表１９：两组椎动脉（ＶＡ）戴镜前后血流速度平均值（ｃｍ／ｓ）比较．２８． 表２１：两组小脑后下动脉（ＰＩＣＡ）戴镜前后血流速度平均值（ｃｍ／ｓ）比较 非渐变镜组 戴镜前 收缩峰（左）舒张峰（ｚ．：）收缩峰（右）舒张峰（右） 戴镜两周 收缩峰（左）舒张峰（左）收缩峰（右）舒张峰（右） 戴镜二三月 收缩峰（左）舒张峰（左）收缩峰（右）￥舒张峰（右） 戴镜六月 收缩峰（左）｛ 舒张峰（左）｛ ３６．８５±３．１７１４．５０±ｉ．７９ 渐变镜组 ３５．６６－－＋４．８７１５．１６±２．７０３４．２８±４．１７１４．７２±２．７６３６．０３－＋４．５８１４．３４±２．７１ Ｔ值 ０．９７３３０．９６０６０，７９５１—０．２３５７—０．０２７３—０．７７３１—Ｏ．６８１７０．２４８７—１．１８７９一１．１７９１—３．７９３４一１．９０８２—７．１２２０—２．９６３２—７．０３２７—２．４２４５ Ｐ值 ０．３３５１０．３４１４０．４３０３０．８１４６０．９７８４ ０．４４３１ ３５．２０±３．８６ １４．５５±２．０４３６．００±２．８８１３．８０±２．０２ ３３．８５±２．７２ １４．４５±１．７６ ３４．５３±３．９ｌ １４．２８±２．６９ Ｏ．４９８６０．８０４６Ｏ．２４０５０．２４３９０．０００４０．０６２ｌ０．０００００．００４７０．０００００．０１９０ ３５．７０－＋３．２３ １４．２０±１．７９ ３７．５９±６．６４ １４．８４±１．９９ ３３．９５±２．９５ １３．８５±２．０３３４．７０－＋３．０６１４．７５±２．４０ ３７．５０±３．４７ １４．９７±２．０７４１．５３±３．５４ １７．０３±２．８７４０．５３－＋３．６５ １５．９１±２．１８ 收缩峰（右）￥３３．９５－＋２．５６舒张峰（右）＃ １４．４０±２．１９ ２．两组戴镜前后血流速度差值（平均值±标准差，ｃｍ／ｓ）比较： 为了明确椎基底动脉系的血流速度差异的性质，本实验又分别统计了戴镜两周，三月，六月的脑血流速度与戴镜前相比的差值，比较两组间差值是否存在差异及差异的性质。结果显示： （１）颈内动脉系在戴镜后三时间点的血流速度与戴镜前的血流速度差值两组间比较均无统计学差异。（Ｐ＞Ｏ．０５） （２）椎基底动脉系的各主要分支均自戴镜两周起差值即存在统计学意义。随着实验时间的推移，该差值的统计学差异越明显。在渐变镜组内该差值主要表现为正值，有随着时间增大的趋势。即随着配戴渐变镜时间的延长，配戴者的椎基底动脉系的收缩峰血流速度有增加趋势，与非渐变镜组形成了显著差异。（见图１９， 儿，１２） ．２９． 图１０．两组椎动脉戴镜前后血流速度差值比较图１１．两组基底动脉戴镜前后血流速度差值比较图１２．两组小脑后下动脉戴镜前后血流速度差值比较 ．３０． 讨论 出现上述结果，其原因分析如下 首先比较两组戴镜各距离工作时的不同 非渐变镜组２０人，其中远用无须戴镜６人；单焦凹透镜１０人：单焦凸透镜４人，在自然状态及配戴单焦镜片（屈光度单一）时，视野较大，看周边物体时均仪须眼球运动而无须头部运动。（见图１３）但在中距离工作时，为了达到清晰的视力，须利用一定的调节。在近距离工作中，近用时：单焦凸透镜１３人（工作距离约３０～４０ｅｍ）；不戴镜７人（工作距离约１０～１５ｃｍ），其头部相对处在过屈的体位，而且由于无须头部的垂直运动，头位在工作过程中基本固定。 渐变镜组３２人，均配戴ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ渐变多焦镜。