支气管哮喘

null支气管哮喘 bronchial asthona支气管哮喘 bronchial asthona null 支气管哮喘是一种气道的慢性炎症性的疾病，是以嗜酸粒细胞，肥大细胞为主的气道变应性炎症，在敏感个体中，此种炎症导致气道对各种刺激敏感，而引起气道高反应性。 临床特征：反复发作性伴有哮鸣者的呼气性呼吸困难，胸闷、咳嗽，可自行或经治疗后缓解，持续时间不等。 长期反复发作可并发慢性支气管炎、肺气肿。一、病因和发病机理一、病因和发病机理变应原迟发哮 喘反应微小血管渗漏LTS PGS TX PAF炎性细胞 （巨嗜、嗜酸、中性粒细胞）上皮受损、脱落神经末稍暴露渗出物阻塞气道粘膜充血、水肿LARBHR神经肽、P物质AAIIgE（肥大C、嗜酸粒C）组胺、ECF速发哮喘反应（IAR）支气管平滑肌收缩通气障碍肥大细胞肥大细胞已在肥大细胞颗粒内形成物质组织胺中性蛋白酶酸性水解酶凝血恶烷类前列腺素类前列环素白细胞三烯 C4 白细胞三烯 D4 SRS-A 白细胞三烯 E4白细胞三烯 A4白细胞三烯 A45－HPETE花生四烯酸5脂氧化酶代谢环氧化酶代谢细胞膜磷脂磷脂酶Y YIgEIgEIgA肥大细胞（mast cell）肥大细胞（mast cell）二、病 理二、病 理肺泡高度膨胀，打开胸腔肺不萎陷 支气管内（分支～终末支）有大量胶样栓充填 组织学见支气管平滑肌肥厚，血管增生，粘膜水肿，上皮脱落，基膜增厚，支气管壁有嗜酸粒细胞，中性粒细胞，淋巴细胞浸润。三、临床表现三、临床表现外源性、内源性哮喘的区别null体征： ① 胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度变小 ② 呼气期可听到广泛哮鸣音，严重哮喘， 哮鸣音反而减轻 ③ 长期发作可有肺气肿症 ④ 合并感染，可听到干、湿罗音 ⑤ 并发症，气胸、纵隔气肿、皮下气肿实验室和其他检查实验室和其他检查1．血常规：嗜酸细胞上升，合并感染WBC上升 2．痰液：较多嗜酸粒细胞，尖棱结晶，粘液栓和透明哮喘珠 3．血气分析： （1）轻、中度哮喘，PaO2下降， PaCO2下降，PH上升，呼碱 （2）重度哮喘，PaCO上升，PaO2下降， 呼酸null4．呼吸功能检查： （1）发作期：呼吸流速全部指标均显 著下降 （2）缓解期：各项指标可逐渐恢复 5．胸部X线检查： （1）早期发作期，可见两肺透明度增 加 （2）缓解期，可都正常 （3）合并感染，可炎性浸润阴影 （4）有无肺不张，气胸，纵隔气肿null6．敏感试验：皮试，吸入激发试验 7．特异性过敏原的体外试验：测IgE，呼吸道内免疫球蛋白，嗜碱性粒细胞组胺释放试验>15 四、诊 断四、诊 断 诊断并不困难，可通过病史、体征，及支气管解痉剂得以缓解，可诊断，但对其病因诊断则比较复杂，但有重要意义。null可按下列方法诊断： ① 详细询问病史（了解初次及以后发作 的原因） ② 发作的规律性、季节性 ③ 家族史 ④ 可作皮肤过敏试验 ⑤ 测特异IgE（ELSA方法） ⑥ 嗜碱细胞组胺释放试验计算组胺释放 率>15%为 ⑦测IgE、IgA、IgM免疫性球蛋白支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时两肺可闻及散在或弥漫性以呼吸相为主的哮鸣音，呼气时间延长； 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解； 4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： 5. 