原因不明性不孕的治疗证据

·论著 · 原因不明性不孕的治疗证据 刘颖 　许良智 　庄静 　　【摘要】　目的 　对原因不明性不孕治疗的相关临床研究证据进行评价。 　运用循证医学基本原 理和方法检索 ACP Journal Club (1991 至 2007 年) 、Clinical Evidence (1995 至 2007 年) 、Cochrane 图书馆 (2007 年) 、Pubmed (1951 至 2007 年)和中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库 (CN KI) (1979 至 2007 年) ,收集与原因不明性不孕治疗相关的临床证据。结果 　期待疗法、克罗米酚 (clomiphene cit rate , CC)或促性腺激素 (gonadotropin , Gn)促排卵联合或不联合宫腔内人工授精、配子或合子输卵管内移植和 体外授精与胚胎移植 ,是目前临床治疗原因不明性不孕的常用方法 ,有一定疗效。结论 　在彻底完成不孕 原因筛查的前提下 ,对年轻和不孕年限短的患者 ,可尝试期待治疗。进一步的治疗可采用克罗米酚促排卵 结合宫腔内人工授精 (int ra2uterine insemination , IU I) ,促性腺激素联合宫腔内人工授精及体外授精与胚胎 移植 ( i n vit ro fertilization and embryo transfer , IV F2ET) 。对原因不明性不孕的治疗 ,目前证据仍支持长期 以来确定的从低技术到高技术的临床治疗策略。不论促性腺激素联合宫腔内人工授精 ,还是体外授精与 胚胎移植等治疗原因不明性不孕的先进措施 ,效果并非很好 ,费用却很高。其中 ,体外授精与胚胎移植的 费用最高。由于迄今尚缺乏对原因不明性不孕的精确界定 ,同时缺少足够的高质量研究 ,应谨慎对待目前 的结果。 【关键词】　原因不明性不孕 ; 　临床证据 ; 　系统评价 Clinical Evidence of Treatment for Unexplained Infertility. 　L IU Ying , X U L iang2z hi , Z HUA N G J ing . Department of Obstet rics and Gy necolog y , West China S econd Universit y Hos pital , S ichuan Universit y , China. ( Corres ponding author : X U L iang2z hi , Emai l : l iangz x u @126. com) 【Abstract】　Objective 　To evaluate the clinical evidence of t reatment for unexplained infertility. Methods 　This study searched ACP Journal Club ( f rom 1991 to 2007) , Clinical Evidence (f rom 1995 to 2007) , Cochrane Library (2007) , Pubmed (f rom 1951 to 2007) and Chinese Biomedicine Literature Data2 base , Chinese National Knowledge Inf rast ructure (CN KI ,f rom 1979 to 2007) , and collected the evidence of t reatment s for unexplained infertility by the method of evidence2based medicine. Results 　There are many methods to t reat the unexplained infertility such as expectant management , ovarian stimulation with clomiphene cit rate or gonadotropin , int ra2uterine insemination with or without ovarian stimulation , gamete int rafallopin t ransfer , zygote int rafallopian t ransfer , and i n vit ro fertilization and embryo transfer. And they may have different effect s. Conclusion 　Before the expectant management for those who are young and whose duration of infertility are short , the diagnostic test s should be completed thoroughly. When expectant management fails , further t reatment s include :ovarian stimulation with clomiphene cit rate or gonadotropin with int ra2uterine insemination , and in vit ro fertilization and embryo transfer. The current best evidence continues to support the long2established clinical st rategy based on a progression f rom low2tech to high2tech t reatment for unexplained infertility. The most relevant evidence indicates , however , that the effect s of advanced treatment with either gonadotropin with int ra2uterine insemination or i n vit ro fertilization and embryo transfer are not large , while the cost s are considerable , and of course , highest for i n vit ro fertilization and embryo transfer. Because of the lack of clear definition of unexplained infertility , and high qualified studies , the evidence of t reatment is not enough for pooling. And doctors need to be cautious to the result s. 【Key words】　unexplained infertility ; 　clinical evidence ; 　systematic review 　　原因不明性不孕 (unexplained infertility)是指用标准的不孕评估手段找不到发病原因的不孕 ,约占常规不孕 检查结果中不孕患者的 15 %[1 ] 。在诊断原因不明性不孕前 ,首先应排除男性因素及子宫、输卵管或排卵障碍等 因素导致的不孕影响。 1 　原因不明性不孕的治疗、评价指标和方法 1 . 1 　原因不明性不孕的现有治疗方案 作者单位 :610041 成都 四川大学华西第二医院妇产科 通讯作者许良智 ( Email :liangzxu @126. com) ·631· 中华妇幼临床医学杂志(电子版) 2009 年 4 月第 5 卷第 2 期 Chin J Obs/ Gyne & Pediatr (Electronic Edition) ,April 2009 ,Vol. 5 ,No. 2 　　针对原因不明性不孕的治疗方案包括 : 期待疗法、克罗米酚 (clomip hene cit rate , CC) 或促性腺激素 (gonadot ropin , Gn)促排卵联合或不联合宫腔内人工授精 (int ra2uterine insemination ,IU I) ,配子或合子输卵管内 移植 (gamete int rafallopin t ransfer and zygote int rafallopian t ransfer , GIF T and ZIF T) 和体外授精与胚胎移植 ( i n v i t ro fertilization and embryo t ransfer , IV F2ET)等。