癫痫指南

2006年 1O月第45卷第 1O期 Chin J Intern Q ! 塑 ： 箜 ： ： 成人癫痫诊断和药物治疗规范(草案) 中华医学会神经病学分会癫痫与脑电图学组 癫痫(epilepsy)是一组由已知或未知病因所引起 ，脑部 神经元高度同步化且常具自限性的异常放电所导致的综合 征。以反复、发作性 、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统 功能失常为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电和 扩散的范围不等，患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、 行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发 作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在 癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫 痫综合征。 一 、癫痫的诊断 癫痫的诊断需遵循三步原则：首先明确是否为癫痫；在 明确是癫痫的基础上再区别什么类型的发作或癫痫综合征 ； 最后明确引起癫痫的病因，并尽可能对癫痫患者的残障程度 作出正确的估计。 1．诊断前需注意的问题：癫痫有两个特征，即癫痫的临 床发作和脑电图上的痫样放电。仅有脑 电图上的痫样放电 不能诊断为癫痫 ，因为在正常人群中约有 1％．的人脑电图上 可能有痫样放电，痫样放电还可出现在其他非癫痫性疾病 中。仅有临床发作也不要轻易下癫痫的诊断。 2．癫痫的临床特征及脑电图表现：癫痫的临床发作有2 个主要特征 ：(1)共性：癫痫的共性是指所有癫痫都有的共 同特征 ，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。发作性指癫痫 突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；短暂性指 患者发作持续的时间都非常短 ，数秒钟、数分钟 ，除癫痫持续 状态外 ，很少超过 5 min；重复性指癫痫都有反复发作 的特 征；刻板性指就某一患者而言，发作的临床表现几乎一致； (2)个性：即不同类型癫痫所具有的特征。是一种类型的癫 痫区别于另一种类型的主要依据。如全身强直一阵挛性发作 的特征是意识丧失，四肢抽动；失神发作的特征是突然发生 和中止的意识丧失；复杂部分性发作的主要特征是以短暂性 意识障碍为突出表现的部分性发作，如自动症等，单纯部分 性发作的临床特征是没有意识障碍。癫痫发作的共性和特 殊类型的个性共同组成了癫痫最为重要的诊断依据。 脑电图表现：癫痫发作期和发作间期脑电图有不同的表 现，但主要特征仍然是突出于背景的爆发性活动。临床上最 常见，且最具特征性的是棘波、尖波、棘．慢复合波、尖．慢复 合波和发作性节律波。 有癫痫发作的临床表现，脑电图上有符合这种发作类型 通信作者：王学峰，400016重庆医科大学附属第一医院神经内 科 Emall：xfyp@163．com 875· ． 标 准 与 讨 论 ． 的痫样放电，如是癫痫综合征则有符合 1989年或 2001年国 际抗癫痫联盟提出的癫痫综合征的临床表现和脑电图特征 即可确诊。有癫痫发作的临床表现，但脑电图没有记录到相 应的痫样放电或有符合 1989年或2001年国际抗癫痫联盟 提出的癫痫综合征的临床表现，但没有记录到相应的脑电图 特征，则为临床可能。 癫痫的病因诊断：尽可能寻找病因。除详尽的病史外， 目前最重要的辅助检查是头颅 CT和 MRI检查。 二、成人癫痫药物治疗应遵循的基本原则 控制癫痫发作 ，改善患者的生活质量是癫痫药物治疗的 主要目的。当完全控制发作不能实现时，最佳治疗是尽量减 少发作频率和保持药物不良反应在可以承受的范围内，能基 本维持正常生活而不降低生活质量是治疗求其次的目标。 