儿科营养及营养障碍疾病

null第四章 营养及营养性疾病 第四章 营养及营养性疾病 第一节 儿童营养基础 一 、热量 热量(energy)是维持生命活动的能量来源，由碳水化合物、脂肪和蛋白质三类产热性营养素提供热量。  基础代谢、食物的特殊动力作用、日常活动所需和排泄的消耗  生长发育 小儿机体对热量的需要可分五个方面㈠ 基础代谢所需㈠ 基础代谢所需 小儿体面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的５０％～６０％。  ﹤1岁：55Kcal/Kg/d　　  1岁时：50Kcal/Kg/d　　　  7岁时：44Kcal/Kg/d　  12岁时：30Kcal/Kg/d　 在清醒、安静、空腹状态下，处于20～25℃环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。 ㈡ 生长发育所需㈡ 生长发育所需 为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止。 １岁以内生长最快，需要量最多。  ＜６个月：４０～５０Kcal /Kg/d  ６～１２个月：１５～２０ Kcal/Kg/d  ＞1岁： ５Kcal/Kg/d  青春前期又增高 ㈢ 食物的特殊动力作用 ㈢ 食物的特殊动力作用 摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。  三种营养素的特殊动力作用以蛋白质最高  蛋白质使基础代谢率增加３０％  脂肪使基础代谢率增加４％  碳水化合物使基础代谢率增加６％  婴儿ＳＤＡ约占总能量的７～８％ 混合食物的年长儿则约占5%㈣ 活动所需 ㈣ 活动所需  此项能量所需与下列因素有关  身体大小  活动类别，强度和持续时间  ﹤１岁活动少约需１５～２０Kcal/Kg １２～１３岁约需３０Kcal/Kg㈤ 排泄损失能量㈤ 排泄损失能量  食物不能完全消化吸收，残余部分排出 体外，代谢产物也需从体内排出。  正常摄取混合食物的婴儿，这部分能 量 损失不超过总能量的１０％。null 综合上述五方面总热量需要  年龄越小，相对总热量需要越大  ＜１岁１１０Kcal/Kg/d　　　  每３岁减去１０Kcal/Kg  １５岁时约６０Kcal/Kg/d  总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。 总 结二、 蛋白质二、 蛋白质 蛋白质(protein)是构成人体组织、细胞的基本物质基础，与各种生命的功能和活动紧密相关。一般情况下。供给能量不是蛋白质的主要功能  人体每天所需要的能量约１０～１５％来自蛋白质  婴儿生长迅速，蛋白质的供能比成人相对较多  人乳喂养２g/Kg/d  牛乳喂养者约需３.５g/Kg/d  植物蛋白４g/Kg/d  １岁后渐减少，至成人1.1 g/Kg/d 二、脂肪 二、脂肪  脂肪(lipids)的主要功能是提供热量，协助脂溶性维生素的吸收利用，还是组成人体组织细胞的一个重要部分。如磷脂对脑和周围神经组织的生长发育很重要,固醇是体内合成激素的重要物质……  婴儿每日所需要热能35%由脂肪供给， 脂肪需要量约3.5g/Kg/d。三、 碳水化合物 三、 碳水化合物  碳水化合物（carbohydrate)是人体主要的供热营养素，同时也参与构成体内许多重要物质，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。  婴儿膳食中碳水化合物所产生的能量应占 总能量的50~60%。四、 维生素和矿物质四、 维生素和矿物质 这些营养素的需要量不高，但是对维持正常生理功能和促进生长发育都是不可或缺的。