但对其尚缺少特异性治疗 ,可用药物很有限 ,治疗策略 一般是从技术含量稍低、费用较低的方法开始 ,但一旦失败 ,下一步治疗决策也很棘手。在 IV F2ET 前 ,是采用周 期性应用 CC 和 (或) Gn 联合 IU I ,还是直接采用 IV F2ET ,针对这一问题有很多可用证据 ,但最终能否应用于原 因不明性患者 ,取决于患者的临床症状和经济承受力。 1 . 2 　评价指标和方法 制定治疗原因不明性不孕计划时 ,要充分考虑患者的个体情况 ,如配偶精液、排卵监测结果、子宫有无异常及 输卵管是否通畅等 ,治疗过程中的自然妊娠几率、治疗方案效价比及治疗的不良反应。统计结果显示[2 ] ,原因不 明性不孕患者妊娠后的流产率相对较高 ,建立一项预测远期结果评分 ,应以活产作为指标 ,治疗的结局应该是活 产 ,而不仅仅是怀孕。 如何对原因不明性不孕尽可能制定简单、直接、有效 ,且有合理时间期限的治疗计划 ,是临床医师与患者共同 关心的焦点。本研究运用循证医学基本原理和方法检索 ACP Journal Club (1991 至 2007 年) 、Clinical Evidence (1995 至 2007 年) 、Cochrane 图书馆 (2007 年) 、Pubmed (1951 至 2007 年)和中国生物医学文献数据库、中国期刊 全文数据库 (CN KI) (1979 至 2007 年) ,收集与原因不明性不孕治疗相关的临床证据 ,就此类患者的治疗证据分 述如下 ,括号内标注证据级别。 2 　临床治疗证据的评价 2 . 1 　期待疗法 回顾性临床研究报道[1 ] ,原因不明性不孕夫妇 ,即使不治疗 ,也可有一定妊娠率。随访发现 ,3 年未经治疗的 原因不明性不孕夫妇的累计妊娠率为 30 %～80 %。对照组 (不治疗者)原因不明性不孕妇女每月妊娠率为 1. 3 % ～4. 1 % ,而治疗组妊娠率分别为 : IU I 组为 3. 8 % ( P > 0. 05) ,CC 组为 5. 6 % ( P > 0. 05) ,CC + IU I 组为 8. 3 % ( P < 0105) ,人绝经期促性腺激素 (human menopause gonadot ropin , HM G) 组为 7. 7 %( P < 0. 05) , HM G + IU I 组为 17. 1 %( P < 0. 05) , IV F 组为 20. 7 %( P < 0. 05) , GIF T 组为 27. 0 % ( P < 0105) (均与对照组比较) (B 级证 据) 。进行成本2效益分析结果显示 ,CC + IU I 治疗原因不明性不孕最优。加拿大前瞻性队列研究提示[3 ] ,经过包 括诊断性腹腔镜在内的一系列检查 ,被确诊为原因不明性不孕后的 36 个月内 ,不采取任何治疗措施 ,原因不明性 不孕患者的累计自然妊娠率为 23. 6 %(A 级证据) 。其他研究[4 ]显示 ,诊断为原因不明性不孕患者随后 5 年中的 自然妊娠率高达 80 %(D 级证据) 。但是 ,目前尚不能确定到底哪一对夫妇何时能够自然怀孕。因此 ,恰当的做 法是建议不孕夫妇接受正确、完整的不孕检查评估 ,一旦确诊 ,适时指导同房时间 ,让其把握可能自然怀孕机会。 原因不明性不孕患者的自然妊娠可能性受妇女年龄、不孕年限和既往妊娠史的影响。证据明[5 ] ,不孕与年 龄呈正相关 ,妊娠的可能性随着不孕持续时间的延长而下降[6 ] 。如果患者不孕年限 > 3 年、女方年龄 > 35 岁 ,其 预后 (活产率)不佳 ;若不孕年限 < 2 年 ,即使不经任何治疗 ,其预后也可能相对较好 ,除非女方年龄 > 35 岁[7 ] 。