室性早搏、非持续性室速的认
识和处理原则
江苏省人民医院心内科
室性心律失常
• 室性早搏
• 非持续性室性心动过速:持续时间< 30 s
• 持续性室性心动过速:持续时间> 30 s,或
者虽然< 30 s,但因出现严重血流动力学障
碍而需要紧急终止者
• 心源性猝死
流行病学提示
• 美国健康军人发生率为0.8%:标准12导联
体表心电图
,20岁以下0.5%,50岁以
上约为2.2%。普通人群6小时心电监测发生
率达62%
发生率高
随年龄的增加,发生率也随之增高
流行病学提示
• 国外社区30岁以下无器质性心脏病患者
中,室早不影响愈后,30岁以上人群中,
PVCs和NSVT开始影响愈后,运动以及运
动后恢复期时发生的PVCs可能预示着较高
的死亡率。器质心脏病PVCs以及NSVT增
加死亡风险,决定于原发病的种类以及严
重程度。
PVCs和NSVT的危害性与原发心脏病有关
(大于10次/小时为判断指标)
临床检查
• 12 导心电图是最常用的检查技术(Ⅰ类,
证据等级A)
QRS 间期延长(120~130 ms)和复极异常
(QTc420~440ms 或300 ms)都是SCD 的预
测因子
临床检查
• 运动试验
中度或高度CHD危险因素的成年室性心律
失常患者,评估药物或消融治疗对运动诱
发室速的疗效(ⅠⅠa类,证据等级B)
临床检查
• Holter/心电监护(Ⅰ类,证据等级A)
检测心律失常、QT、TWA及ST变化,评估
危险度及疗效
z必要时植入记录仪检测(Ⅰ类,证据等级B)
临床检查
• 心电图辅助分析技术
TWA是识别高危患者的有效方法, 独立于
EF 值。 ( IIa类,证据等级A) 。
其他如信号平均心电图(SAECG)、心率
变异(HRV)、晚电位未被广泛接受。
(ⅠⅠb类,证据等级B)
临床检查
• 影像学检查
心脏超声检查(Ⅰ类,证据等级B)
超声不能准确评估用MRI、CT或放射性血管显像
(IIa类,证据等级B)
MRI对疑诊ARVC的诊断有重要价值
CT对冠状动脉节段及钙化程度进行定量
冠脉造影明确冠状动脉阻塞状况( IIa类,证据等
级C)在临床中普遍采用
临床检查
• 心肌梗死后室速,血运重建治疗并不能减少
该型室速的发生。
• 已出现严重左室功能障碍的冠心病患者,心
肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发
生
临床检查
• 电生理检查
EP用于记录可诱发的室速形态、指导消融、
评价药物的效果、进行VT的危险度分层以
及评估ICD治疗的效果。
目前EP在MI后患者中具有最高的诱发率和
可重复性
临床检查
Ⅰ类:陈旧MI有室性心律失常相关症状者(证据等级B)
指导和评估CHD患者VT 消融的效果(证据等级B)
宽QRS快速心律失常的诊断(证据等级C)。
伴左心功能不全或心脏结构异常的不明原因的晕厥(证据
等级B)
IIa类:EF<40%且伴NSVT的陈旧MI危险分层(证据等级B)
无创检查未明确诊断的考虑可能与心律失常相关的晕厥
(证据等级B)
对HCM、ARVC、Brugada综合征、DCM、LQTS综合征存在争
议
确诊或疑似室性心律失常评估
• 预后及治疗取决于患者的原发病、血流动
力学状况及临床表现。心悸、晕厥前兆和
晕厥是室性心律失常者最重要的症状,其他
包括胸痛、要仔细询问其特点,特别是有
无晕厥及晕厥前兆。
治疗--原则
• 室性心律失常的治疗的目的是为了降低猝
死的风险,减轻患者的症状以及预防并发
症的出现(如心动过速心肌病),如果治
疗不能带来可能的收益,无需对无症状的
患者进行治疗。
• SCD的风险更多在于原发心脏病的种类以
及严重程度,而较少在于室性心律失常发
生的频率和它们的类别。
治疗--药物
• 循证医学的研究证实能够有效减少室性心
律失常(包括早搏)以及SCD的发生,并且
较为安全,即使对于心力衰竭患者亦然。因
此,β阻滞剂应该作为AAD治疗的“基石”