儿童时期对这些物质的消化吸收比较差，容易出现营养素的缺乏，导致代谢失常和生长发育滞后等严重后果。  维生素（vitamins)可分为脂溶性和水溶性两类，已知至少有14种矿物质（minerals)是人体必需的，要由食物提供。 五、 水 五、 水 水为维持生命的重要物质，体内的一切生理生化过程都需要水 小儿体表面积大，对水的需要量相对较成人多，占体重70~75%，容易出现体内水平衡失调，出现脱水、电解质紊乱等临床现象 六、膳食纤维素六、膳食纤维素吸水功能 膳食纤维素（dietary fiber)是植物性食物中的一组多糖类碳水化合物，人类体内没有分解这类碳水化合物的酶，基本不被人体消化吸收。膳食纤维素的生理功能大致有三个方面：3 酵解功能2 结合功能 预防儿童便秘、肥胖病、高血压、冠心病和糖尿病第二节 营养状态评价.第二节 营养状态评价.一、临床情况 有些营养性疾病的临床表现具有一定的特异性， 应特别重视，按人体部位分述如下： * 营养状况评价主要指针对个体的营养状况（nutritional status)进行评价，从而为临床诊断和治疗提供依据。包括临床情况检查、膳食营养计算、体格测量和实验室测定几个方面的综合分析评价null⒉嘴 口角炎和唇炎是维生素B2缺乏时常有的症状。 ⒊舌 维生素B2和烟酸缺乏时，常见舌体肥大，失 去正常颜色而呈紫红色。⒋齿龈 维生素C缺乏时，齿龈发炎肿胀，颜色呈暗红或紫红，极易出血严重者可见齿龈与牙齿分离甚至牙齿脱落。 ⒈眼睛 维生素A缺乏，在夜晚或微弱光线下视物不清，称为夜盲症；同时常有干眼症和角膜脱落细胞堆积形成的“比脱班”出现。维生素B2缺乏时眼角膜四周充血、血管增生，患儿怕光、不自主流泪，常伴有结膜炎和睑缘炎。 ⒎骨骼 婴幼儿中维生素C缺乏常引起骨膜下出血，行动受限，称为“假性瘫痪”；维生素D缺乏可以影响儿童的骨骼生长发育，临床随年龄不同出现方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、X形腿和O形腿等表现。⒍皮肤 毛囊角化是维生素A缺乏的常见体征； 维生素B2缺乏则可能出现脂益性皮炎或阴囊皮炎; 维生素C缺乏严重者可出现皮下出血；癞皮病皮炎是维生素PP缺乏的特异性表现。 ⒌颈部 缺碘时可见甲状腺肿大。二、膳食营养计算二、膳食营养计算此种计算工作已经被电脑取代三、体格测量1、年龄-体重2、体重-身高3、年龄-身高第三节婴幼儿喂养第三节婴幼儿喂养一、婴儿喂养 婴儿喂养分为母乳喂养（breast-feeding)、人工喂养（bottle-feeding)、混合喂养(mixture-feeding)三种形式（一）婴儿消化系统的特点1、口腔 婴儿的颊部脂肪垫发育良好，足月新生儿可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小儿出生时唾液腺发育不良，淀粉酶含量少，也是不宜过早进食淀粉类食物的原因之一。null⒉食管 婴儿食管壁的肌肉和弹力纤维发育不全，为发生溢乳原因之一。⒊胃 呈水平状，胃容量相对较小、喷门括约肌发育不完善，而幽门括约肌发育较好，因此容易发生溢乳。⒋肠 相对较长，为身长的6倍，而且游离度大，因此容易发生肠套叠。肠壁的屏障功能较差，肠道内的微生物、毒素和异种蛋白质等过敏源容易透过肠壁进入血行引起感染或致敏。⒌胰腺 生后5个月以内，淀粉酶分泌少且活性低，故3个月以下小儿不宜过早添加淀粉类食物。null⒍肝 肝脏较大，占体重4%（成人只占2%），1岁前常能在右肋下1~2cm处摸到，质地较软，而且血管丰富，含血量多，在感染和心力衰竭等情况下容易淤血肿大。⒎肠道菌群及粪便 母乳喂养儿因母乳中乳糖较多，肠道菌群以乳酸杆菌为主人工喂养则以大肠杆菌为主。婴儿的粪便因此呈现不同的性状。