临床执业医师病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

常年开展医师资格、执业药师、卫生资格、继续医学教育辅导。24小时报名咨询热线：010-82311666 临床执业医师病历分析例题——婴儿腹泻度脱水 　　［病例摘要］ 　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。 　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1×1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。 　　化验：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常规偶见WBC. 　　［分析］医学教育网www.med66.com 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 　　2.重度等张性脱水 　　3.代谢性酸中毒，中-重度 　　4.佝偻病活动期 　　（二）诊断依据医学教育网www.med66.com 　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史 　　二、鉴别诊断（5分） 　　1.生理性腹泻 　　2.细菌性痢疾 　　3.坏死性肠炎 　　4.肠套叠 　　三、进一步检查（4分） 　　1.血电解质和CO2-CP 　　2.大便找病原体（必要时） 　　四、治疗原则（3分） 　　1.对症治疗 　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充 　　3.佝偻病的治疗：给维生素D