在各距离工作中不须更换眼镜在各距离均可达到清晰的视力而不诱发调节。在中远距离时，由于镜片周边像差的存在，视野相对与单焦镜小，在看周边物体时，除了眼球的运动，还须额外的头部水平运动“’“’。在ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ中，较早期的渐变镜己做了很大的改进，头部的水平运动减至６度左右（见图１４，１５）。 ＮＯｈｅａｄ：ｍｏｖｅｍｅｌ啵 图１３１Ｆ渐变镜组中远距离仅须眼部运动 列１４ＶａｒｉｌｕｘＩｎｆｉｎｉｔｙ中远距离的水・Ｆ头部运动图１５．ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ中远距离的水平头部运动 ３２ 存近距离工作中，渐变镜为了更好地利用下方视近区，头部基本保持在３０度～３５度之间。在ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ中，近距所须的头部垂直运动也减至５度左右，既避免了头部的过度屈曲，又防止了长期的固定头位。 从本实验结果来看，渐变镜组的椎基底动脉系的血流速度与非渐变镜组有极显著的差异，并表现为随着戴镜时间的推移而有增加趋势。究其原冈，渐变镜组的３２人均有两年或两年以上的老视史，在此次验配渐变镜前均有一定时间的单焦镜配戴史。从本课题的第一部分已知在近距工作中，由于头颈部的肌肉经常处于一种紧张状态，往往易产生颈部肌肉的老损，产生无菌性炎症．使穿行其间的椎动脉受压，收缩，血管阻力增加，血流速度下降。此外，非渐变镜近距工作时的过屈体位也可能导致椎动脉在已有退行性变的颈椎中受刺激而引起收缩造成了血流速度下降。因此渐变镜组的３２人由于配戴了渐变镜，改变了头部过屈体位，小幅的头部垂直运动在一定程度上也可缓解头部相对固定导致的头颈部的肌肉紧张老损。原造成椎基底动脉系血流速度降低的危险因素基本去除，使得渐变镜组椎基底动脉系的血流速度随着戴镜时间延长而逐渐改善，并与非渐变镜组形成了显著差异。 从本实验结果还可以发现在中远距离渐变镜所须的额外头部水平运动并没有给脑供血带来过大的负面影响。分析原因如下；在大幅转颈动作中“”，由于颈椎互相转动，特别是环椎与头颅一起转动，就会出现一侧椎动脉血流减少，但另一侧的椎动脉可通过大脑Ｗｉｌｌｉｓ环代偿增加。但严重颈椎痫时，增生的骨质突八椎动脉管，一侧血流量降低而另一侧由于过度牵拉刺激可反射性引起血管的收缩，产生失代偿，出现供血不足症状。但在本实验中，由于入选者皆排除了严重颈椎病，仅可能存在与年龄相关的颈椎退行性变和椎间隙变窄，而无颈椎病的严重骨质增生突入椎动脉管中。此外，ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ在镜片设计中做了改进，头部的水平运动己减至６度。综上所述，这样小幅的头部水平运动尚不足以压迫椎动脉从而引起椎基底动脉系的血流速度降低。 本实验中，颈内动脉系的血流速度两组在戴镜前后两组均无显著差异，这是由于颈内动脉管径较大，且颈内动脉的周围无类似椎基底动脉周围的骨性结构和肌肉组织，因此两组在各距离工作中的不同姿势并没有对颈内动脉的虹流速度造成影响。此外，由于本实验中使用的经颅多普勒超声诊断仪的探头频率较高，从眼 窗反复运用易诱发白内障而无法探测眼动脉的各项血流动力学参数。