肝门部胆管癌根治性切除中围肝门区手术处理

·胆道外科专题 · 作者单位 :400038 　重庆 ,第三军医大学西南医院全军肝胆外科 研究所 (第一作者现在解放军总装备部第三 ¯六医院普通外科中心) 通讯作者 :王曙光 肝门部胆管癌根治性切除中围肝门区手术处理 刘子沛　蔡景修 　韩本立 　何振平 　别平 　李智华 　王曙光 　　【摘要】　目的 　探讨围肝门区手术处理手段在肝门部胆管癌外科治疗中的临床应用。 　回 顾性我院 2002 年 1 月～2007 年 12 月诊治的 86 例肝门部胆管癌病人的临床资料。其中 ,实施单 纯内引流术 38 例 ,姑息性切除术 11 例 ,采取联合尾状叶切除、受侵门静脉肝动脉切除重建、肝内胆管 断端整形、肝门区淋巴结清扫等技术完成根治性切除 37 例。结果 　肝门部胆管癌的根治性切除率由 2002 年的33 . 3 % ,提高到 2007 年的75 . 0 %。无围手术期死亡发生。结论 　联合采用尾状叶切除、肝 门部胆管断端整形、受侵门静脉切除重建及肝门区淋巴清扫等围肝门区处理手段可提高肝门部胆管 癌根治性切除率 ,降低手术并发症的发生率。 【关键词】　胆管肿瘤 ;肝切除术 ;门静脉 ;修复外科手术 Surgical management within hepatic hilar region in radical excision of hilar cholangiocarcinoma 　L IU Zi2 pei , CA I J ing2x i u , HA N B en2l i , et al . I nsti tute of Hepatobi l iary S urgery of PL A , Thi rd Mili tary Medical Universit y , Chongqing 400038 , China Corres ponding author :W A N G S hu2guang 【Abstract】　Objective 　To investigate the clinical application of perihilar surgical p rocedures in the management of hilar cholangiocarcinoma ( HCCA) . Methods 　The clinical data of 86 HCCA pa2 tient s admitted in our hospital f rom Jan. 2002 to Dec. 2007 were analyzed ret rospectively. Simple in2 ternal drainage was performed on 38 of the 86 patient s and 11 with palliative resection. Radical resec2 tion was performed on 37 patient s in combination with caudate lobe resection , tumor invasion blood vessels resection ,perihilar lymph nodes removal and int rahepatic bile duct plastic maneuver. Results 　 The radical resection rate of HCCA was improved from 33 . 3 % in 2002 to 75 . 0 % in 2007 and there no postoperative mortality in all the 86 patient s. Conclusion 　Combined use of caudate lobe resection , tumor invasion blood vessels resection ,perihilar lymph nodes removal and int rahepatic bile duct plastic maneuver could increase radical resection rate of HCCA and effectively alleviate perioperative compli2 cations. 【Key words】　Bile duct neoplasms ; Hepatectomy ; Portal vein ;Reconst ructive surgical procedures 　　肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的 60 %～ 70 %[ 1 ] ,其发病较隐匿 ,临床确诊时多为中、晚期。 手术切除是可能临床治愈的唯一方法 ,但由于其特 殊的解剖位置及早期即可能侵犯邻近血管、神经、淋 巴组织及肝组织等生物学特性 ,根治性切除率低 ,术 后易复发。近年来 ,随着外科技术的提高 ,手术切除 率上升至 50 %～80 %[ 224 ] 。肝门部胆管癌根治性切 除时涉及一系列围肝门区的复杂问题 ,如病变累及 程度和切除范围的确定、肝门部受侵血管的处理、残 肝断面胆管的整形和重建、肝门区引流区域淋巴结 清扫等。正确处理这些问题有助于提高切除率、降 低并发症发生率和改善远期疗效。本文主要介绍第 三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 2002 年 以来在 37 例肝门部胆管癌根治性切除中围肝门区 处理的经验。 