·诊治
·
特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)
中华医学会呼吸病学分会
弥漫性间质性肺疾病(!"#)是以弥漫性肺泡单
位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征的一大组
疾病,特发性肺纤维化(!$%)是其常见类型。多年
来,对 !$%概念的理解一直存在着差异。随着高分
辨 &’(()&’)和支气管肺泡灌洗液(*+"%)检测等实
验室技术的临床应用,特别是胸腔镜和开胸肺活检
的开展,使本病从病理组织学上有了明确认识。为
规范本病的诊断和治疗,特制定本指南(草案)如下。
概念
!$% 是指原因不明并以普通型间质性肺炎
(,!$)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性
肺疾病,主要
现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊
乱和肺纤维化。,!$不同于特发性间质性肺炎(!!$)
的其它类型,如特发性脱屑性间质性肺炎 -呼吸性细
支气管炎伴间质性肺病(#!$ - )*!"#)、特发性非特
异性间质性肺炎(./!$)和急性间质性肺炎(+!$)。
诊断要点
一、临床表现
0 1发病年龄多在中年以上,男 2女!3 2 0,儿童罕
见。
3 1起病隐袭,主要表现为干咳、进行性呼吸困
难,活动后明显。
4 1本病少有肺外器官受累,但可出现全身症状,
如疲倦、关节痛及体重下降等,发热少见。
5 1678左右的患者出现杵状指(趾),多数患者
双肺下部可闻及 9:;<=> 音。
6 1晚期出现发绀,偶可发生肺动脉高压、肺心病
和右心功能不全等。
二、?线胸片(高千伏摄片)
0 1常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。
随着病情进展,可出现直径多在 4 @ 06 AA大小的多
发性囊状透光影(蜂窝肺)。
3 1病变分布:多为双侧弥漫性,相对对称,单侧
分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下
区。
4 1少数患者出现症状时,?线胸片可无异常改
变。
三、()&’
01()&’扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵
隔和支气管B血管束周围的异常改变,对 !$%的诊断
有重要价值。
3 1可见次小叶细微结构改变,如线状、网状、磨
玻璃状阴影。
4 1病变多见于中下肺野周边部,常表现为网状
和蜂窝肺,亦可见新月型影、胸膜下线状影和极少量
磨玻璃影。多数患者上述影像混合存在。在纤维化
严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张,和
(或)胸膜下蜂窝肺样改变。
四、肺功能检查
0 1典型肺功能改变为限制性通气功能障碍,表
现为肺总量(’"&)、功能残气量(%)&)和残气量
()C)下降。一秒钟用力呼气容积 -用力肺活量
(%DC0 - %C&)正常或增加。
3 1单次呼吸法一氧化碳弥散(#"&E)降低,即在
通气功能和肺容积正常时,#"&E也可降低。
4 1通气 -血流比例失调,$FE3、$F&E3 下降,肺泡B
动脉血氧分压差[$(+BF)E3]增大。
五、*+"%检查
0 1 *+"%检测的意义在于缩小 !"#诊断范围即
排除其它肺疾病(如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外
源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等)。
但对诊断 !$%价值有限。
3 1 !$%患者的 *+"% 中中性粒细胞($G.)数增
加,占细胞总数 68以上,晚期部分患者同时出现嗜
酸粒细胞增加。
六、血液检查
0 1 !$%的血液检查结果缺乏特异性。
3 1可见红细胞沉降率增快,丙种球蛋白、乳酸脱
氢酶("#()水平升高。
4 1出现某些抗体阳性或滴度增高,如抗核抗体
(+.+)和类风湿因子()%)等可呈弱阳性反应。
七、组织病理学改变
·HI4·中华结核和呼吸杂志 3773年 H月第 36卷第 H期 &JKL M ’NO:=< ):PQK= #KP,MN;R 3773,C>; 36,.>1H
! "开胸 #胸腔镜肺活检的组织病理学呈 $%&改
变。
’ "病变分布不均匀,以下肺为重,胸膜下、周边
部小叶间隔周围的纤维化常见。
( "低倍显微镜下呈“轻重不一,新老并存”的特