癫痫患者往往需要长期服药，迄今尚未找到无不 良反应 的药物，如果将非癫痫患者误诊为癫痫进行治疗不仅患者要 承担可能出现的药物不良反应风险；而且还带来不必要的经 济负担；由于没有疗效，可能误导医生作出难治性癫痫的诊 断，采取一些损伤性的措施。因此需要仔细与非痫性发作性 疾病鉴别 ，明确诊断后才能开始抗癫痫的药物治疗。取得患 者及其家属的合作，让癫痫患者了解用药的必要性、长期性， 需规律服药以及药物可能产生的不良反应是治疗成功的前 提。药物治疗失 败的患者 中不低 于 50％是不遵 医嘱所 引起。 三、药物治疗 药物治疗是控制癫痫发作的主要手段 ，无明确病因或虽 有病因但不能根除者及病因治疗后仍有发作的患者，都需药 物治疗。 (一)发作间期的治疗应遵循以下基本原则 1．起始用药：尽管部分癫痫患者有自发性缓解倾向，但 大多数患者一旦明确诊断，就应该选择合适的药物治疗。对 首次发作或 1年以上发作1次者，在告之患者及家属抗癫痫 药副作用和不治疗可能的后果情况下，酌情选择用药。但对 于有下列情况的首发患者应开始用药：(1)如果首次发作患 者过去有过有诱因的发作(如热性惊厥)，或有癫痫家族史； (2)脑电图有明确痫样放电者；(3)有明确病因，如灰质发育 异常、颅内血管畸形、颅内占位性病变、产伤、脑外伤、中枢神 经系统感染等；(4)家长或本人强烈要求用药时也应给予抗 癫痫药 ，因为患者是否复发难以预测。 2．合理选药：选择抗癫痫药物应依据发病类型和癫痫综 合征 ，并根据患者的年龄、性别及药物不良反应大小、药物来 源、价格等进行个体化治疗。其中最主要的依据是癫痫发作 维普资讯 http://www.cqvip.com 876 中华内科杂志20o6年 1O月第45卷第 1O期 Chin J Intern Med，October 2006，Vol 45，No．10 类型，可选用传统药，也可选用新的抗癫痫药(表 1，2)，选药 不当，不仅治疗无效 ，而且可能加重癫痫的发作(表 3)。由 于抗癫痫治疗需要较长时间用药。 80％左右的患者用上述药物能得到满意的控制，但对 10％ 一20％称为难治眭癫痫的患者需选用新的抗癫痫药物 治疗(表 4)或转到专科医师处进行处理。在选药时还需考 虑药物不良反应的大小，有疗效但不良反应明显的药物并不 一 定比疗效稍差 ，没有不良反应的药物好。药物治疗的价效 比也是选药中应注意的问题。 表 1 按发作类型选用传统抗癫痫药参考表 发作类型 可选用的药物 部分性发作和继发全身性发作 全身强直一阵挛性发作 强直性发作 阵挛性发作 典型失神、肌阵挛发作 非典型失神发作 卡马西平，苯妥英钠，苯巴比 妥，丙戊酸 丙戊酸，卡马西平，苯妥英钠 卡马西平，苯妥英钠，苯巴比 妥，丙戊酸 丙戊酸，卡马西平 丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮 丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺 表 2 按发作类型选用新型抗癫痫药单用的参考表 药物 托吡酯 孚 噻加宾詈 抗癫痫药 增加的痫性发作类型 卡马西平，苯巴比妥，苯妥英钠，氨已烯酸， 失神发作 加巴喷丁 卡马西平，氨已烯酸，加巴喷丁，拉莫三嗪 肌阵挛发作 氨已烯酸 自动症 卡马西平 强直一失张力发作 注 ： 仅限于全身强直．阵挛性发作；AAP：添加治疗成人部分性 发作 ；NP：单药治疗部分性发作；PG：原发性全身性发作；SG：继发性 全身性发作；PP：儿童部分性发作 3．合理决定药物剂量：从小剂量开始。逐渐加量，达到即 能有效控制癫痫发作又没有明显不 良反应为止。如不能达 此 目的，宁可满足于部分控制，不出现严重的不良反应是癫 痫药物剂量原则的核心。 4．单药和合理的多药治疗 ：单一药物治疗是应遵守的基 本原则，如治疗无效，可换用另一种单药，但换药期间应有一 定的过渡期。