另 外 ,既往妊娠史很重要 ,继发性不孕患者比原发性不孕的自然妊娠率更高。 2 . 2 　超促排卵药物 2 . 2 . 1 　克罗米酚 　因为 CC 使用简单、方便、不良反应少 ,且相对价廉 ,长期以来被用于促排卵治疗原因不明性 不孕的一线药物。小剂量 CC 能促进腺垂体分泌 Gn ,从而诱发排卵。CC 可增加卵泡募集和促进卵子成熟 ,纠治 存在潜在排卵障碍的原因不明性不孕患者。一项随机对照试验 ( randomized cont rolled t rial ,RCT) [8 ] 显示 ,单纯 使用 CC 组与安慰剂组比较 ,平均发生一次妊娠需治疗 40 个周期 (95 %CI 22～201) (A 级证据) 。 一项系统评价 (systematic review , SR) [9 ]分析结果显示 ,使用 CC治疗原因不明性不孕 ,包含 5 项 RCT ,其中 4 项 采用交叉 ,没有证据说明 CC比不治疗组或安慰剂组更有效。3 种治疗措施[ A 组 :单纯使用 CC;B 组 :CC + IUI ; C组 :CC +绒毛膜促性腺激素 (chorionic gonadotropin , HCG) ]分别与安慰剂组比较 ,A 组 (OR = 0. 99 ,95 %CI 0. 61～ 1. 60 ; P = 0196) 、B 组 (OR = 2. 4 ,95 %CI 0. 70～8. 19 ; P = 0116) 、C组 (OR = 1. 66 ,95 %CI 0. 56～4. 80 ; P = 0. 35) 。没 有证据支持这 3 种治疗措施能有效提高原因不明性不孕患者妊娠率 ,因此 ,应谨慎选用 CC(A 级证据) 。 2 . 2 . 2 　用克罗米酚或促性腺激素促排卵的差异 　一篇包括 5 项 RCT[ 10 ]对 231 对符合纳入标准的原因不明性不 ·731·中华妇幼临床医学杂志(电子版) 2009 年 4 月第 5 卷第 2 期 Chin J Obs/ Gyne & Pediatr (Electronic Edition) ,April 2009 ,Vol. 5 ,No. 2 孕夫妇的 SR 比较单独口服 CC 与注射 Gn 制剂的疗效发现 ,口服 CC 组患者的妊娠率较注射 Gn 组低 ( OR = 0141 ,95 %CI 0. 17～0. 80) ,但活产率 ( OR = 0140 ,95 % CI 0. 15～1. 08) 、流产率 ( OR = 0. 61 ,95 %CI 0. 09～ 4101) 、多胎率 ( OR = 1. 08 ,95 %CI 0116～7103)等指标两组比较 ,差异无显著意义。故没有充足证据表明 ,口服 促排卵制剂与注射促排卵制剂疗效有差异。因此 ,对患者的用药应首选口服促排卵药 CC。治疗前 ,要将多胎妊 娠、短暂性潮热、视觉障碍、治疗时间可能较长及潜在卵巢癌风险等 ,向患者说明 (A 级证据) 。 2 . 3 　宫腔内人工授精 2 . 3 . 1 　单独使用宫腔内人工授精 　一项 SR[11 ]分析了 3 个 RCT ,以需要治疗次数 (number needed to t reat , NN T)表示要经过多少次干预才能达到一次以上妊娠为标准 ,评价单纯使用 IU I 的效果。其中 2 项 RCT 表明 , 单独使用 IU I 共 1 691 个周期 ,NN T 为37 个周期 (95 %CI 23～101) 的疗效 ,并不比单纯口服 CC 更好 (A 级证 据) 。 一项 RCT[12 ]比较原因不明性不孕夫妇分别采用单纯 IU I 及单纯宫颈内注射的结果显示 ,各组妊娠率 : IU I 组为 18 %(234 对夫妇) ,宫颈内注射组为 10 % (233 对夫妇) 。IU I 组的妊娠可能性约为宫颈内注射的 2 倍 ( P < 0. 05) 。 2 . 3 . 2 　宫腔内人工授精联合克罗米酚 　一项 SR[11 ]同时分析了 1 471 例原因不明性不孕妇女使用 CC 的情况。 其中一项 RCT ,研究 51 例原因不明性不孕妇女 ( IU I/ CC 组)与对照组 (不治疗)比较 , IU I/ CC 组患者在第一阶段 的 4 个周期治疗结束后 ,妊娠率是 35 % ,而对照组为 15 % ( P = 0. 