临 床 资 料 1 . 一般资料 :2002 年 1 月 1 日～2007 年 12 月 31 日的 6 年间 ,我所收治并接受外科手术治疗的肝 门部胆管癌病人共 86 例。其中 ,男性 52 例 ,女性 34 例 ;年龄 30～83 岁 ,平均年龄55 . 4岁。本组病人 均经术前影像学检查、术中及术后病理检查明确肝 门部胆管癌诊断。按照 Bismut h 分型 : Ⅰ型 10 例 , Ⅱ型 10 例 , Ⅲa 型 22 例 , Ⅲb 型 14 例 , Ⅳ型 30 例。 术中、术后病理诊断淋巴结转移 51 例 ,肝门区周围 血管浸润 46 例。 ·57·腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No. 2 2 . 手术方式 :胆管切缘无肿瘤者 ( R0 ) 定为根治 性切除。手术方式包括单纯内引流术 38 例 ,姑息性 切除术 11 例 ,根治性切除术 37 例。术中处理包括 肝门区淋巴结清扫 44 例 ,胆管整形 36 例及血管重 建 8 例 (门静脉重建 5 例 ,肝动脉重建 3 例) 。术中 肝门部受侵血管的切除重建、残肝断面胆管的整形 和重建及肝门区引流区域淋巴结清扫等技术应用的 逐渐增加与熟练明显提高了根治性切除率 ,使其由 2002 年的33 . 3 %提高到 2007 年的75 . 0 %。本组 37 例根治性切除者中 ,左半肝切除 (含左尾叶汇管区起 始部) 7 例 ,右半肝切除 (含右尾叶) 6 例 ,扩大左半肝 联合尾状叶切除 12 例 ,扩大右半肝联合尾状叶切除 4 例 ,右三叶联合尾状叶切除 1 例 ,肝 Ⅳ段部分联合 尾状叶切除 7 例。 3 . 结果 :本组无围手术期死亡病例。术后发生 胆漏 3 例 ,膈下感染 3 例 ,粘连性肠梗阻 2 例 ,均经 积极非手术治疗恢复。 讨 　　论 肝门部胆管癌手术根治程度与预后密切相关。 在本组病例的手术治疗过程中 ,我们认为 ,围肝门区 处理的手术技巧在很大程度上决定了根治性切除术 能否取得成功。 1 . 积极手术探查 :术前影像学检查可以提供病 变的基本信息 ,如肿瘤的部位、浸润范围、转移情况 等 ,对手术的可行性及安全性可作出初步判断。肝 门部胆管癌影像学检查手段常难以精确显示根治性 手术的可行性 ,而 Bismut h 分型只能作为定位标志 而不能作为定期 ,因此 ,必须强调手术探查的重 要性。肝门部胆管癌的手术方式及其可行性在很大 程度上取决于能否探及肿瘤上缘 ,确定肿瘤侵犯胆 管树的上限和下限。在肝门横沟的前缘 ,切开肝包 膜 ,向上推开肝实质 ,将肝门板降低 ,显露肝胆管左 右分叉处前壁和顶部并了解肿瘤对 Ⅳ段肝组织有无 侵犯 ,对于确定切除范围非常重要。分离肝门板时 必须紧贴肝包膜下进行 ,避免深入至肝实质内 ,以免 损伤肝中静脉的左前支而发生大量出血。肝门部胆 管癌的转移常见为 5、7、8、9、12 及 13 组淋巴结 ,癌 组织向周围组织及神经周围间隙浸润也很常见。手 术探查时常发现肝门处肿块周围边界不清 ,比较固 定 ,不易移动 ,但这并不是不能手术切除的标志。确 定肝门部胆管癌能否切除的重要标志之一是肿瘤与 肝门部重要血管之间的关系。应检查肝左、右动脉 和门静脉主干及左、右分支是否受到侵犯 ,若门静脉 已受癌肿包绕 ,不易做到根治性切除。 2 . 肝切除及血管重建 :是否作肝叶切除及切除 的范围应根据肿瘤的生长部位、浸润程度、术前肝脏 储备功能及病人的全身情况来决定。行肝门部胆管 癌根治性切除术 ,除少数 Bismuth Ⅰ型的病人外 , 往往需作部分肝切除。大范围的肝切除能取得较好 的根治性效果[ 5 ,6 ] ,但也可导致并发症的发生。本 组中 17 例接受了超半肝甚至三肝叶联合尾状叶切 除 ,无肝功能衰竭发生。但这部分病例往往是梗阻 时间较短、血总胆红素低于 200μmol/ L 、全身状况 较好的病人。对于未侵犯三级胆管 ,左、右肝叶无萎 缩 ,血总胆红素超过 200μmol/ L 以上、病人全身情 况较差者 ,根治性切除时可行大部分 Ⅳ段及尾状叶、 左右肝管、肝外胆管连同分叉部肿瘤切除 ,仍可达到 根治性切除效果。本组中共有 7 例施行了此种术 式。肝门部胆管癌的扩大根治术包括左三肝切除、 右三肝切除和门静脉受侵部位切除后重建等 ,主要 用于治疗部分 Ⅳ型病人或肿瘤局部侵犯门静脉主干 及左、右支的病人。由于病情重、手术创伤大 ,应严 格掌握手术适应证 ,并做充分的术前准备 ,如切除侧 门静脉栓塞、残肝侧 P TBD 等。另外 ,少数病人肝 门部癌肿沿肝外胆管向下侵犯至中下段胆管 ,未发 生远处转移时 ,可行肝门部胆管癌根治性切除联合 胰头十二指肠切除术。本组根治性切除病例中共有 8 例施行了血管重建 ,无血栓发生。判断能否施行 血管重建 ,取决于血管受侵的范围 ,如侵及肝内二级 分支以上血管 ,常常不能重建。一般情况下 ,如肿瘤 局部侵犯门静脉主干或保留侧肝的门静脉主支或/ 和肝动脉时 ,可行受侵段肝动脉或门静脉切除、血管 吻合或自体血管如髂内动、静脉 ,大隐静脉或颈内静 脉移植重建 (见图 1) 。为充分暴露、便于操作 ,一般 完成肝切除后再行受侵门静脉段的切除和重建。 3 . 肝门区引流区域淋巴结清扫 :肝门区引流区 域淋巴结清扫是根治性切除术手术的基本要求。肝 门部解剖结构复杂 ,门静脉、肝动脉及胆管交织包裹 于肝十二指肠韧带内 ,尤其是肿瘤晚期 ,肝十二指肠 韧带发生硬化、变形以及淋巴结转移或融合 ,使手术 更为艰难。