除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。nullX线检查： 早期：在发作时可见两肺透亮度上升 恢复期：无明显异常 慢性发作期：有呼吸道感染及炎症阴影 X线可早期帮助发现气胸，纵隔气肿及肺不张null哮喘分期： （一）发作期（季节性发作，常年发作） （二）缓解期null按病情轻重划分程度 轻度： 1．去除过敏 原和其它激发因素后， 喘息可缓解 2．能被支气管舒张剂所控制，PEF> 70～80% 3．可进行日常活动null中度： 1．去除过敏原和其它激发因素后，哮喘 部分缓解 2．一般支气管舒张剂仅能取得部分缓解 PEF50～70%，需用糖皮质激素 3．日常活动受限 重度： 1．哮喘持续发作，用一般支气管舒张无 效 2．严重影响日常生活null危重： 1．发作时，哮鸣音明显减弱或消失 2．EKG电轴偏右，P波高尖 3．血压低，奇脉 4．呼酸及/或代酸 5．意识模糊 null鉴别诊断： 1．心源性哮喘：见于心功能不全，多有 高血压，冠心病，二尖办狭窄，咳粉 红色泡沫痰，两侧可闻及湿性罗音， X线提示心脏增大，肺充血症 2．喘息型慢性支气管炎：多见于中、老 年人，以慢性咳嗽为主，痰、喘病程 长，可有明显肺气肿，肺弥散功能障 碍null 3．支气管肺癌：癌肿导致支气管狭窄或 伴有感染，但缺乏诱发因素，呈进行 性加重，刺激性咳嗽，痰中带血，支 气管扩张剂效差 4．变态反应性肺浸润：致病原为寄生虫， 原虫，花粉，症状轻，病人乏力，发 热，哮喘，X线胸片呈多发性，此起 彼伏，肺活检有助诊断null并发症： 1．自发性气胸，纵隔气肿 2．慢性支气管炎 3．慢性阻塞性肺气肿 4．支气管扩张，间质性肺炎，肺纤维化， 肺原性心脏病五、治 疗五、治 疗治疗目标： 1. 尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。 2. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作。 3. 受体激动剂按需使用量减至最小，乃至不用。 4. 所用药物不良反应最小，乃至没有。 5. 患者活动不受任何限制，正常人一样生活、工作、学习。null防治原则：消除病因，控制发作，巩固 治疗，防止复发 1．消除病因，避免或消除引起哮喘发 作的各种诱发因素null2．控制急性发作 （1）拟肾上腺素药物：目前多选用2受体 兴奋剂 例：舒喘灵 2.4mg～4.8mg tid 间羟舒喘灵 2.5mg～5.0mg tid 氯喘 2.5mg～5.0mg tid 博利康尼 2.5mg～5.0mg tid 美普清 25mg～50mg q12h 喘乐宁 50mg q12h 奥克斯 副作用：头痛、晕、心悸、手指颤抖 肾上腺素：1:1000水溶液 0.2～0.3ml/次 Θ 注：每隔10～15’可重复一次，但2～3次无效， 不宜应用null（2）茶碱类药物： ① 抑制细胞内磷酸二酯酶：减慢C－ AMP的分解速度，从而增加C－AMP 在细胞内的含量 ② 抗炎作用 ③ 稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞、 中性粒细胞、巨噬细胞 ④ 刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬 细胞释放儿茶酚胺 ⑤ 能增加疲劳的膈对低刺激的收缩力null茶硷的个体差异较大 1．心、肝、肾功能不全，或合用红霉素， 喹诺酮抗生素，西米替丁可延长茶硷 的半衰期 2．