因此尚无法测定非渐变镜组在中距离工作中由于镜片届光性的单确诱发的调节对眼部血供可能带来的影响。 综上所述，本部分实验显示在予原有老视者验配渐变镜后，通过一个时期的随访与非渐变镜者对照。由于去除了町能降低脑血流速度的危险因素，从而达到了改善脑【ｆ『１．流速度的目的。而且随着戴镜时间的延长，此改善程度增大。 小结 综上所述，在本实验中，在近距离工作时，由于镜片的殴计不同，导致了两种镜片阅读时的姿势不同，非渐变镜组阅读时的过屈及相对固定的头位将造成椎撼底动脉系收缩期血流速度值较阅读前下降。虽然在脑血管的自身调节作用和大脑ｗｉ¨ｉＳ环代偿作用下，大脑仍可通过对供妞区外周小血管的阻力调节和颈内动脉系的血液代偿，保持大脑的正常供血，但随着年龄的增长，大脑自身调节功能和ｗ儿ｌｉＳ的代偿功能将随之下降，椎基底动脉系的血流速度卜降将可能导致椎基底动脉的供血不足的一系列症状（如眩晕，肌紧张性头痛，昏厥等）。而渐变镜由于改变了非渐变镜的阅读姿势从而避免了椎基底动脉系供血不足的危险因素。此外在给予原有老视者验配渐变镜后，通过…个时期的随访并与非渐变镜者对照。由于去除了可能降低脑血流速度的危险因素，从而达到了改善脑血流速度的目的。而且随着戴镜时间的延长，此改善程度增大。在中远距离使用渐变镜所需的额外头部运动并未给戴镜者带来明确的负面影响。 注：￥指两组间差异统计学有显著性意义（Ｐ＜Ｏ．叭）＃指两组问著异统计学有意义（Ｏ．ＯＩ＜Ｐ＜Ｏ．０５） 参考文献 １．ＨＪａｙＷｉｓｎｉｅｋｉ．ＢｉｆｏｃａｌＳ，ＴｒｉｆｏｃａｌＳ ＦｏｒａｎｄＰｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ—ＡｄｄｉｔｉｏｎＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＬｅｎｓｅｓ．ＣｌｉｎｉｃａｌＭｏｄｕｌｅｓ０ｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｉｓｔｓｂｙ Ｏｐｈｔｈａｌｍ０１０ｙ，１９９９．１ｕｎｅ，ＶｏｔＬｉｍｅ１６：Ｓｅｃｔｉｏｎ３． ２．郭图际．脑脊髓血管病基础与临床．北京：科学出版社，２００３：１９９６３．顾慎为．经颅多普勒检测与临床．上海：上海医科大学出版社，１９９３：８３４，汤正才。临床脑衄管疾病学。上海：科学技术文献出版社，１９９２：２３ ５．李惜惜，丁光宏，杨菊华，等．脑血管血液动力学参数的正常值．医用生物力学．１９９２，７：６３—６４． ６＋顾慎为．经颅多普勒检测与临床．上海：上海医科大学出版社，１９９３：９５７．１ｔａｎＹ，Ｃｉｕｆｆｒｅｄａ ｍｏｖｅｍｅｎｔｓＫＪ，ＳｅｌｅｎｏｗＡ，ｅｔａｌ，Ｓｔａｔｉｃａｓｐｅｃｔｓｏｆａｅｙｅａｎｄｈｅａｄｄｕｒｉｎｇｒｅａｄｉｎｇｉｎｓｉｍｕｌａｔｅｄｃｏｍｐｕｔｅｒ—ｂａｓｅｄｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｗｉｔｈｓｉｎｇｌｅ—ｖｉｓｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｌｅｎｓｅｓ．ＩｎｖｅｓｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌＶｉｓＳｃｉ．２００３Ｊａｎ：４４（１）：１４５—５３ ８．ＨａｎＹ．