常见腹泻治疗_解读

Chinese Journal of Practical Pediatrics Dec. 2009 Vol. 24 No. 12 继续医学教育专栏 文章编号：1005 - 2224（2009）12 - 0972 - 03 第4版《腹泻治疗》解读 叶礼燕1，陈凤钦2 中图分类号：R72 文献标志码：B 关键词：儿童；腹泻；指南 Keywords：children；diarrhoea；guidlines 作者单位：南京军区福州总医院儿科，福州 350025 电子信箱：yeliyan@pub3.fz.fj.cn 腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要原因，也 是儿童营养不良的重要原因。据估计，2003 年在世界范围 内有187 万例5 岁以下儿童死于腹泻，其中80%在2 岁以 下。在发展中国家，3岁以下儿童平均每年患腹泻3次。在 许多国家，包括霍乱在内的腹泻也是较大年龄儿童和成人 患病的重要原因[1]。 为了大幅降低腹泻儿童的病死率，WHO和UNICEF于 2005年公布了新修订的第4版《腹泻治疗》（the Treatment of Diarrhoea - a manual for physicians and other senior health workers）主要介绍儿童腹泻的治疗原则和措施。适用于医 生和其他资深卫生工作者[1]。另有适用于社区卫生工作者 的《腹泻治疗指南》（Diarrhoea Treatment Guidelines includ- ing new recommendations for the use of ORS and zinc supple- mentation for Clinic-Based Healthcare Workers）[2]以及适用于 政策制定者和项目管理者的《腹泻临床管理新推荐实施指 南》（implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhoea Guidelines for Policy makers and programme managers）[3]。 这些出版物都体现了近年腹泻治疗领域的两项重要 的最新成果：使用低渗ORS和锌补充剂，并强调腹泻关键 治疗是：用家庭配制的合适的液体和ORS预防和治疗脱 水、继续喂养（包括母乳喂养）、有选择的使用抗生素以及 补锌10～14 d。 第4版《腹泻治疗》同以往版本相比，包括了急性腹泻 和出血性腹泻儿童病例管理的最新指南。现就以上内容 分述如下。 1 腹泻病的临床分类 在患儿初诊时确定腹泻的临床类型，并根据各临床类 型可能出现的危险进行预防或治疗。这4种临床类型反映 了腹泻基本的病理生理学变化，且无需实验室检查便可识 别。 1. 1 急性水样腹泻（包括霍乱） 腹泻持续数小时或数天， 脱水是主要的危险，如果不继续喂养，还可发生体重减轻。 1. 2 急性出血性腹泻 也称痢疾，主要危险是肠黏膜损 害、脓毒症和营养不良，也可发生包括脱水在内的其他并 发症。 1. 3 迁延性腹泻 即腹泻持续14 d或以上，主要危险是营 养不良和严重的非肠道感染，也可发生脱水。 1. 4 伴严重营养不良的腹泻（消瘦或蛋白质营养不良） 主要危险是严重的全身感染、脱水、心衰和维生素及矿物 质缺乏。 2 急性腹泻（无便血）的治疗原则 （1）无脱水患儿，预防脱水；（2）脱水患儿，治疗脱水； （3）腹泻期间及过后继续喂养，预防营养问题；（4）通过补 锌，减轻腹泻病程和严重程度及以后腹泻发作次数。在任 何情形下，家庭补液应该包括至少一种含盐液体。适宜的 用于预防腹泻脱水的家庭液体可以分成2组：含盐液体：如 ORS液、含盐饮料（例如，含盐米汤或含盐酸奶）、加盐的菜 汤或鸡汤；指导母亲为腹泻患儿制作含盐量约为3 g/L 的饮 料或汤；不含盐的液体：如清洁的水、米汤、汤、酸奶、新鲜 椰子汁、淡茶水、不含糖的新鲜果汁。 不适宜的液体：特别值得注意，一些含糖饮料能够引 起渗透性腹泻和高钠血症。比如：市售含二氧化碳饮料、 市售果汁、甜茶、还应该避免一些有刺激性的、利尿作用的 或有通便效果的液体，例如咖啡、某些药茶或冲剂。 3 急性出血性腹泻（痢疾）的治疗 （1）出血性腹泻伴严重营养不良儿童应住院治疗。（2） 其他出血性腹泻患儿，给予合适液体预防或治疗脱水，继 续喂养。（3）用对本地区绝大多数志贺菌敏感的口服抗生 素治疗5 d。有必要检测当地志贺菌菌株的敏感性。对治 疗志贺菌性痢疾无效的抗生素为:灭滴灵，硝基呋喃（例如 呋喃妥英、呋喃唑酮），氨基苷类抗生素，第一、二头代孢菌 ··972 中国实用儿科杂志 2009年12月第24卷第12期 素，氯霉素，磺胺药物，羟氨苄青霉素。（4）属以下情况的患 儿应复诊：开始出现脱水、年龄小于1岁、过去6周内患有 麻疹、病情没有好转。