• 口服胺碘酮对长期生存率的影响仍尚存争
议,长期以及大剂量使用是指南不推荐的。
索它洛尔同样缺乏改善生存的证据,其致心
律失常作用(例如尖端扭转型室速)相对较强。
治疗--药物
• 尚不具备ICD指征的室速患者, β受体阻滞剂是惟一的一
线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然
无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。
• 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电(storm)
的患者, 此种情况下可供选择的方案有两种,其一是索它洛
尔,其二是胺碘酮和β阻滞剂联用;后者特别适用于合并严
重左室功能障碍的患者。
• 已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发
作,并因此导致ICD的不适当识别与放电, 首选AAD是β阻
滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐
受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮,药物无效可
考虑消融房室结。
治疗--药物
• 对减慢性病人可以应注意及时静脉或口服补充钾
离子、镁离子,特别是在低血钾和/或低血镁时。
• 对于伴有左室功能障碍者,充分应用具有逆转左室
重构作用的药物, 如ACE、ARB以及醛固酮拮抗剂
等。这些药物可以通过逆转左室不良重构从而减
少VA以及SCD的发生。
• 抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降
低SCD的作用
• 至于n-23脂肪酸和它汀类药物是否具有治疗VA和
预防SCD的作用尚需进一步评价。
治疗--ICD
• 心梗或非缺血性心肌病的左室功能障碍者,
ICD在SCD的一级预防和二级预防作用已获
公认(降低23%到55%)。
• 大多数患者无法承受置入ICD所需费用(特
别是在我国) 。因此,在选择ICD指征时应结
合指南建议尽可能选择高危患者
• 注意起搏模式的程控,尽可能减少单纯右室
起搏。尽可能减少单纯右室起搏的比例。
治疗--RFCA
• I类:低SCD风险以单形性室速为主,药物无效或不愿服药
(证据等级C),束支折返性室速(证据等级C)、ICD后持续性
VT反复放电而电刺激程序无效或药物无效及不愿服药(证据
等级C)、WPW伴房颤前传猝死的幸存者(证据等级B)。
• IIa类:低SCD风险非持续性单形性室速或有症状的单形性室
早为主,药物无效或不愿服药,消融可能有效(证据等级C)、
WPW旁路不应期小于240ms(证据等级B)。
• IIb类:由形态相同的室早触发室性心律失常风暴,考虑消融
普肯野氏纤维电位(证据等级C)、频发无症状早搏,但为避
免或治疗心动过速心肌病(证据等级C)。
• III类:无症状非频发早搏。
治疗--RFCA
• 缺乏大
多中心随机资料,与术者经验有
关
• 随着三维导航技术为平台的消融新技术在临
床的应用,配合冷盐水灌注导管、心外膜消
融途径等消融技术的改进,将提高消融的成
功率,扩大其适应症范围
治疗--外科
• 外科手术切除致病灶或者发病基质通常被认
为是最后一线治疗,应当在术中标测指导下
进行。
• 目前有关该治疗方法的文献多数是在导管消
融和ICD时代之前发表的,因此,现阶段该
治疗策略的效益风险比值尚需重新评价。
• 谢谢
室性早搏、非持续性室速的认识和处理原则
室性心律失常
流行病学提示
流行病学提示
临床检查
临床检查
临床检查
临床检查
临床检查
临床检查
临床检查
临床检查
确诊或疑似室性心律失常评估
治疗--原则
治疗--药物
治疗--药物
治疗--药物
治疗--ICD
治疗--RFCA
治疗--RFCA
治疗--外科