ＣｉｕｆｆｒｅｄａＫＪ，Ｓｅ］ｅｏｏｗＡ，ｅｔａｌＤｙｎａｍｉｃｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓｏｆｅｙｅａｎｄｈｅａｄｍｏｖｅｍｅｎｔｓｗｈｅｎｒｅａｄｉｎｇｗｉｔｈＳｉｒｉ９１ｅｖｌＳｉｏｎａｎｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｌｅｎｓｅｓｉｎａｓｉｍｕｌａｔｅｄｃｏｍｐｕｔｅｒ—ｂａｓｅｄｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔＩｎｖｅｓｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌＶｉＳＳｃｉ．２００３Ａｐｒ：４４（４）：１５３４—４５ ９．汤『Ｆ才．临床脑血管疾病学．上海：科学技术文献出版社，１９９２：１ｌ１０．黄友歧．神经病学．北京：人民卫生出版社，１９９２：１４５ ｌ１．ＢｒｏｏｋｓＣＷ，ＲｉｌｅｙＨＤ，Ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄｏｆｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄｈｅｉｇｈｔｓｐｒｉｆｏｒｓｍｏｎｍｏｎｏｃｕｌａｒａｄｄｉｎｔｅｒｐｕｐｉｌｌａｒｙｄｉｓｔａｎｃｅｓｆｉｔｔｉｎｇｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ ｌｅｎｓｅｓ．ＯｐｔｏｍＶｉｓＳｃｉ．１９９４，７ｌ（６）：４０２—４０７． １２．安得明，战士发，徐萍．老年人椎一基底动脉供血不足９３例分析．中风与神经疾病杂志，１９９５，１３（４）：２２１—２２２．．３６． 综述 老视与渐变多焦镜 朱静吟褚仁远 随着社会老龄化的到来，中老年人的健康问题，尤其是视觉问题Ｒ益引起人们的重视，就老视的成因和矫正方式的研究也越来越受到人们的关注。本文将对老视机制，老视矫正方法特别是渐变多焦镜的基本概念，设计特征及临床应用做一综述。 一．老视的机制及矫正方式： １．老视的定义：由于年龄因素引起的调节力下降，近距离阅读时需要附加 诈透镜，调节幅度小于５Ｄ“１。 ２老视的机制：１８５５年，Ｈ．ＹｏｎＨｅｌｍｈｏｌｔｚ“３提出：老视乃因晶体随年龄增 加逐渐硬化，从而导致调节力下降，以致出现了阅读近距离工作困难。因而老视的治疗要从改善晶体弹性入手。自此，众多的理论支持并补充了Ｈｅｌｍｈｏｌｔｚ的理论，使之成为广为接受的调节和老视机制的经典理论。但近十年来，ＲｏｎａｌｄＡＳｃｈａｃｈａｒ”’４。”等对Ｈｅｌｍｈｏｌｔｚ的理论提出质疑，他认为由于年龄的增长，睫状肌纤维张力减少，作用于晶体赤道的牵引力下降因而使调节变得目渐困难。Ｓｃｈａｃｈａｒ的假说提出后引起了学术界的争论。最新的研究发现”１，睫状体到６０岁以后才有变化，而ｌ临床上老视一般都开始于４０岁，因此老视的原因可能不是睫状体的变化，而很可能是晶体对睫状体收缩反应能力的变化。 ３．老视的矫正方式：作为每个人一一生中必将经历且将伴随半生的老视，如 何选择一种合适的矫正方式就显得尤为重要。目前的矫正方式包括： ３．１．角膜接触镜：包括普通单焦点角膜接触镜和多焦点角膜接触镜”３。前者主要是以矫正一眼视近，一眼视远的单视（Ｍｏｎｏｖｉｓｉｏｎ，ＭＹ）方式矫正老视，其成功是基于两眼间的模糊抑制，对立体视觉有一定影响”－…。