症状的改善现为：发热消退、便血 量和大便量减少、食欲改善、恢复正常活动。如果2 d后病 情很少或没有改善，则换用另一种对本地区志贺菌敏感的 抗生素。给予第二种抗生素2 d后状况没有改善的患儿也 应到医院复诊。如果患儿症状改善，使用该抗生素完成5 d 的治疗。 脓血便 ↓ 严重营养不良？—→前去就医 ↓否 口服足量能杀灭本地志贺菌的抗生素3～5 d ↓ 2 d内好转 —→继续，完成3 d疗程 ↓否 起病即脱水，< 1岁，或过去6周内有麻疹史？—→前去就医 ↓否 改用第2种能杀灭志贺菌的抗生素 ↓ 2 d内好转—→继续，完成3 d疗程 ↓否 前去就医若粪便标本中有痢疾阿米巴滋养体，可考虑据此进 行阿米巴痢疾的治疗在此期间的治疗还应包括：预防或治疗脱水 的口服补液法；持续进行的包括母乳喂养在内的少量多次喂养 图1 5岁以下儿童出血性腹泻的门诊治疗 4 低渗ORS 25年来，WHO和UNICEF一直推荐采用ORS预防 和治疗腹泻引起的脱水，而不必考虑病因和年龄。这个方 案实施以来极大降低了全球腹泻的病死率。尽管取得很 大的成功，但“改良”ORS一直在开发研究。原则是“改良” 在预防治疗所有类型的腹泻时，与标准ORS相比也必 须至少同样安全、有效，同时还应减少排便量或还有其他 临床疗效。一种办法是通过降低ORS中的葡萄糖和盐 （NaCl）的浓度来减少ORS的渗透浓度，避免因高渗液影响 净液体吸收而产生副反应。对相关研究的综合分析显示， 将盐的浓度降到75 mmol/L，葡萄糖的浓度降到75 mmol/L， 总渗透浓度降到245 mmol/L，ORS治疗患儿急性非霍乱腹 泻的效果得以改进。与标准ORS（311 mmol/L）相比，额外 补充静脉输液治疗的比例下降了33% 。其他的低渗ORS （渗透浓度 210～268 mmol/L，钠 50～75 mmol/L）研究的综 合分析显示，排便量也降低大约20%，呕吐发生率下降 30%。与标准ORS相比，浓度245 mmol/L的低渗ORS用于 霍乱患儿也是安全有效的。由于低渗ORS的效果更好，特 别是针对急性非霍乱患儿，WHO和UNICEF目前推荐用低 渗ORS替代以前的标准ORS补液。 5 继续喂养 食物应根据患儿的年龄、食物喜好和患病前进食习 惯。一般而言，适合腹泻患儿的食物和健康儿童一样。母 乳喂养婴儿，不论年龄多大，都应按需哺乳。鼓励母亲增 加哺乳次数和时间。非母乳喂养婴儿应该至少每3 h喂1 次奶（或婴儿配方奶粉），尽可能用杯子喂奶。因为有临床 意义的牛奶不耐受极少见，而所谓的用于腹泻患儿的特殊 配方奶粉昂贵和不必要，不应常规食用。混合喂养的6个 月以下婴儿应该增加母乳喂养。随着患儿病情的好转和 母乳喂养增加，应该减少其他食物（尽可能用杯子喂）。这 种情况通常持续1周左右。婴儿可能转为纯母乳喂养。 常规测试婴儿粪便的pH 值或其中还原物是没有任何 价值的。这样的测试过于敏感，经常会指示乳糖吸收减 弱，而这样的结果在临床上没有实际意义。更重要的是要 监测儿童临床反应（例如体重增加、一般状况的改善）。当 喂奶迅速引起大量腹泻，而且脱水体征再次出现或者恶 化，牛奶不耐受才具有重要临床意义。 其他食物：为患儿平时习惯、当地容易得到、能量高并 且能提供足够的基本微量元素的食物。小于6个月儿童若 能够吃比较软的食物，除牛奶以外，应该给予谷物、蔬菜 等；大于6个月儿童推荐的食物还应有肉、鱼或蛋。食物应 精心烹制、捣碎或磨碎以易消化；另外发酵食物也容易被 消化。奶应该同谷类食品混合。给每份食品加进5～10 mL 植物油可增加热量。食用富含钾的食物，例如香蕉、新 鲜椰子汁和新鲜果汁是有益的。 提供食物的量和频率：患儿每3 或4 h进食1次（6 次/ d）。患儿对少量多次喂养比大量少次喂养的耐受性更 佳。腹泻停止后，继续给予能量丰富的食物，并且每天进 食次数应该比平常多，至少持续2个星期。如果患儿营养 不良，在患儿身高别体重恢复正常前，应一直给予额外的 进餐次数。 6 选择性使用抗生素 腹泻患儿不应该常规使用抗生素。因为临床上不可 能按是否对抗生素有效进行腹泻病因诊断；而且抗生素治 疗有效的感染性腹泻通常缺乏选择有效抗生素所需的药 物敏感性资料。另外，使用抗生素会增加治疗费用、增加 药物不良反应的危险并增加细菌抗药性。抗生素仅对出 血性腹泻（很可能是志贺菌痢疾）、重度脱水疑似霍乱、严 重非肠道感染如肺炎患儿有效。现将常应用抗生素治疗 的腹泻列举如下：（1）血性腹泻（痢疾），用治疗志贺菌有效 的抗生素治疗。（2）严重脱水的疑似霍乱，用抗V.O1型和 O139型霍乱有效的口服抗生素治疗。（3）实验室证实的有 症状十二指肠贾第鞭毛虫感染：十二指肠贾第鞭毛虫感染 多发，一般无症状。只有当患儿出现腹泻和囊肿、或在粪 便和肠液中可见贾第鞭毛虫的滋养体，才需要治疗贾第鞭 毛虫。