了解最近有无茶碱的应用病史 目前茶碱的剂型 舒氟美 0.1/片 0.1～0.2 Bid 优喘平 0.4/片 0.4 Qn 氨茶硷：0.25＋G.S 500ml V 每小时每 公斤0.75mg 在充血性心衰及肝病患者剂量偏小， 吸烟者偏大null（3）肾上腺糖皮质激素 ① 可预防和抑制炎症反应，降低气道反 应性和抑制LAR ② 抑制磷酸二脂酶 ③ 阻滞LTS、PGS、TX、PAF的合成 ④ 抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成 ⑤ 增加受体和PGE受体数量 ⑥ 促使小血管收缩，增高内皮的紧张度， 减少渗出和炎症细胞浸润null用于： （1）哮喘急性严重发作或持续状态 （2）经常反复发作而不能用其它平喘药物 控制，影响生活 （3）哮喘患者需手术时，估计有肾上腺皮 质功能不足者null药物： 甲基强的松龙 40－80mg＋500ml 琥珀酸氢化可的松 100～200mg＋500ml 地塞米松 10－20mg＋500ml 必可酮气雾剂 50－200g Qd～Bid 普米克都保 100－200g Qd～Bid 贝可乐粉雾剂 200g Qd～Bidnull（4）抗胆碱能药：减少C－GMP浓度，减 少生物活性物质 阿托品：654－2，异丙阿托品，爱喘 乐，可必特 （5）钙拮抗剂：阻止钙进入肥大细胞，以 缓解支气管收缩 硝苯吡啶：10mg tidnull（6）色苷酸二钠：具有保护肥大细胞或嗜 碱粒细胞膜作用，减少 生物活性物质的释放 A、此药仅起预防作用 B、发病前1－2周开始使用，4－8周 （7）噻哌酮：为一抗变态反应药物，抑制 肥大细胞和嗜碱粒细胞释放 生物活性物质 副作用：倦怠，胃肠道反应，嗜睡， 眩晕null促进排痰：排痰畅通气道 （1）必嗽平 8－16mg，tid （2）气雾吸入，湿化痰液，以利排痰 （3）机械性排痰，翻身拍背，引流排痰 控制感染：哮喘可因感染而诱发，也可反 复发作继发感染，呼吸道阻塞， 加重呼吸困难。null哮喘持续状态的处理： ① 氧疗，纠正缺O2，压力支持机械通气，当PAO2<7.98kpa，PCO2>6.67kpa，病情恶化 ② 迅速解痉治疗：氨茶硷＋激素/静脉点滴，支气管舒张剂气雾 ③ 积极控制感染：选用有效抗生素 ④ 祛痰，排痰，以畅通气道 ⑤ 纠正酸碱失衡，电解质紊乱，5％ NaHCO3 ml数＝BE（mmol/L）-BE mmol/L×体重（kg）×0.4 ⑥ 及时处理并发症，气胸，纵膈气肿，心功能不全null缓解期处理： 分四级：间歇发作、轻度持续、中度持 续和重度持续。null①脱敏疗法，从低浓度－高浓度 多在好发季节前三个月开始脱敏×1～2疗程，连续数年，较长期脱敏后，可使体内反应素下降，机体逐渐增加封闭抗体 ②色二酸钠吸入，或噻哌酮口服 ③哮喘菌苗（甲链、白色葡萄球菌、奈瑟球菌、肺炎、流感嗜血杆菌）于发病前二个月开始注射0.1ml，每周增加0.1～0.2ml，直至0.5～1ml×2个月有效 ④增强体育锻炼，进行防寒、抗寒 ⑤掌握发病规律，增强抗病能力，生活规律性肥大细胞内的CAMP/CGMP比值变化肥大细胞内的CAMP/CGMP比值变化交感神经肥大细胞膜副交感神经受体兴奋剂肾上腺能受体腺苷酸环化酶ATPCAMP磷酸二脂酶支气管扩张支气管收缩GTPCGMP脱粒递质释放M胆碱能受体鸟苷酸环化酶乙酰胆碱兴奋剂阿托品类拮抗剂促进抑制止喘药作用原理止喘药作用原理拟肾上腺药物糖皮质激素茶碱类腺苷酸环化酶ATPCAMP5’AMP失效磷酸二脂酶抑制生物活性释放支气管舒张