角膜接触镜由于其配戴及护理要求较高且存在一定并发症不易被老视者接受。 ：ｊ．２．手术：包括多焦点角膜屈光手术和多焦点人工晶体““以及基于Ｓｃｈａｃｈａｒ学说的巩膜扩张术。”。由于手术有～定的适应证，存在较大的风险目经济上要求较高，故适用人群有限。 ３．３．框架眼镜：是晟易被接受和使用最广的一种矫正方式，包括传统的单焦镜，双焦，三焦镜和新型的渐变多焦镜。１７８５年，ＢｅｎｊａｍｌｎＦｒａｎｋｌｉｎ“”发明了世界上第一副双焦点眼镜，他把自己的屈光矫正眼镜的一半和老视阅读眼镜的一半粘合在一起，以克服视远和视近时不停轮换眼镜的麻烦。后人在其基础上不断地改迸，１９０８年第一副商品化的双焦镜上市，其后出现了多种设计，但原理均为改变镜片阅读区的曲率半径来达到镜片上方视远，下方视近的目的。…。１９ＳＯ年，作为对双焦镜的改良，三焦镜的发明满足了一些中距离区域（如电脑终端，乐谱等）的视觉要求，但无论双焦镜还是三焦镜都存在像跳和明显的镜片分界线，对戴镜者会造成行动不便和对自然外观的影响”“。因此渐变多焦镜应运而生。 二．渐变多焦镜： １．发展历史：二十世纪五十年代第一代渐变多焦镜问世，主要是法国的 Ｖａｒｉｌｕｘｌ和美国的ＹｏｕｎｇｅｒＳｅａｍｌｅｓｓ““。１９６５年，Ｏｍｎｉｆｏｃａｌ在美国上市。随着视光学和眼镜光学的不断发展，自１９５９年至今以有１５０多种设计推出市场，目前共有７０多种设计可供选择，如法国Ｅｓｓｉｌｏｒ的ＶａｒｉｌｕｘＩｎｆｉｎｉｔｙ，ＶａｒｉｌｕｘＣｏｍｆｏｒｔ，ＶａｒｉｈｘＰａｎａｍｉｃ，Ｒ本的ＨＯＹＡ，ＳＯＬＡ等。 ２．基本原理：在镜片上方的视远区和镜片下方固定的视近区之间有一段屈 光力连续变化的过渡区域，该镜片区域即称为渐变区。在该区域通过镜片曲率半径的逐渐变小而达到镜片屈光力的逐渐增加““。 ２，１．优点：拥有从远到近不间断的视力；外观优美，在不同的视区之间无可见的分隔：从远到近无影象跳跃；远近只需一副眼镜“２１”１ ２．２．缺点：镜片周边存在一定的变形散光：视野相对较小；初戴时需一定的适应期；价格相对昂贵“。”１ ３．设计特征：基于上述的基本原理，渐变多焦镜在数十年的发展过程中出现了许多不同的设计。 ３．１．硬性设计和软性设计：早期渐变镜的渐变区较短，镜片附加速度较快，称之为硬性设计。硬性设计的镜片拥有面积大而光学性能稳定的视近区和视远区，但中距离较短而窄，周边像差较明显，适用于高附加的镜片设计“…。其后软性设训镜片出现了，其渐变区较Ｋ，镜片附加速度相对减慢，使中龋 离增宽，减少了周边像差，但其视远区和视近区明显减小，适用于低附加的镜片设计“６，”１。随着制造技术的不断改进，先进的软性设计”３允许度数递增区比早期软性设计短，但仍保持镜片周边区较柔和的像差梯度，使使用区域和像差区域达到一定的折衷。 ３．２．对称设计和非对称设计“‘”１：对称设计指镜片无左右之分，近用区的畀侧偏移是通过将左右镜片往相反方向对等旋转达到；而有左右镜片之分的镜片设计称非对称设计，此类镜片的渐变区向鼻内侧倾斜，避免了引起两服之问垂直棱镜的不平衡。 ３ｌ３．单纯设计和多样设计““”…：早期渐变镜以单纯设计为主，指渐变区内的屈光力变化一致，这对于老视初始者较为适用，但随着调节力的下降，附加度数的增高渐变区内的屈光力就需要调整变化，这就是多样设计的基础。多样设计的镜片针对不同的附加度数，其渐变区的屈光力均不一样，这就适应了需较高附加度数的老视者的需求。 ３．４．