继发性免疫抑制患者肺部感染病原及死亡相关因素分析

继发性免疫抑制患者肺部感染病原及死亡相关因素分析 中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷 论著 作者：瞿介明　何礼贤　李锡莹　胡必杰　张杏怡　王葆青　陈雪华 单位：200032 上海市，上海医科大学呼吸病研究所、上海医科大学中山医院肺科 　　关键词： 病原体；死亡相关因素；肺感染 　　【摘要】　目的　探讨继发性免疫抑制患者（ICH）肺部感染的病原体分布及影响预后的相关因素。　对1986年12月～1996年12月期间经病原学和（或）病理学确诊的ICH并发肺部感染80例进行回顾性分析。结果　病原体(除巨细胞病毒)分布：普通细菌45例(56%)，结核杆菌23例(29%)，真菌9例(11%)，卡氏肺囊虫3例(4%)。ICH并发肺部感染的病死率，年龄＜60岁为48%，≥60岁为67%，并发菌血症的病死率为86%，无菌血症的病死率为45%，白细胞计数＞10×109/L和＜4.0×109/L的病死率分别为67%，87%，(4.0～10)×109/L病死率为23%，弥漫性病灶和局限性病灶病死率分别为65%和23%(P＜0.05，P＜0.01)。ICH并发肺部感染的病死率在年龄、有无菌血症、白细胞计数高低、病灶累及范围方面差异有显著性。病死率在性别、基础疾病、病原体种类、混合感染方面差异无显著性(P＞0.05)。结论　细菌是ICH肺部感染最常见的病原体之一，在我国 ICH肺结核的激活和复燃应引起足够重视。 　　Analysis of etiological agents and death-relating factors of pulmonary infections in immunocompromised patients　　Qu Jieming ,He Lixian ,Li Xiying ,et al. Department of Pulmonary Medicine,Zhongshan Hospital, Institute of Respiratory Diseases, Shanghai Medical University, Shanghai 200032 　　【Abstract】　Objective　To explore the distribution of etiological agents and death-relating factors of pulmonary infections in immunocompromised hosts(ICH).Method　80 patients of pulmonary infections in ICH confirmed by etiological and(or)pathological diagnosis were retrospectively analyzed.Result　The distribution of etiological agents of pulmonary infections (except for cytomegalovirus, CMV): common bacteria 56%, mycobacterium tuberculosis 29%、fungus 11%,pneumocystis carinii 4%. Mortality of pulmonary infections in ICH showed significant difference between age 67%(≥60 years)：48%(＜60 years), bacteremia 86%(yes)：45%(no), white blood cell count 67%, 87%(＞10×109/L, ＜4.0×109/L)：23%（4.0～10)×109/L，extent of lesions in x-ray film 65%(diffuse)：23%(local)（P＜0.05，P＜0.01）,however, there was no obvious difference in sex、underlying diseases, types of etiological agents、mixed infections.Conclusion　Bacteria was one of the most common etiological agents of pulmonary infections in ICH, the latent reactivation and relapse of pulmonary tuberculosis in ICH should be emphasized sufficiently. The preliminary analysis of death-relating factors showed :age, bacteremia, white blood cell count, extent of lesions in x-ray film were related to the prognosis of pulmonary infections in ICH. 　　