新生儿腹裂的外科治疗

新生儿腹裂的外科治疗 中国优生与遗传杂志2008年第16卷第3期?107? 新生儿腹裂的外科治疗 朱小舂.俞钢,葛午平,金龙,肖尚杰,洪淳 (广东省妇幼保健院/广州医学院附属广东省~-k)L童医院小儿外科,510010) 摘要:目的腹裂非全麻插管麻醉下I期缝合的疗效.回顾性分析1999年7月至2007年3月收住的 18例新生儿腹裂患儿,分为传统全麻插管下手术组与非全麻插管手术组,两组患儿出生体重,出生至手术时间,术后进食 时间,住院天数,住院费用作对比.结果全麻插管下手术组16例,死亡1例,其余痊愈出院.非全麻插管下手术组:1 例住院19天痊愈出院,另一例于第10天自动出院,在当地医院继续住院3天后痊愈.全麻插管下手术组与非全麻插管下 手术组出生体重(2.65?0.81kg比2.44?0.09kg),出生至手术时间(5.75?2.76h比2.75?3.18h)对比,两组无明显差 异.全麻插管下手术组术后进食时间,住院天数明显长于非全麻插管手术组(13.8?1.48d比9?2.83d)(28.44?5.96d 比14.5?6.36d),全麻插管下手术组住院费用明显高于非全麻插管手术组(19005?3503元比9626?572元).结论非全 麻插管下一期肠管回纳治疗先天性腹裂可避免机械通气,明显提早 进食时间,减少住院天数及费用,是一种安全可靠兼具 美容的方法,产前诊断,产房手术为非全麻插管麻醉下一期肠管回纳 治疗先天性腹裂提供了更大的可能性. 关键词:腹裂;治疗 中图分类号:R726.2文献标识码:B文章编 号:1006—9534(2008)03—0107—02 Surgerytreatmentofgastroschisis.ZHUXiao—chun,YUGang,GEWu—pi ng,eta1.(WomenandChildrenHospitalof GuangdongProvince~WomenandChildrenHospitalofGuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510010,China) Abstract:Objective:Toinvestigatetheresultsofgutreductionofgastroschisisinnewbornwithoutgeneralanesthesia(GA). Methods:ThedataswerecollectedOil18newbornwithGastroschisisfromJuly,1997toMarch,2007.Dataincludedbirthweight, thetimeofreduction.thetimeoffeed,thetimeofhospitalstay,andhospitalfees.Results:16casesweretreatedwithreductionun— derintubationandGAwhiletheother2caseswereattemtedwithreductionundernointubationandGA.15caseswerecureinthe16 casesunderintubationandGA.1casewascureinthe2casesundernointubationandGA.theotheronewanttodiachargeafteradmis— sionof】 0days.andbecureaftercontinoustreatmemtof3daysinlocalitialhospita1.Birthweightandthetimeofreductionwassame intwogroups;ThetimeoffeedandhospitalstayingloupwithreductionunderintubationandGAwerelongerthantheothergroup; Hospitalchargemuchhigh.Conclusion:Gutreductionofgastroschisisinnewbornwithoutintubationandgeneralanesthesia(GA)do betterintermsofavoidingventilation,feedsearlier,goinghomeearlierandlesshospitalfees,andisasafeandcosmeticmethod. Prenataldiagnosisandoperationindeliveryroomprovidemorepossibletogutreductionofgastroschisisinnewbornwithoutgeneralanes— thesia(GA). KeyWOrds:Gastroschisis;Therapy 腹裂是腹壁的一种先天性缺损,这种缺损常位于脐带的 右侧.近年来随着产前诊断的普及,围手术期管理和TPN技 术的完善,各种修补技术的出现,使得其治愈率达到90%以 上0』.本文回顾性分析我院1999年7月至2007年3月收 住的18例新生儿腹裂患儿,比较传统全麻插管麻醉下手术 组与非全麻插管麻醉下手术组的疗效. 资料与方法 一 ,临床资料 1999年7月一2007年3月收住的新生儿腹裂患儿18 例.男13例.女5例,腹壁缺损直径为2—4cm,裂口为纵向, 均为右侧裂,脱出脏器为胃到结肠,其中1例见膀胱,无肝脾 脱出.脱出的肠管粗大,水肿,肥厚,肠管面见胶冻样物覆 盖.其中全麻插管下手术组16例,呼吸机支持时间8h,5d. 