婴儿粪便性状 母乳喂养儿大便 人工喂养儿大便 胎粪 颜色 金黄色、微带绿色 蛋黄色 墨绿色 性状 黏糊或薄糊有颗粒状物 质较硬，可以抖落 黏糊 气味 酸喂 蛋白质分解臭味 不臭 次数 4~5次或更多或便秘 1~2次 不定 婴儿粪便性状 母乳喂养儿大便 人工喂养儿大便 胎粪 颜色 金黄色、微带绿色 蛋黄色 墨绿色 性状 黏糊或薄糊有颗粒状物 质较硬，可以抖落 黏糊 气味 酸喂 蛋白质分解臭味 不臭 次数 4~5次或更多或便秘 1~2次 不定   （二） 母乳喂养 （二） 母乳喂养 母乳喂养：母乳是婴儿（特别是6个月以下婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养。⒈ 母乳的产量和成分 乳汁的产生主要受体内神经内分泌网络的调节： 分娩后：雌激素和孕酮 催乳素抑制作用解除 乳腺开始泌乳 婴儿吸吮刺激乳头、乳晕 脑垂体前叶 母乳的成分随泌乳期不同而变化，一般分为四期。▲ 初乳：null 产后5～7天的乳汁，质稠色略黄、含脂肪少，含蛋白质多，含有比较丰富的微量元素，条件性必须氨基酸和活性物质,非常适合新生儿的需要。量比较少，每次喂哺量仅１８～４５ml，每天２５０～３００ml 。 ▲ 过度乳： 产后7～3０天的乳汁，初乳逐渐向成熟乳转化，产量渐增，每日乳量500 mL，脂肪含量上升而蛋白质含量下降，同时其他成分也发生变化。▲ 成熟乳： 产后2～９个月的乳汁，是婴儿得到最多、时期最长的母乳。每日乳量增至７００～１０００ml。null▲ 晚乳： 产后１０个月以后的乳汁，分泌量减少，各种营养成分也下降。 母乳与牛乳的成分比较祥见表null各期人乳的成分2、 母乳喂养的优点※ 2、 母乳喂养的优点※ 1 、营养丰富,易消化吸收 ﹡母乳中的蛋白质的总量虽较少，但其中乳白蛋白多而酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易消化吸收，并且较少引起蛋白质过敏； ﹡含有较多的胱氨酸和牛黄酸，二者在新生儿和婴儿期是条件性必需氨基酸；母乳含不饱和脂肪酸较多，除了亚油酸和亚麻酸外，还含有花生四烯酸和DHA，由于新生儿不能将亚油酸转变为花生四烯酸，因此母乳更有利于小儿脑发育的营养需求； ﹡母乳中乳糖量较高，能提供较多的热卡，并有利于乳酸杆菌生长； null﹡乳中淀粉酶、脂肪酶较多有助于对淀粉和脂肪的消化利用；﹡母乳的钙磷比例适宜（2：1），因此母乳喂养儿较少发生低钙血症；﹡母乳含铁较低，但吸收率较高，不易发生缺铁性贫血。⑵母乳具有增进免疫力的作用 ★母乳中含有SIgA，尤以初乳中为高，可结合肠道内病原体(细菌、病毒)和过敏原有抗感染和抗过敏的作用， ★并有IgG和 IgM、抗体、B及T淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞，也有一定的免疫力作用，null ★其他尚有溶菌酶、乳过氧化氢酶、补体等，可抑制细菌。含有比牛奶高的乳铁蛋白（Lactoferrin），可通过对铁的竞争，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌等细菌生长，有抗感染作用。 ★还含双歧因子（bifidus facter）锌、维生素B12可促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。⑶母乳几乎为无菌食品，直接喂哺，即方便又卫生 有利于小儿智力发育，使婴儿感情上亲近母亲。当母乳喂养时对婴儿的爱护，怀抱和皮肤的接触，对婴儿的智力情绪发展和定型母婴间的骨肉情感有重要作用，并对触觉发育有利。⑷增进母子感情null ⑸母乳喂养对母亲也有利 产后哺乳可以刺激子宫收缩，有利于子宫复原；哺乳期母亲的月经可以推迟，有一定的避孕作用。