我们在术中的做法是 ,切断肝动脉内侧 的淋巴、神经、脂肪组织 ,并将其与肝动脉分开 ,向 上、下方逐步分离。显露肝总动脉 ,清扫第 5、7、8、9 组淋巴结和肝总动脉周围神经丛。牵开肝动脉 ,切 断门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织 ,清扫第 12 组 淋巴结。然后 ,行 Kocher 切口 ,清扫第 13a 组淋巴 结。肿瘤或其区域转移淋巴结与门静脉之间的癌性 ·67· 腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No . 2 粘连经细致解剖常可分开。分离时要紧贴血管壁。 如发现有门静脉受累 ,不必强行分离 ,可先解剖其 上、下段未累及的血管 ,再处理受累段 ,作静脉切除 再建或静脉移植。 图 1 　门静脉右支局部受侵切除后血管移植重建 　　4 . 尾状叶的处理 :肝尾状叶胆管开口于左、右肝 管汇合部 ,肝门部胆管癌的局部浸润生长的生物学 特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵。因此 ,尾 状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位。本组 除 7 例行左半肝及左尾叶汇管区起始部切除、6 例 右半肝及右尾叶切除外 ,其它 24 例均切除了尾状 叶。肝门部胆管癌仅行肝方叶及左、右肝管分叉处 切除往往导致尾状叶肿瘤残留。因此 ,该种术式需 要附加尾状叶切除才能达到根治性切除的目的 (见 图 2) 。 图 2 　肝门部胆管癌肝方叶联合尾状叶切除 　　5 . 残肝胆管整形 :行左半肝及尾状叶切除时 ,右 肝管的长度平均不到1 . 0 cm ,所以 ,分叉部癌可能累 及右前、右后肝管的开口。逐步向右侧分离 ,直至将 右侧的肝管切断 ,从而将胆囊、肝外胆管、肝门部的 脂肪、淋巴组织、胆管分叉部及肿瘤整块切除 ,肝门 的右端可有 3～4 个扩张的肝胆管开口 ,应将邻近的 肝管开口以 520 可吸收缝线缝合对拢 ,整形成 1～2 个开口 (见图 3) 。行右半肝及尾叶切除时 ,若左肝 管较长或切断平面较靠近胆管分叉部 ,肝门的左端 可能只有一较大的左肝管的开口 ,若左肝管切断的 平面较接近在左肝裂时 ,则应将左内叶和左外叶肝 管开口整形成一个开口 (见图 4 ) 。为预防胆瘘发 生 ,术中应细致整合 ,操作轻巧 ,避免游离肝管过长。 选择创伤小的可吸收缝线 ,腔外打结 ,保护动脉血 供。肝胆管整形完整 ,再行肝门部胆管空肠 Roux2 en2Y吻合。 　 　　　 　　肝门部胆管癌的治疗至今仍是普通外科领域的 难题 ,根治性切除是目前最为重要的治疗手段。严 格掌握手术指征 ,遵循手术治疗原则 ,积极总结手术 经验 ,改进手术技术和技巧 ,有望提高肝门部胆管癌 的根治性切除率。 参 考 文 献 1 　张智 ,李森. 肝门部胆管癌外科治疗进展. 中国现代普通外科进 展 ,2007 ,10 :3382340 . 2 　Kondo S , Hirano S , Ambo Y ,et al . Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma wit h no postoperative mortality and no positive ductal margins : Result s of a prospective study. Ann Surg ,2004 ,240 :952101 . 3 　Zervous EE , Pearson H ,Durkin AJ , et al . In continuity hepatic resection for advanced hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg , 2004 ,188 :5842588 . 4 　Jang J Y , Kim SW , Park DJ ,et al . Actual long term outcome of ext rahepatic bile duct cancer after surgical resection. Ann Surg , 2005 ,241 :77284 . 5 　Neuhaus P ,Jonas S ,Sett macher U ,et al . Surgical management of proximal bile duct cancer : Extended right lobe resection in creases respectability and radicality. Arch Surg ,2003 ,388 :1942200 . 6 　张阳德 ,席浩 ,李玉坤 ,等. 94 例肝门胆管癌外科治疗研究. 中国 现代医学杂志 ,2004 ,14 :126 . 7 　Yoshida T ,Mat sumoto T ,Sasaki A ,et al . Lymphatic spread dif2 fers according to tumor location in ext rahepatic bile duct cancer . Hepatogast ro Enterology ,2003 ,50 :17220 . (收稿日期 :2008203226) ·77·腹部外科 2008 年第 21 卷第 2 期　Fu Bu Wai Ke , Apr. 2008 , Vol . 21 , No. 2