急性腹泻患儿不应治疗贾第鞭毛虫。（4）当腹泻与 是 是 是 是 ··973 Chinese Journal of Practical Pediatrics Dec. 2009 Vol. 24 No. 12 另一种急性感染有关时（如肺炎、尿道感染），也需要选择 性抗生素治疗。（5）阿米巴痢疾是幼儿出血性腹泻少见的 病因，发生率通常小于3%。出血性腹泻的幼儿不应常规治 疗阿米巴痢疾。仅在可靠实验室所做的新鲜粪便显微镜 检查显示存在吞噬红血球的痢疾阿米巴滋养体时，或给予 通常在本地区对志贺杆菌有效的2种抗生素后没有临床效 果时（图1），才考虑阿米巴痢疾治疗。 7 补锌 锌缺乏在发展中国家儿童中普遍存在。锌在金属酶、 多核糖体、细胞膜和细胞功能中有至关重要的作用，因此 认为锌在细胞生长和免疫系统功能方面有核心作用。尽 管锌的潜在作用的理论基础早已存在，但是直到最近才从 锌补充剂的随机控制试验中得到锌对儿童健康有重要作 用的可信证据。大量试验证实补锌（10～20 mg/d，直到腹 泻停止）可显著减少5岁以下儿童腹泻的严重性和病程。 其他研究表明短期补锌（10～20 mg/d，10～14 d）能够在 2～3个月内降低腹泻的发生率。基于以上研究，目前推荐 对所有腹泻患儿补锌10～14 d（10～20 mg/d）。患儿能进 食时即开始补锌。 参考文献： [1] WHO . The Treatment of diarrhoea-a manual for physicians and other senior health workers（http://www. who. int/child-adoles- cent-health/documents/9241593180/en/） [2] USAID/UNICEF/WHO . Diarrhoea Treatment Guidelines includ- ing new recommendations for the use of ORS and zinc supple- mentation for clinic-based healthcare workers（http://www. who. int/child-adolescent-health/ documents/a85500/en/） [3] WHO/UNICEF/JOHNS HOPKINS BLOOMBERG SCHOOL of PUBLIC HEALTH/USAID . Implementing the new recommen- dations on the clinical management of diarrhoea guidelines for policy makers and programme managers（http://www. who. int/ child-adolescent-health/ documents/9241594217/en/） 2009 - 08 - 26收稿 本文编辑：郭继龙 评刊活动采取以下四种方式进行： 1. 电子邮件评刊。评刊专用信箱 zgsyekdzpk@163. com，邮件主题请注明“读者评刊”。 2.登录博客评刊。登录我刊博客（http://zgsyekzz.blog. sohu.com/）留言，或在当期相关日志后回复评论。 3.邮寄信函评刊。沈阳市和平区南京南街9号5层《中 国实用儿科杂志》编辑部李建国收。邮编 110001。请于 信封右上角注明“读者评刊”。 4.传真评刊。传真：024-23866456。 提示：请务必注明您的姓名、详细通信地址（含邮编）、 联系电话等，以方便我们与您联系。 每月评刊内容： 1.最喜欢的文章3篇。 2.最不喜欢的文章3篇。 3.对稿件编排及版式的意见。 4.总体及意见、建议。 注：第 2、3、4项评选结果仅作编辑部内部参考之用，不予公 布。 本期评刊截止时间为 2010年 1月 20日。每期将评出 获奖读者3名（评得准且意见有价值），奖2010年度全年《中 国实用儿科杂志》。 读编往来 为了真正做到为读者办刊，即时得到您的反馈，本刊从2009年起开展“读者评刊”活动。 读者最喜欢的文章： 1.焦点争鸣栏目：对当前儿童喘鸣/哮喘防治的几点反思 作者：范永琛，徐勇胜 责任编辑：朱冰梅 2.论著栏目：新生儿重症监护室常见病原菌及其耐药性的调查 作者：钟美珍，庄德义，林晓亮，等 责任编辑：刘 杨 3.继续医学教育专栏：特发性血小板减少性紫癜及其诊断和治疗 作者：贾苍松，胡 莎 责任编辑：王利鹏 获奖读者： 山东成武工业园区医院儿科 李 建 山东省诸城市妇保院 张培兰 河南省新乡市长垣中医院 苗香莲 《中国实用儿科杂志》2009年第10期读者评刊结果 说明：“读者评刊”活动刚刚展开，参与读者有限，评选结果仅代表部分读者观点。 ··974