点,即病变时相不均一,在广泛纤维化和蜂窝肺组织
中常混杂炎性细胞浸润和肺泡间隔增厚等早期病变
或正常肺组织。
) "肺纤维化区主要由致密胶原组织和增殖的成
纤维细胞构成。成纤维细胞局灶性增殖构成所谓的
“成纤维细胞灶”。蜂窝肺部分由囊性纤维气腔构
成,常常内衬以细支气管上皮。另外,在纤维化和蜂
窝肺部位可见平滑肌细胞增生。
* "排除其它已知原因的 %+,和其它类型的 %%&。
诊断
诊断 %&-标准可分为有外科(开胸 #胸腔镜)肺
活检资料和无外科肺活检资料。
一、有外科肺活检资料
! "肺组织病理学表现为 $%&特点。
’ "除外其它已知病因所致的间质性肺疾病,如
药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。
( "肺功能异常,表现为限制性通气功能障碍和
(或)气体交换障碍。
) "胸片和 ./01可见典型的异常影像。
二、无外科肺活检资料(临床诊断)
缺乏肺活检资料原则上不能确诊 %&-,但如患
者免疫功能正常,且符合以下所有的主要诊断条件
和至少 ( # )的次要诊断条件,可临床诊断 %&-。
! "主要诊断条件:(!)除外已知原因的 %+,,如
某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病
等;(’)肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍
(20减少,而 -32! # -20正常或增加)和(或)气体交
换障碍[静态 #运动时 &(456)7’ 增加或 ,+07降低];
(()胸部 ./01 表现为双肺网状改变,晚期出现蜂
窝肺,可伴有极少量磨玻璃影;())经支气管肺活检
(18+8)或 84+-检查不支持其它疾病的诊断。
’ "次要诊断条件:(!)年龄 9 *:岁;(’)隐匿起
病或无明确原因进行性呼吸困难;(()病程!( 个
月;())双肺听诊可闻及吸气性 ;<=>?@ 音。
鉴别诊断
%&-除了与其它原因引起的 %+,相鉴别外,还需
要与其它类型的 %%&相鉴别。%&-占所有 %%&的 A:B
以上,CD%& 次之,而 ,%& # /8%+, 和 4%& 相对少见。
把 $%&与其它类型 %%&区别开来至关重要,因其治疗
和预后有很大区别。
一、,%& # /8%+,
!",%&:男性多发,绝大多数为吸烟者。起病隐
袭、干咳,进行性呼吸困难。半数患者有杵状指
(趾)。实验室检查无特殊,肺功能呈限制性通气功
能障碍,弥散功能降低,但不如 %&- # $%&显著。影像
学上早期出现双肺磨玻璃样改变,后期也出现线状、
网状、结节状间质影像。与 $%&不同的是 ,%&通常
不出现蜂窝样改变。
/8%+,:临床表现同 ,%&。杵状指(趾)相对少
见。影像学上 ’ # (患者 ./01出现网状5结节影,未
见磨玻璃影。
’ ",%&显著的病理学改变是肺泡腔内肺泡巨噬
细胞(4E)均匀分布,见散在多核巨细胞。与此相伴
的是轻、中度肺泡间隔增厚,伴少量炎性细胞浸润,
无明显的纤维化和成纤维细胞灶。在低倍镜下病变
均匀分布,时相一致,与 $%&分布多样性形成鲜明对
比。当 4E聚积以细支气管周围气腔为主,而远端
气腔不受累时,这一病理便称为 /8%+,。
( "多数糖皮质激素治疗反应良好。
二、4%&
!"4%&原因不明,起病急剧,临床表现为咳嗽、
严重呼吸困难,继之很快进入呼吸衰竭。多数病例
发病前有“感冒”样症状,半数以上患者有发热。肺
部影像学检查表现为双侧弥漫性网状、细结节及磨
玻璃样阴影。急骤进展可融合成斑片乃至实变影。
’ "病理表现为弥漫性肺泡损伤(,4,)机化期改
变。
( "4%&预后不良,死亡率极高,生存期很短,多
在 ! F ’个月内死亡。
三、CD%&
!"可发生于任何年龄,男性多于女性,主要临床
表现为咳嗽、气短,少数患者有发热。
’ "影像学上表现为双侧间质性浸润影,双肺斑
片磨玻璃阴影是本病 01特征性所见。
( "病理改变为肺泡壁明显增厚,呈不同程度的
炎症和纤维化,病变时相一致,但缺乏 $%&、,%&或
4%&的特异性改变。肺泡结构破坏较轻,肺泡间隔
内由淋巴细胞和浆细胞混合构成的慢性炎症细胞浸
润是 CD%&的特点。
) "本病对糖皮质激素反应好,预后良好。
%&-的药物治疗
·GG(· 中华结核和呼吸杂志 ’::’年 H月第 ’*卷第 H期 0IJK L 1MN> /
方法。临床较常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑
制剂 !细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以