在多数情况下联合用药并不能提高临床疗效， 还可增加药物不良反应和加重患者的经济负担，一旦出现不 良反应 ，也影响医生对不 良反应来源的判断，不利于进一步 的治疗。下列情况下可考虑联合用药 ；(1)有多种类型的发 作 ：可考虑选用多种针对不同类型发作的抗癫痫药联合应 用；(2)针对药物的不良反应 ：如用苯妥英钠治疗部分性发 作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药物外，也可合用氯 硝西泮治疗由苯妥英钠引起的失神发作；(3)针对患者的特 殊情况 ：如月经期癫痫的患者在月经前后可加用乙酰唑胺 ， 以提高临床疗效；(4)由于癫痫是一种由多种病因所引起的 综合征，成因复杂，因而在单药治疗无效的患者 ，必要时也可 考虑联合用药。联合用药应注意：(1)尽量避免将药理作用 相同的药物合用，如扑米酮进入体内后可代谢成苯巴比妥， 故在一般情况下不能将扑米酮与苯巴比妥合用；(2)尽量避 开有相同不良反应药物的合用 ；(3)不能将多种药物联合作 广谱抗癫痫药使用；(4)一般情况下，联合用药不宜超 过 3种。 5．合理服药：根据药物的性质可将每Et剂量单次或分次 服用，半衰期长的药物可 1—2次／d。如丙戊酸镁缓释片、苯 巴比妥等，半衰期短的药物可 3次／d，如丙戊酸镁普通制剂 、 卡马西平等。由于多数抗癫痫药为碱性。因而饭后服药可减 轻胃肠道反应。 6．正确处理和观察不良反应 ：大多数抗癫痫药都有不同 程度的不良反应，因而。除定期随访 ，常规体检 。用药前查肝 肾功能、血尿常规外，用药后还需每月复查血常规，每季度复 查肝肾功能。至少持续半年。例如苯妥英钠用药后引起的恶 心、呕吐、厌食、齿龈和毛发增生、体重减少。对疗效无明显影 响可以不处理。眼震、言语不利、共济失调往往是药物过量的 表现。减量可好转。如出现严重的皮疹或肝肾功能、血液系 统损伤，则需停药，用其他药物进行治疗。 7．合理决定终止治疗的时间：除癫痫患者有 自发性缓解 的倾向外。还有相当部分患者经正规治疗后可终身不再复 发，因而，多数患者不需终身服药。一般说来，全面强直一阵 挛性发作完全控制3—5年后，失神发作停止1—2年后可考 虑停药。但决定停药后应有一个缓慢减量的过程，一般不应 少于 1—1．5年。复杂部分性发作可能需要长期服药。 (二)发作期的治疗 1．单次发作 ：痫性发作有 自限性，多数患者不需特殊处 理。强直一阵挛性发作时可扶持患者平或侧卧，防止跌伤或 伤人。托住下颌防止舌咬伤并注意不要强行在口中塞东西。 需解开衣领、腰带，以利呼吸通畅。抽搐发生时。在关节部位 垫上软物可防止发作时的擦伤；不可强压患者的肢体，以免 引起骨折和脱臼。惊厥停止后。可将患者头部转向一侧，让 分泌物流出，防止窒息。对表现为自动症的患者，在保证安 全的前提下 ，不要强行约束患者，以防伤人和自伤。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 10月第 45卷第 10期 Chin J Intern Med,October 2006,Vol 45~No．10 2．癫痫持续状态的处理：(1)保持稳定的生命体征和进 行心肺功能支持 ；(2)终止呈持续状态的癫痫发作 ，减少发 作对脑部神经元的损害；(3)寻找并尽可能根除病因及诱 因；(4)处理并发症。 终止发作可选用下列方法 ：(1)安定加安定疗法：成年 患者首选安定 ，10～20 mg静脉注射，注射速度 <2 mg／min， 效果不明显，10—20 min可重复 1次。有效则将安定 80— 100 mg加入生理盐水 500 ml中静脉滴注。如果无效 ，则需 换用其他药物。(2)安定加苯妥英钠疗法 ：按上述方法注射 安定有效后，将苯妥英钠 0．5～0．6 g加入生理盐水 500 ml 中静脉滴注。(3)苯妥英钠疗法：也可将苯妥英钠0．5—0．