非全麻插管手术组2例,未用呼吸机,其中1例为产前诊断 患儿,体重2.37kg,剖腹产后直接在手术室咪唑安定镇静后 复位,禁食11天,住院19天,住院费用10030元;第2例,体 重2.5kg,手术时间5h,禁食7天后开始进食,逐步加奶至 20ml后见呕吐黄色水样物3次,量少,但大便每日3—5次. 量中,家属因经济原因于第10天自动出院,在当地医院住院 3天后停止呕吐,食纳良好,出院时费用9222元. 表1手术组与非手术组参数比较 二治疗方法 1.全麻插管手术组:术前置于辐射保暖台,温盐水纱布 敷盖外露脏器,禁食,胃肠减压,扩肛排除结肠内容物.留置 导尿,静脉输液.手术麻醉采用肌松下气管插管全身麻醉. 术中用温无菌生理盐水清洗外露脏器,高效碘消毒,沿腹壁 裂口纵向切开2—3cm,术者伸入手指钝形扩大腹腔,分离异 常粘连肠管还纳入腹腔,使用广谱抗菌素5—7天. ? 108-中国优生与遗传杂志2008年第16卷第3期 2.非全麻插管手术组:第1例为产前诊断患儿,剖腹产 后半小时内在手术室咪唑安定镇静下行肠管手法复位,脐带 覆盖腹裂口后直接予胶布固定,伤口免缝,住院过程中未用 抗生素.第2例,咪唑安定镇静下行肠管手法复位,因部分 肠管无法复位,故腹裂口辅行lcm小切口,腹腔脏器得于全 部复位,切口缝合,脐带覆盖腹裂口,胶布固定,用广谱抗菌 素5天. 三,统计学方法:全麻插管下手术组与非全麻插管组从 出生体重,出生至手术时间,术后进食时间,住院时间,住院 费用作对比,采用t检验,P<0.05为差异有显着性意义. 结果 全麻插管下手术组16例,死亡1例,死亡原因为坏死性 小肠结肠炎,多器官功能衰竭,其余痊愈出院.非全麻插管 组:产前诊断1例,住院19天痊愈出院,另一例禁食7天后 开始进食,逐步加奶至2Oral后见呕吐黄色水样物3次,量 少,但大便每日3—5次,量中,家属因经济原因于第10天自 动出院,在当地医院住院3天后停止呕吐,全胃肠营养. 全麻插管下手术组与非全麻插管下手术组出生体重 (2.65?0.81kg比2.44?0.09kg),出生至手术时间(5.75? 2.76h比2.754-3.18)对比,两组无明显差异,全麻插管下手 术组术后进食时问,住院天数明显长于非全麻插管手术组 (13.84-1.48d比94-2.83d)(28.444-5.96d比14.54- 6.36d),全麻插管下手术组住院费用明显高于非全麻插管手 术组(190054-5323元比9626?572元). 讨论 先天性腹裂是较少见的疾病,其发病率为1:3000— 1:5000,男女发病无差异,常见于早产儿或足月小样儿,10% 一 15%发生肠闭锁J,很少存在其它异常. 目前普遍认为腹裂患儿外露的脏器尽快复位是所有腹 裂患儿的最终目的.一期修补术是治疗腹裂患儿较理想的 方法,据报道,70%左右的腹裂患儿能一期修补术.对于 30%左右不能一期修补术的患儿,目前报道有很多方法,脐 带补片修补,自制硅胶袋,Silo袋等分期修补术等方 法,均已取得明显的疗效,近年来国内外报道.4及本组无 插管麻醉免缝治疗腹裂,在创伤,进食时间,住院时间,治疗 费用,伤口美观方面均显示出很大的优势. 有作者指出J,腹裂治疗的严重缺陷是对腹裂手术的任 何阶段采取过于侵害性I期闭合,然而,对于一例腹裂的患 儿,如何来判断是采用一期修补还是使用Silo袋等分期修补 术?是在插管麻醉下还是非插管麻醉下修补腹裂?文献报 道在术中测定膀胱内压小于或等于30emilOto]作为一期行 修补术的观察指标,也有认为在复位过程中自然通气下经 皮血氧饱和度大于或等于90%作为监测指标.本组是采用 复位过程中自然通气下经皮血氧饱和度大于或等于90%作 为监测指标. 临床上我们见到的腹裂患儿肠管和系膜通常增厚水肿 及短缩,表面被覆一层纤维蛋白膜,认为这是腹裂术后肠蠕 动缓慢的一个原因,而且认为这种肠管损害是发生在出生后 的5—20rain,这主要是由于悬挂在腹壁外并受空气干燥作用 的肠管团块阻塞静脉所致,在肠壁中液体渗出和水肿形成 的,因此,腹裂的修补术应该是尽早施行.产前诊断为腹裂 的I期修补术提供了更大的可能性,目前报道83%的腹裂 能在产前获得诊断,获得产前诊断的患儿可以选择有新生儿 外科的医院生产,产后直接手术,最大限度地减少了肠管的 损害,污染及肠管的胀气,有利于肠管的回纳,明显减少了I 期修补术后因腹内压升高和感染引起的并发症,本组产前诊 断的一例,在安定镇静下I期完成了手术,恢复过程顺利,全 程未用抗菌素的情况下未出现感染并发症,伤口I期愈合, 疤痕成不明显,达到了美容的效果. 本组例数仍然非常有限,尤其是非全麻插管下手术组, 其疗效有待于进一步的总结,但结合文献,我们认为病例选 择合适,非全麻插管下一期肠管回纳治疗先天性腹裂可明显 提早进食时间,减少住院天数及费用,是一种安全可靠兼具 美容的方法,产前诊断,产房手术为非全麻插管下一期肠管 回纳治疗先天性腹裂提供了更大的可能性. 参考文献 [1]SnyderCLOutcomeanalysisforgastroschisis[J].JPediatrSurg, 6. 1999,34(8):1253— [2]KitchananS,PatoleSK,MullerR,eta1.Neonataloutcomeofgastros- chisisandexomphalos:a10一yearreview[J].JPediatrChind Heath,2000,36(5):428—30. 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