03) ;在联合使用 IU I / CC 的总共 298 个周期 中 ,NN T 为 16 (95 %CI 9～165) ;而单独使用 IU I 的共计 1 691 个周期 ,NN T 为 37 个周期 (95 %CI 23 ～101) (A 级证据) 。 目前有限的证据表明 ,对原因不明性不孕的治疗应开始于使用 IU I/ CC 促排卵治疗 ,因为单纯应用 CC 或 IU I 的疗效均欠佳。 2 . 3 . 3 　宫腔内人工授精联合促性腺激素 　临床上 ,若 CC 对原因不明性不孕治疗无效时 ,常需用 Gn 制剂。研究 提示[ 13～16 ] ,用 Gn 促排卵 ,特别是同时联合 IU I( IU I/ Gn)治疗 ,可明显增加原因不明性不孕夫妇的妊娠率。欧洲 人类生殖与胚胎协会的 met a 分析[17 ,18 ]也有类似结论 , IU I 联合 FSH 治疗 ,可增加约 2 倍的妊娠率 (A 级证据) 。 一项 RCT[12 ]同时报道了 IU I/ Gn 组、单纯 IU I 组、IU I 联合宫颈内注射组原因不明性不孕患者的妊娠率分别为 33 %(231 对夫妇) 、18 % (234 对夫妇) 和 19 % (234 对夫妇) 。IU I/ Gn 组受孕的可能性是单纯 IU I 组的 1. 7 倍 (95 %CI 1. 2～2. 6) (A 级证据) 。另一项 SR 也显示[19 ] ,使用 FSH ,IU I 任何一种治疗 ,其妊娠率比非治疗周期高 2 倍 ,联合 IU I/ FSH 治疗 ,妊娠率约比非治疗周期增加 5 倍 (A 级证据) 。这表明 , IU I/ FSH 能提高原因不明性 不孕患者的妊娠率。尽管 IU I/ Gn 可提高原因不明性不孕患者的妊娠率 ,但费用太高。1998 年的调查显示[1 ] ,每 周期 IU I/ Gn 的费用约是 2 500 美元 ,是 IU I / CC 的 5 倍。同时 , IU I/ Gn 也存在多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征 等潜在风险。前瞻性 RCT[20 ]对 IU I 与 IV F 进行成本效益分析比较发现 ,超促排卵联合 IU I 与 IV F 的累计妊娠 率比较 ,差异有显著意义 ,但后者费用是前者的 2 倍 (A 级证据) 。这个结果与英国的结论一致 ,认为 IU I 应作为 原因不明性不孕患者最合乎成本效益比的治疗措施[ 21 ] 。 虽然研究提示 ,原因不明性不孕患者单独口服 CC 与注射 Gn 制剂促排卵疗效差异无显著意义[10 ] ,但由于已 有研究对该病诊断可能存在差异、终点评价指标不都是活产率 ,相当一部分研究以妊娠率为终点评价指标及研究 中混杂男性因素不孕相关的异质性等 ,上述治疗效果的定量评估可能不宜直接用于纯粹原因性不明性不孕患者。 尽管 IU I/ Gn 与非治疗周期相比 ,能显著提高妊娠率 ,但没有充分证据说明 IU I/ Gn 优于 IU I/ CC。因为治疗一般 都是先行 3 个周期的 IU I/ CC ,没有成功妊娠后才行 IU I/ Gn ,故可能存在偏倚。 一项前瞻性 RCT[22 ]比较在 IU I 周期中使用不同 Gn 制剂 ,包括重组 FSH (r FSH) ,尿 FSH (uFSH) 和 HM G 治疗原因不明性不孕患者的疗效 ,研究纳入原因不明性不孕患者为 241 例 ,将其随机分为三组 ,以妊娠率和持续 刺激时间为首要终点指标 ,以 Gn 制剂总用量、优势卵泡大小、妊娠率、多胎妊娠率、流产率和卵巢过度刺激综合 征为次要终点指标。该研究结果显示 : r FSH 组的妊娠率显著高于其他组 ( r FSH 组为 2519 % , uFSH 组为 1318 % , HM G组为 12. 5 % ; P = 0104) 。刺激持续时间各组比较 ,差异无显著意义。r FSH 组卵泡直径 ≥16 mm 的卵泡显著多于其他组 ( P = 01001) 。r FSH 组每周期平均用量显著低于其他组 ( P = 0. 001) 。因此认为 ,治疗原 因不明性不孕时 ,在 IU I 周期中 r FSH 可能起到更好效果。