6 g加入生理盐水中静脉滴注 ，速度不超过 50 mg／min；(4)静 脉滴注德巴金：首先静脉推注德巴金 400～800 mg，然后用 400—800 mg静脉滴注维持。 用上述方法治疗无效者 ，发作超过 1 h则称为难治性癫 痫持续状态，可选用咪达唑仑、普鲁泊福等，但需注意在使用 前行气管插管，以保持呼吸功能的正常。 中华医学会神经病学分会癫瘸与脑电图学组部分成员(按照姓 氏汉语拼音顺序)：迟兆富(山东大学齐鲁医院)，丁美萍(浙江大学 医学院附属第二医院)，黄远桂(第四军医大学附属西京医院)，黄希 顺(河南医科大学附属第一医院)，刘玉玺(山西医科大学附属第三 医院)，沈鼎烈(重庆医科大学附属第一医院)，王学峰(重庆医科大 学附属第一医院 )，吴逊(北京大学第一医院)，吴立文(北京协和医 院)，周东(四川大学华西医院)，朱遂强 (同济医科大学附属同济 医院) (收稿 日期：2006-06-28) (本文编辑 ：丁云秋) 法莫替丁致过敏性休克一例 杨桂英 患者女，26岁。因“中上腹隐痛4 d伴呕咖啡色物3次 黑便 1次”为主诉，于2006年 1月10日入院。既往体健，无 特殊记载，未用过青霉素等，但有阿莫西林过敏史。入院体 检：轻度贫血貌，心肺腹未发现阳性体征。血象 WBC 7．3× 10 ／L，中性 0．45，Hb 72 g／L，血小板 88×10 ／L。肝功能： ALT 69 U／L，AST 59 U／L，总胆红素与直接胆红素均正常，谷 氨酰转肽酶、胆汁酸、碱性磷酸酶均正常，血浆蛋白53．3 g／ L，白蛋白33．2 g／L，球蛋 白20．1 g／L，A／G正常，胆碱酯酶 5140 U／L。肾功能：尿素氮 8．61 mmol／L，二氧化碳结合力 22．9 mmol／L，肌酐29．0~mol,／L，尿酸 127．0~mol,／L，尿糖 10．76 mmol／L。电解质：血钾3．10 mmol／L，其他均正常。心 电图、胸x线片及腹部超声均正常。入院诊断：(1)急性糜 烂出血性 胃炎?(2)消化性溃疡?在给予止血三联 (止血 敏 +止血芳酸+维生素K )加入葡萄糖盐水 500 ml静点过 程中予法莫替丁(山西康宝生物制品有限公司，批准文号为 国药准字 H10970269)40 mg加入生理盐水 20 ml缓慢静推， 静推后5 min患者出现胸闷、气憋，继之血压迅速下降为0， 大动脉搏动消失，患者意识丧失，双瞳孔等大等圆，心率 125 作者单位 ：810007西宁市，青海省人民医院消化科 Email：ygy618581@ sina．tom ． 病 例 报 告 ． ~／min，律齐，心音有力。未闻及杂音。立即给予肾上腺素 1 mg皮下注射，氢化可的松 100 mg加入葡萄糖盐水250 ml 静脉滴入，多巴胺联用阿拉明升血压，同时纠正酸中毒，补钙 等治疗，血压回升至 90／60 mln Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)， 患者神志恢复正常。此后持续给予上述血管活性药物维持 血压，同时静点地塞米松 1周，病情完全缓解。依据上述临 床经过及用药情况考虑法莫替丁致过敏性休克。病情缓解 后行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡(0．5 cm×0．6 cm)，慢 性浅表性 胃炎。经治疗，病情缓解，复查 Hb恢 复好转后 出院。 讨论 法莫替丁为瓜基噻唑类的H 受体阻滞药，用于 胃和十二指肠溃疡，应激性溃疡，急性胃黏膜出血，胃泌素瘤 以及反流性食管炎。有记载其不良反应 ：少数患者可有口 干、头晕、失眠、便秘、腹泻、皮疹、面部潮红、血压上升、月经 失调、白细胞减少，偶有轻度氨基转移酶增高。临床上多以 法莫替丁40 mg静脉注射或加入生理盐水250 ml中静点。 临床上发生过敏性休克属罕见。故应引起临床医师的高度 重视。 (收稿 日期：2006-02-22) (本文编辑：李敬东) 维普资讯 http://www.cqvip.com