【Key words】　Etiological agents　　Death-relating factors　　Pulmonary infections 　　随着器官移植、肿瘤化放疗、结缔组织疾病的糖皮质激素等免疫抑制剂治疗的广泛开展，继发性免疫抑制患者(immunocompromised host, ICH)呈现不断增加和累积趋势，肺部感染是ICH最主要的致死原因［1］。我们总结近十年来经病原和(或)病理学确诊的ICH并发肺部感染80例，就其病原、预后及诊断进行探讨，旨在提高本病的诊治水平。 对象与方法 　　1.临床资料：1986年12月～1996年12月本科住院有免疫缺损疾病和（或）有免疫抑制药物应用史的免疫抑制患者，胸部X线显示肺部浸润，发热，临床拟诊为肺部感染，并经病原学和（或）病理学证实，共80例。其中男49例，女31例，年龄20～72岁，平均43±15岁。基础疾病：肾移植13例，结缔组织疾病26例（系统性红斑狼疮15例、类风湿性关节炎5例、皮肌炎3例、硬皮病3例），网状内皮系统肿瘤14例（急慢性白血病11例、恶性组织细胞增多症2例、恶性淋巴瘤1例），支气管重症哮喘4例，大面积烧伤及食道癌各3例，糖尿病、结节病、剥脱性皮炎、坏死性血管炎、天疱疮、肺癌及扁平苔癣各2例，蛇咬伤、全身性多发性骨折及铍肺各1例。 　　2.ICH肺部感染的病原和(或)病理诊断标准：(1)细菌性肺部感染：①经纤维支气管镜(FOB)或人工气道(AA)，防污染样本毛刷采样(PSB)或支气管肺泡灌洗(BAL)分离到致病菌≥103 cfu/ml;②经FOB或AA下呼吸道吸引物培养分离到细菌≥105 cfu/ml;③咳痰定量培养细菌浓度≥107 cfu/ml;④血和呼吸道标本同时分离到相同细菌。(2)真菌性肺部感染除与(1)相同标准外，肺部组织标本病理组织学检查发现真菌菌丝或其结构。(3)肺部结核杆菌感染：咳痰，经FOB或AA下呼吸道吸引物，刷检涂片抗酸染色找到抗酸杆菌；或经支气管肺活检（TBLB）组织切片抗酸染色发现抗酸杆菌或HE染色见干酪样坏死病灶。(4)卡氏肺囊虫(PC)感染：下呼吸道分泌物或TBLB标本见到PC虫体。部分患者生前未确诊，死后经肺穿刺或尸解标本组织培养和病理学检查确诊肺部感染。 结果 　　一、病原和病理学结果 　　普通细菌感染45例中共行50例次采样，其中经FOB行PSB标本21例次，经AA行PSB采样1例，经FOB或AA行BAL分别为6例次和1例次，吸引下呼吸道分泌物3例次，咳痰定量细菌培养9例次，血培养结合咳痰培养7例次，死后尸检或肺穿刺2例次。其中PSB与BAL采样同时阳性3例次，PSB及BAL与血培养结合咳痰培养同时阳性各为1例次。分离到菌株52株，其中混合感染6例，细菌为金黄色葡萄球菌3株、表皮葡萄球菌4株、肺炎杆菌4株、阴沟杆菌2株、大肠杆菌1株、产气肠杆菌1株、聚团肠杆菌1株、绿脓杆菌28株、非绿脓假单胞菌2株、产碱杆菌3株、硝酸盐阴性杆菌2株、粪产碱杆菌1株，其中绿脓杆菌比例高达54%(28/52)。35例为特殊病原体肺部感染，其中真菌9例：白色念珠菌2例、曲霉菌6例、毛霉菌1例；结核杆菌感染23例（占29% 23/80，其中2例合并曲霉菌）；卡氏肺囊虫3例。诊断采样方法：白色念珠菌感染：PSB和BAL各1例，烟色曲菌PSB 4例次，刷检 2例次，肺穿刺及尸解各1例，其中2例PSB与刷检采样同时阳性，毛霉菌感染1例系尸解确诊；结核杆菌感染经FOB或AA 的BAL 3例次，刷检 13例次，吸引下呼吸道分泌物 1例次，TBLB 8例次、咳痰 2例次、尸解 1例；其中刷检与TBLB同时阳性3例，TBLB与BAL同时阳性1例，刷检与痰检均为阳性1例；卡氏肺囊虫感染TBLB 2例，吸引下呼吸道分泌物 1例。 　　二、死亡相关分析 　　80例中因感染直接或相关死亡41例，病死率为51%，其中普通细菌感染者中死亡23例，特殊病原体感染者中死亡18例。死亡相关因素分析见附表。 