上半部球性设计和非球性设计““２…：球性设计指镜片上半部与传统单焦镜一样是球性前表面。约在二十世纪七十年代，一种非球性设计出现，其镜片ｈ半部起周边就存有少量散光，这样就降低了周边散光密度同时也不妨碍人眼的适应。 ４．临床应用：渐变多焦镜的设计初衷是为老视者提供自然，舒适，方便的视觉。在近年来，渐变镜也开始应用于近视患者和一些双眼视功能异常者（如调节异常，隐斜等）”。”３，但渐变多焦镜最大的消费群仍是老视人群。在渐变镜的验配过程中如何选择合适的配戴者及合适的镜片咀达到最佳的视觉效果昵？ ４．１．人群选择：自渐变镜问世以来，什么人适合配戴渐变镜一直受到人们的关注。由于渐变镜不同于单焦或多焦镜，其可用的光学区较小，戴镜者为了获得清晰的视力必须学会移动头部而不是眼睛。Ｈ．ＪａｙＷｉｓｎｉｃｋｉ”“研究认为这个适应过程最少需要７一１４天。通常初发老视者，以往无单焦镜配戴史者较容易适应，此外一些对外表要求较高，乐于尝试新事物及受教育程度较高者更易接受渐变多焦镜。与此相反，那些已习惯于单焦或双焦，三焦镜的老视者一般不会接受渐变镜。一些工作中需要宽广视野的人，如建筑工人，编辑，工程师等通常也不适应渐变镜。但近年来，…些学者也提出了一些不同意见：ＢｏｒｏｙａｎＨＪ“”在其一一项前瞻性研究中调查了２６５例原配戴双焦镜的 老视者，其中９２％接受了新的渐变多焦镜，并认为渐变镜也是一种较好的镜片选择。而ＭａｒｋｏｖｉｔＡｓ。”在一项针对飞行员的研究中发现：在实验室中８６％的受试者很快接受了渐变镜且认为相对于双焦镜，使用渐变镜后中距离目标更为清晰。 ４，２．镜片选择；由于渐变多焦镜存在高品质像区域（使用区域）和像差区域（避开区域）两者之间如何折衷处理以达到最佳的视觉效果和最少变形散光，这就需针对不同人群选择不同设计不同材质的镜片。Ｈ．ＪａｙＷｉｓｎｉｃｋｉ”６１为初发老视者由于阅读附加较少，应用软性单纯设计可缩短适应期，减少周边散光而不影响视远视近时的清晰度；对于那些阅读附加度数较高的老视者，硬性多样设汁能使戴镜者无须过多移动头部就能快速地利用到下方的近用区，且中距离也可达到较清晰的视力。同时镜片上半部非球性设计也有助于减少周边散光的密度使戴镜者能够更快地适应。除了镜片设计的不同，针对不同的人群镜片的材质也应有所Ｚ；同。例如折射系数高的镜片应用于屈光度较高者可减少镜片的厚度和尺寸，改良外观，以获得更好的视觉效果”“。随着老龄人口的逐年增加，老视矫正始终为人们所关注。由于技术和经济水日趋成熟。由于其外表美观，使用方便，为越来越多的老视者所接受。但在临床 １．变形散光：这是在渐变多焦镜设计中很难克服的问题。渐变区两侧的成像变形其程度和方向取决于镜片设计的不同和附加度数的深浅””。现已有厂家针对不同阶段的老视者提供不同组合的镜片设计以获得最佳视力，最大视野和最小变形散光，但如何从根本上消除变形散光仍有待进一步的研究。２．由于渐变镜的设计原理，配戴者需更多的头部运动以获得更清晰的视力，这种附加的头部运动是否会对配戴者造成不良影响？曾有Ｂｕｔｚｏｎ等报道渐变镜配戴后能减轻患者由于长时间读写引起的颈肩痛，视疲劳等症状“…：Ｋｏｐｐｅｎ也研究证实最新一代的渐变镜的头部和眼部的运动和自然视觉行为十分相似。…。但这些结论仍需更大规模的临床研究加以证实。三．问题与展望平的限制，接触镜或屈光手术尚不能替代框架眼镜，框架眼镜在老视矫正中仍占据着主导地位。其中渐变多焦镜经历了数十年的发展，在设计，工艺，材质上都应用中仍存在一些问题：