3、母乳喂养的方法 3、母乳喂养的方法 ⑴开始时间 正常分娩的健康母亲在生后半个小时即可开奶。新生儿的吸吮是促进母乳分泌的最好方法，因此开奶后不宜给新生儿添加牛奶或其他代乳品，使得新生儿反复多次吸吮乳房促进母乳迅速增加。 ⑵哺乳姿势null（3）喂养方法 开奶后数周内哺乳时间可以不固定，按小儿需要喂哺，多数小儿会逐渐建立自己的进食规律，初始一般为1～2h一次，以后递进为2～3h一次，最后延伸为3～4h一次。3个月后夜间睡眠时间延长，可省去夜间喂奶一次，每天哺乳约6次。母乳不多者应让小儿先吸空一侧乳房，再吸另一侧，下一次则从此侧开始，如此有利于两侧乳房轮流吸空。母乳多者吸吮一侧已可满足乳儿需要，可以两侧轮流喂哺。一般喂哺时间不超过20min，以小儿吃饱为度。哺乳完毕后应将小儿直抱，用手轻拍小儿背部，将哺乳时吸入的空气排出，以防益乳。null⒋断乳（weaning） ★随着小儿年龄增长，母乳的质与量都不能继续满足小儿所需； ★同时小儿的消化功能已经逐渐发育完善，可以适应母乳外的其他食物，从流质转为半固体和固体食物； ★必须通过添加辅食训练小儿的咀嚼和吞咽功能，使小儿适应和习惯半固体和固体食物。 生后4～5个月时开始添加辅食，以后渐减少母乳次数，增加辅食次数，最后自然而然断奶。骤然断奶常使儿童不能适应而导致营养不良。一般到9～12个月龄就可断奶。最迟到1岁半。㈢ 、人工喂养 ㈢ 、人工喂养 1、人工喂养的食品 (1)、 牛奶是最常用的代乳品 蛋白质：较人乳高，但以酪蛋白为主，易在胃中形成较大的凝块，不易消化； 由于各种原因使得母亲不能亲自以母乳喂养小儿，只能采用动物乳类（如牛、羊、马等）、乳制品或代乳品（如米、面、蛋）喂养小儿，称为人工喂养。 含矿物质较多，容易中和胃酸影响消化，并增加肾脏的溶质负荷，由于牛乳的某些缺欠，在调制时要注意以下几点： 含饱和脂肪酸较多，脂肪球较大又缺乏脂肪酶，也不易消化； ①牛乳中乳糖含量较低，需要加糖5%~10%以满足能量的供给; ②鲜牛乳需煮沸后才能喂哺小儿，煮沸即能消毒又能使乳凝块变小，易于消化也不易发生过敏。 ③2周内新生儿应在牛奶中加水稀释，以减轻消化道和肾脏的负荷，牛奶和水的比例为2:1（体积比），以后渐增加牛奶至3:1、4:1， 第二个月可以吃全奶。 根据婴儿每天所需的总热量和总液量来计算奶量。例如：4M 体重6㎏能量110Kcal/Kg/d 660Kcal液量150ml/Kg/d 900ml900ml-660ml =240ml 须再补水240ml null⑵其他兽乳 羊乳的蛋白质和脂肪均较牛乳多，脂肪球较小，易消化。羊乳的缺点在于含叶酸和维生素B12少，长期喂养可发生巨幼红细胞性贫血，应注意补充叶酸和维生素。⑶乳制品 ①配方乳（infant formulas） 主要特点是：调整牛奶中某些成分，如酪蛋白、无机盐等，使之适合婴儿的消化能力和肾功能；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖，强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D，β胡萝卜素和微量元素铁、锌等，使其营养成分尽量接近于“人乳”。 null ②全脂奶粉 为鲜牛奶经加热蒸发、喷雾干燥等后制备成粉末状。使用时按重量(1︰8)或体积(1︰4)加入温开水。全脂奶粉的成分基本同鲜牛奶，但乳凝块较小，挥发性脂酸也较少，不宜污染，便于运输保存。 ③脱脂奶粉 将牛乳中脂肪几乎全部脱去或部分脱去，即为全脱脂或半脱脂奶粉。此种奶粉为治疗性奶粉，适用于消化功能低下或腹泻儿童，不宜长期喂养小儿，以免造成营养不良。 ④酸牛乳 在鲜牛乳中加入双歧杆菌等益生菌发酵制备而成，其具有促进乳糖、脂肪和蛋白质消化吸收，宜于肠道益生菌的生长，有利于肠道上皮细胞生长修复等优点。不仅适用于腹泻患儿和消化功能弱的小儿，对于健康儿童也是良好的乳类食品。null ⑤代乳品 豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳或乳类用以喂养婴儿，称为代乳品。 ⒉人工喂养的方法 婴儿的人工喂养一般用奶瓶为宜，橡皮或塑料制作奶头的开孔大小应视小儿的吸吮和吞咽能力而定。哺乳时应抱起婴儿置半坐位，完毕后拍背同母乳喂养。奶瓶的乳头须充满奶液以防小儿吸入空气。每次哺乳时间约为15～20min，每天喂奶次数与母乳喂养相同。在配置奶液和哺乳后应注意用具的清洗和消毒，一般用开水煮沸进行消毒即可。㈣ 混合喂养㈣ 混合喂养 因母乳不足或乳母因故不能按时提供母乳喂养时，加喂乳制品、代乳品等其他食品称为混合喂养。具体可分为两种： 1 补授法：因母乳不够，在按时哺母乳后再加其他食品补足的称为补授法。采用补授法时应每次让小儿将两侧乳房吸空，以促进母乳分泌。 2 代授法：乳母因故不能给小儿喂奶，以其他食品代替一次或数次母乳的称为代授法。采用代授法时，应嘱乳母按时挤出或用吸奶器排空乳汁，以免影响乳汁分泌。㈤ 辅食添加㈤ 辅食添加 辅食添加（weaning food addition）是一个过程，其作用不仅补偿了母乳或人工喂养中的缺欠，也借此建立和培养了小儿的饮食行为和习惯。辅食添加与断奶的过程相互交叉重合，二者作用的相辅相成保证了婴儿的正常生长发育需求。⒈添加的目的 ①首先是补充人乳营养的不足，人乳中某些婴儿所需的营养素尚不够，如每升人乳只含维生素B10.1mg，而婴儿每天需要0.3~0.4mg，维生素C虽然随母亲的营养而不同，但大多不能满足婴儿的需要；无论母乳还是牛乳，维生素D的含量都较低；同样，铁的含量也比较低；因此需要通过辅食加以补充。null ②添加辅食也为断乳做准备，随着年龄增长，小儿的消化功能逐渐完善，乳牙萌出，从哺乳阶段过渡到进食半流质、到半固体阶段，直到接近成人饮食，因此必须逐渐添加辅食；培养饮食习惯和行为，使小儿能适应从乳汁到成人膳食的重大改变。⒉ 添加辅食品的原则●从少量到多量●从稀到少 即从流质到半流质到固体●从细到粗 如青菜汁、菜泥、碎菜，以适应孩子吞咽和咀嚼能力●从一种到多种，习惯一种再加一种，不要在1~2天内增加2~3种。 null ●要在小儿身体健康消化功能正常的情况下进行，不要急于求成，如一次没有添加成功，应过一天再给，开始添加某种辅助食品时小儿可能会用舌头把食物顶出，这是正常的保护反应，要有耐心，应多次反复至接受。 null㈡ ⒊辅食添加的顺序二、幼儿喂养二、幼儿喂养 幼儿时期可以接受的食物已经非常广泛丰富，具体调制应根据当地的食物种类，按照以下原则合理安排。 ⒈ 供给充足合理的能量和蛋白质 除了按每日参考摄入量的要求提供能量外，还应注意三种供能营养素的比例。 其中蛋白质供能应占总量的12%~15%，脂肪占25%~35%，碳水化合物占50%~60%，三者比例按质量比应为1︰1.2︰4 对于幼儿而言，每日如有400~500mL牛乳供应，则可以基本保证优质蛋白质的需求。null ⒉ 应做到粗细粮搭配，荤、蔬菜都有，以提高蛋白质营养价值，以及实现营养的均衡。此外，食物的花样翻新有助于提高小儿的进食兴趣。 ⒊ 制备烹调精细 咀嚼功能差，所以幼儿食物的制备必须注意碎、细、软、烂的特点。有条件的家庭应该提倡单独为幼儿制备烹调食物，不宜随大人一起进餐。小儿的食物不宜添加酸、麻、辣等刺激性的调味品。 ⒋ 培养良好的饮食习惯 应从小培养良好的饮食行为和习惯，做到定时进餐，专心进餐，不挑食、偏食，少吃零食，注意饮食卫生和就餐礼貌等。 ⒌ 进餐次数 以一天三餐，上下午各一次点心为宜。