附表　80例ICH肺部感染死亡相关因素分析 相关因素 总例数 病死 　　例数 病死率 　　(%) P值 年龄：＜60岁 65 31 48 ＜0.05 　　　≥60岁 15 10 67 性别：男 49 22 45 ＞0.05 　　　女 31 19 61 基础疾病：肾移植 13 8 62 ＞0.05 　　　　　结缔组织疾病 26 14 54 　　　　　网状内皮系统肿瘤 14 10 71 病原体：普通细菌 45 23 51 ＞0.05 　　　　真菌 9 6 67 ＞0.05 　　　　结核杆菌 23 12 52 混合感染：有 13 8 62 ＞0.05 　　　　　无 67 33 49 菌血症：有 7 6 86 ＜0.05 　　　　无 38 17 45 血WBC：＞10×109/L 30 20 67 ＜0.01 　　　　(4.0～10)×109/L 35 8 23 ＜0.01 　　　　＜4.0×109/L 15 13 87 X线病变：局限性 26 6 23 ＜0.01 　　　　　弥漫性 54 35 65 讨论 　　ICH对各类病原微生物的易感性增高，且各种ICH不同其病原体分布往往不同。通常认为应用糖皮质激素和（或）细胞毒药物继发的免疫功能抑制并发肺部感染以金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、分支杆菌、曲菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫为主［2］。Heurlin等［3］报道非艾滋病(AIDS)免疫损害患者并发肺部感染病原体仍以细菌为主。在本组患者中普通细菌45例(56%)，结核杆菌23例(29%)，真菌9例(11%)，卡氏肺囊虫3例(4%)，与国外文献报道基本一致。但值得注意的是本组中结核杆菌感染比例高达29%，明显高于美国、欧洲等国家ICH肺部感染的结核杆菌比例，从一个侧面反映我国结核病感染率高，与应用免疫抑制剂过程中肺结核的激活及复燃密切相关，应引起高度重视。 　　ICH与免疫功能健全者的肺部感染同属病原微生物所致的肺部炎症反应，两者从本质上来讲无区别，但宿主免疫炎症反应的抑制可以显著改变肺炎的临床症状和X线征象，而激素及其它免疫抑制剂可明显干扰或掩盖患者的临床表现，因而常出现与一般人群肺部感染不同的临床表现，如起病缓急不一（或起病隐匿，或突发起病呈暴发性经过），症状多变（发热为主，无痰，咳嗽，寒战少见），肺部呈多叶或弥漫性病变多见。由于ICH肺部感染患者的临床症状、胸部X线缺乏特异性，且皮肤试验等肺外标本检测受免疫抑制影响，其诊断价值受限，故多需要创伤性的下呼吸道病原学诊断采样技术［4］。本组患者73%采用经FOB或AA行PSB、BAL、下呼吸道分泌物吸引、TBLB等采样技术明确诊断。以往研究已证实经FOB采样及活检对ICH肺部感染诊断率可达 　　72%［5］，从而达到早期诊断、早期治疗、改善预后的目的。 　　临床上ICH并发肺部浸润拟诊为“肺部感染”时大多病情危重，在强调早期病原学采样诊断的前提下，也不可避免的需要试验性治疗，我们体会是互相兼顾、齐头并进。一般步骤：开始出现肺部感染时，可先采用病原学检测基本方法行病原学采样，并行经验性治疗，如果有效则继续治疗；若经过24～72小时治疗无效，则行特殊检查（如FOB下PSB、BAL、TBLB等），或可考虑抗特殊病原体的试验性治疗（需考虑临床、流行病学、X线表现而作出，尚应兼顾高效、安全、方便原则，如复方新诺明），并就病情作出再次，若病原确诊则选择特异性治疗；若未明确诊断且病情加重建立人工气道机械通气则经人工气道采样、或开胸、经皮肺穿刺活组织检查，一旦明确诊断再行抗病原体特异治疗，并可考虑非推荐步骤行试验性抗真菌、或抗结核、或抗病毒治疗。 　　本组ICH肺部感染病死率高达51%，就年龄、性别等8个可能与死亡有关因素进行分析，结果显示：年龄（≥60岁）、菌血症、血白细胞计数、X线胸片示两肺弥漫性病变与死亡相关。尚待累积更多样本作死亡相关因素的多元回归分析，为判断并降低ICH肺部感染高危因素奠定基础。 　　参考文献 　　1　Shlhamer JH, Toews GB, Masur H, et al. Respiratory Diseases in the immunosuppressed patients. Ann Intern Med, 1992,117:415-420. 　　2　Mcloud TC, Naidich DP. Thoracic disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am, 1992，30:525-529. 　　3　Heurlin N. Aetiology of Pulmonary diseases in the immunocompromised patient. Eur Respir J，1991,4:10-16. 　　4　Baughman RP. Use of bronchoscopy in the diagnosis of infection in the immunocompromised host. Thorax，1994，49:3-7. 　　5　何礼贤，瞿介明，李锡莹, 等.应用纤维支气管镜采样和肺活检诊断免疫低下患者的肺部感染.上海医科大学学报，1993，20:196-199.