尽管该研究结果提供的证据有限 ,但每周期 r FSH 的 平均用量较低 ,对患者有利。因样本量较小等原因 ,该结果还需扩大样本量进行前瞻性 RCT 进一步证实 (A 级 ·831· 中华妇幼临床医学杂志(电子版) 2009 年 4 月第 5 卷第 2 期 Chin J Obs/ Gyne & Pediatr (Electronic Edition) ,April 2009 ,Vol. 5 ,No. 2 证据) 。 2. 4 　体外授精2胚胎移植 若对原因不明性不孕患者经几个周期超促排卵未成功 ,应考虑行 IV F2ET 治疗。IV F2ET 可控制授精卵母 细胞的数量和质量 ,促进精、卵间相互作用 ,以提高授精率。有 10 项研究 (6 项为 RCT ,4 项为回顾性队列研究) 报道 , IV F2ET 治疗原因不明性不孕的研究结果不一致 ,妊娠率为 12. 2 %～32. 4 %[4 ] (D 级证据) 。欧洲人类生殖 与胚胎学协会进行的多中心、半随机、前瞻性研究报道[23 ] , IV F2ET 的周期妊娠率为 25. 7 %(B 级证据) 。一项来 自人类授精与胚胎学权威机构的 met a 分析显示[24 ] , IV F2ET 的 2 252 个治疗周期中 ,每周期的妊娠率为 17. 4 % (A 级证据) 。Guzick 等[1 ]的回顾性经济学研究发现 ,683 个 IV F2ET 周期中调整后的妊娠率为 20. 7 %。使用 IV F2ET 每周期的活产率为 13 %～28 %[ 25 ] (A 级证据) 。但 17 %～20 %接受 IV F2ET 治疗的原因不明性不孕患 者有授精失败风险[ 26 ,27 ] 。 IV F2ET 的有效性已为研究证实 ,然而当 SR[ 28 ]以每个妇女的活产率为首要指标 ,只纳入 RCT 时 ,结果却不 满意。一项 SR 共纳入 4 项 RCT 进行 met a 分析 , IV F2ET 与其他治疗比较包括 : IV F 与期待治疗 (2 项研究) , IV F2ET 与 IU I(1 项研究) , IV F2ET 与 IU I 联合超促排卵 (2 项研究) , IV F2ET 与 GIF T (3 项研究) 。其中 ,3 项研 究报道了活产率 ,3 项报道了临床妊娠率 ;多胎妊娠率出现在其中 3 项研究中 ;2 项研究以卵巢过度刺激综合征为 终点指标之一。没有关于使用 CC , GIF T 活产率报道。其结果表明 ,不管 IV F2ET 与 IU I 联合 ( OR = 1. 96 ; 95 %CI 0188～4. 40)或 IV F2ET 单用 ( OR = 1. 15 ;95 %CI 0. 55～2. 40) ,超促排卵的活产率比较 ,差异无显著意 义。IV F 与期待治疗的妊娠率比较 ,差异有显著意义 ( OR = 3. 24 ;95 %CI 1. 07～9180) 。其中 1 项报道活产率的 RCT 显示 , IV F2ET 与 GIF T 的活产率比较 ,差异无显著意义 ( OR = 2. 57 ;95 %CI 1. 93～7. 08) 。然而 ,妊娠率在 IV F2ET 和 GIF T 比较 ,差异有显著意义 ( OR = 2. 14 ;95 %CI 1. 08～4120) 。多胎妊娠率在 IV F2ET 和 IU I 联合 超促排卵时比较 ,差异无显著意义 ( OR = 0. 63 ;95 %CI 0127～1. 50) ,但 IV F2ET 比 GIF T 有更高的多胎妊娠风 险 ( OR = 613 ;95 %CI 1. 7～23. 0) ;就活产率而言 , IV F2ET 与期待治疗及 CC/ IU I 或不联合超促排卵及 GIF T 相 比 ,很难判断哪一个效果更好。由于纳入的研究样本量有限 ,报道活产率的研究更有限 ,所使用周期很不够和不 均等 ,许多研究中未涉及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征等不良反应。因此 ,还需更多有足够检验效能的研究来 确定 IV F 的有效性。以后的研究应不仅将原因不明性不孕的每位妇女的妊娠率作为终点指标 ,还应将不良反 应、治疗费用等作为终点指标 (A 级证据) 。