单独或联合应用,其使用剂量和疗程应视患者的具
体情况制定。推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环
磷酰胺或硫唑嘌呤,具体方法如下(供参考)。
" #糖皮质激素:泼尼松或其它等效剂量的糖皮
质激素,每天 $ # % &’ ! (’(理想体重,以下同)口服 )
周;然后每天 $ # *% &’ ! (’,口服 + 周;继之减量至每
天 $ #"*% &’ ! (’或 $ #*% &’ ! (’隔天 "次口服。
* #环磷酰胺:按每天 * &’ ! (’ 给药。开始剂量
可为每天 *% , %$ &’口服,每 - , ")天增加 *% &’,直
至最大量 "%$ &’ ! .。
/ #硫唑嘌呤:按每天 * , / &’ ! (’给药。开始剂
量为 *% , %$ &’ ! .,之后每 - , ")天增加 *% &’,直至
最大量 "%$ &’ ! .。
二、疗程与疗效判定
" #疗程:(")一般治疗 /个月后观察疗效,如果
患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至
少 0个月以上。(*)已治疗 0 个月以上者,若病情
恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳
定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。
(/)已治疗 "*个月以上者若病情恶化,应停止治疗
或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也
应维持原有治疗。())治疗满 "+个月以上的患者,
继续治疗应个体化。
* #疗效判定:(")反应良好或改善:! 症状减
轻,活动能力增强。" 1线胸片或 2345异常影像
减少。# 肺功能表现 564、74、8649、:;9* 较长时
间保持稳定。以下数据供参考:564 或 74 增加!
"$<,或至少增加!*$$ &=;8649增加!"%<或至少
增加/ &=·&>?@"·&& 2’@";A;9* 增加 B )<;心肺运动
试验中 :;9*增加!) && 2’(具有 *项或 *项以上
者认为肺生理功能改善)。(*)反应差或治疗失败:
! 症状加重,特别是呼吸困难和咳嗽。" 1线胸片
或 2345上异常影像增多,特别是出现了蜂窝肺或
肺动脉高压迹象。# 肺功能恶化。以下数据供参
考:564或 74下降!"$<或下降!*$$ &=;8649下
降!"%<或至少下降!/ &=·&>?@"·&& 2’C ";A;9* 下
降!)<,或运动试验中 :(D@;)9* 增加!) && 2’(具
有 *项或 *项以上者认为肺功能恶化)。
三、疗效尚不能肯定,正处于研究观察阶段的药
物
" #E@乙酰半胱氨酸(ED4)和超氧化物歧化酶
(A98)能清除体内氧自由基,作为抗氧化剂用于肺
纤维化治疗。ED4推荐大剂量(" #+ ’ ! .)口服。
* #$干扰素、甲苯吡啶酮、前列腺素 F* 以及转
化生长因子等细胞因子拮抗剂,对胶原合成有抑制
作用。
/ #红霉素具有抗炎和免疫调节功能,对肺纤维
化治疗作用是通过抑制 :GE功能来实现的。主张
小剂量($ #*% ’ ! .)长期口服。
) #秋水仙碱:可抑制胶原合成和调节细胞外基
质,起到抗纤维化作用。口服剂量 $ # 0 &’ ! .耐受性
良好。但也有研究表明,秋水仙碱不能改善肺纤维
化的预后。
(收稿日期:*$$*@$)@$))
(本文编辑:韩锟)
·简讯·
关于举办支气管镜技术临床应用高级讲习班的通知
为加速各项支气管镜新技术在临床应用的普及,扩大支气管镜在呼吸系统疾病诊治中的应用范围。现经国家卫生部批
准,第二军医大学附属长海医院主办的国家级%类继续医学教育项目《支气管镜技术临床应用》高级讲习班,将于 *$$*年 "$
月 "+日 , "$月 *"日在上海举行。讲习班期间,将邀请部分国内外著名专家亲临讲授和演示。欢迎从事支气管镜相关工作的
医生和护理人员报名参加。结业者将颁发国家%类继续教育学分证
。
有意参加此次讲习班者请来信告知,以便主办单位寄发通知。来信请寄:第二军医大学长海医院呼吸内科黄海东医师
收,邮编:*$$)//,电话:($*")*%$-*$0+或 *%$-$%)H。
·H+/·中华结核和呼吸杂志 *$$*年 -月第 *%卷第 -期 4I>? J 5KLMNO 3MPQ>N 8>P,JK=R *$$*,7S= *%,ES#-
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