此外 ,许多有较大影响的因素 ,如是否经过人工授精治疗、妇女的年 龄、不孕年限及以前的妊娠史等都应纳入研究范畴。 2 . 5 　配子输卵管内移植与合子输卵管内移植 GIF T 和受精卵输卵管内转移 (zygote int rafallopian t ransfer , ZIF T)是 IV F 的衍生新技术 ,旨在通过把配子 或合子经输卵管伞端送入壶腹部 ,使其在理想的环境下授精和发育来增加妊娠的可能性。二者皆要求与 IV F 同 样的超促排卵 ,但更具侵入性。此外 ,二者的不足还包括采用 GIF T 治疗中不能够确定授精是否成功 ; GIF T 和 ZIF T 的过程中 ,不能准确评估胚胎发育情况。使用 GIF T 和 ZIF T 治疗原因不明性不孕患者的周期妊娠率分别 为 1910 %～28. 6 %和 3210 %～48. 1 % ,校正数据后 , GIF T 的周期妊娠率为 2710 %[ 1 ] 。在许多辅助生殖技术中 心没有开展 GIF T 和 ZIF T ,原因是随着 IV F 技术的不断改进 ,其周期妊娠率不断提高 ,而 GIF T 和 ZIF T 还要顾 及到侵入性和昂贵费用等问题。 2 . 6 　目前证据不足的治疗措施 许多针对原因不明性不孕的其他治疗 ,如溴麦角隐停 (溴隐停) [29 ]和达那唑[30 ] ,尚不能被证明有效。而且 ,达 那唑有明显不良反应 ,如痤疮、多毛等雄激素诱导的综合征。其输卵管内精子灌注要经宫颈灌注比 IU I 更大量的 精液 ,无充分证据支持这一治疗。与此相对的是 ,比较使用子宫输卵管碘油造影与碘水造影后 ,达那唑的周期妊 娠率有所增加 ( OR = 1. 92) [ 31 ] 。 3 　治疗措施的成本效益 在针对原因不明性不孕夫妇的治疗中 ,治疗费用、治疗计划所需时间、不良反应和患者的个体差异都对治疗 决策的选择有潜在影响。医师的作用在于提供临床信息、可用的治疗计划 ,鼓励不孕夫妇采取能满足他们要求的 最佳治疗措施 ,但要获得成功妊娠 ,费用很高。一项国际性的回顾性调查显示[32 ] ,采用 IV F2ET 治疗原因不明性 不孕每年增加妊娠的可能性是 2 % ,而其他治疗的可能性是 12 %(B 级证据) 。因此 ,对于原因不明性不孕持续时 ·931·中华妇幼临床医学杂志(电子版) 2009 年 4 月第 5 卷第 2 期 Chin J Obs/ Gyne & Pediatr (Electronic Edition) ,April 2009 ,Vol. 5 ,No. 2 间短的夫妇 ,可逐步采用期待治疗、超促排卵联合或不联合 IU I 治疗。一项临床经济学研究[33 ] 评估 4 种治疗策 略治疗原因不明性不孕的方法分别为 :期待治疗、直接 3 个周期的 IV F2ET、期待治疗 30 个月失败后行 IV F2ET、 3 个周期 IV F2ET 失败后再次行 IV F2ET。经过成本效果分析 ,即使是持续时间不到 2 年的原因不明性不孕 ,如 果妇女年龄超过 35 岁 ,直接进行 IV F2ET 比推迟 30 个月后行更好 (D 级证据) 。 4 　结论 由于迄今尚缺乏对原因不明性不孕的界定 ,此类患者缺少明确的生殖异常 ,同时缺少足够的 RCT、前瞻性设 计的临床试验 ,尚难于对其进行合理治疗。基于目前可得到的证据 ,建议对其进行彻底的不孕原因的筛查 ,推荐 对年轻和不孕年限短的患者采用期待治疗 ,其他治疗要在成功妊娠与包括治疗费用在内的风险间权衡后决定。 一般而言 ,首先进行 CC 促排卵结合 IU I 治疗 ,以期在治疗费用相对低、治疗周期相对较短中逐步提高周期妊娠 率。Gn 联合 IU I 的治疗费用较高 ,但可有效增加周期妊娠率。证据表明 , IV F2ET 能提供较前述方案更好的周 期妊娠率 ,但费用更昂贵。IV F2ET 确实具有其他侵入性技术 ,如 GIF T 和 ZIF T 所不能比拟的优点。然而 , IV F2ET不能作为原因不明性不孕患者最理想的一线治疗。 参 考 文 献 1 Guzick D , Sullivan M , Adamson D , et al . 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