发热诊断思路

发热诊断思路 1、发热的定义：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃。 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等 2、发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 3、非感染性发热分类常见病： 血液病：淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 变态反应及结缔组织病 ：结节性多动脉炎、结节病、脂膜炎、成人Still病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 实体肿瘤：肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等。 理化损伤—热射病、大的手术、创伤及烧伤等；内脏梗死或肢体坏死；组织坏死及细胞 神经源性发热：脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 ：甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 一般上发热以感染、肿瘤、结缔组织病最常见 4、处理二个原则：有的放矢的原则；“重复”原则。 一、按起病缓急鉴别： 1一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；伤寒、结核等除外。 2非感染性疾病发病相对较慢：恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。 注意：不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 二、热型鉴别及对应常见病 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 ★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关： 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助；体温单和医嘱单中往往隐藏着重要的诊断线索； 勿滥用退热药。 三、按病程发热程度鉴别： 1. 急性发热：指自然热程在2周以内者。 特点：绝大多数为感染性发热；病毒是主要病原体；非感染者仅占少数。 2原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）；定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 特点：感染、肿瘤性疾病、结缔组织病>80%；最终诊断不明约5-10%。 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤；最常见的实体瘤是肾细胞癌；最常见的全身性细菌感染是结核病。 3.长期低热（慢性微热）：定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上。 非功能性疾病 1感染性：结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 2非感染性：甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 功能性疾病：月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 注意：长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 四、据伴随症状与体征区分： 1. 寒 战：以某些细菌感染和疟疾最为常见；结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 注意：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别 2.面 容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等。 口 唇 疱 疹：多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等；一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、焦痂、恢复期袖套样脱皮等。 特征性皮疹：莱姆病---慢性移行性红斑；结节性脂膜炎--皮下结节；皮肌炎—淡紫色眼睑 Gotton 征 4.淋巴结： 全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等。 局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状； 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累。 5. 其他伴随症状和体征：对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 五、辅助检查及化验 常 规 ：血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感 染 病：血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病：自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性 肿瘤：CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等。 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化： 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等。 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病。 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据。 血沉检查特异性不强：但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别。 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查。 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌。 一般思路： 1、持续高热3 天：体查，卡他症状有无，首先考虑上呼吸道感染，不上抗生素， >6日，有无颈抵抗，脑膜炎？；腮腺炎？伤寒？ 肝区叩痛，黄疸：病毒性肝炎；药热？ 2、伴WBC明显升高： 1 上感：鼻窦炎？化扁？支炎？肺炎？咽峡炎？会厌炎？ 2腹腔感染：莫菲阳性：胆囊炎？全腹肌紧张，胆石病史，血淀粉酶高：胰腺炎？阑尾炎？盆腔炎？妇检。腹膜炎？ 3 泌尿感染：尿道，膀胱炎？ 4 肠道感染：细菌性痢疾？肠炎？ 5 早期败血症：胆囊炎、阑尾炎、严重肺炎、肾盂肾炎：血培养。 3、持续高热>2W，ESR快，WBC正常或稍高者：排除其它细菌感染后，首先考虑肺结核。肺、脊椎结核？盆腔？抗痨治疗6-8W，PPD，抗酸杆菌，痰找结核杆菌； 其次考虑结缔组织病，结节病、成人Still病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 4、持续低热2W以上，伴ESER快： 1感染性心内膜炎，风心病、先天心史。 2结核：尤其淋巴及肺结核，还考虑肺外结核。结核性脑炎：头痛，颈抵抗，呕吐，CSF蛋白升高明显；胸腰椎结核；肾结核。 3布氏杆菌病。盗汗明显，伴关节痛肌痛，血清学>1：160 4莱姆病； 5，HIV 并发其它感染 感染性心内膜炎： 常因致病力强的细菌引起，以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。    主要为：①败血症表现，起病急，进展快，有高热，寒战、乏力等中毒症状。②皮肤出血点及栓塞现象。③心脏表现，早期多无杂音，个别起病后短期内出现新的杂音并迅速变为高调、粗糙、及出现心力衰竭。④葡萄球菌感染可并发肺脓肿、脑脓肿及其他迁移脓肿，表现为咳嗽，呼吸困难、抽搐、偏瘫等。⑤白细胞增加，进行性贫血，多次连续血培养阳性率较高。 莱姆病（lyme diseade）是一种由伯氏疏螺旋体所引起，经硬蜱为主要传播媒介的自然疫源性疾病。临床表现为慢性炎症性多系统损害，除慢性游走性红斑和关节炎外，还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状。 多发性骨髓瘤 【概述】 多发性骨髓瘤（MM）是单克隆浆细胞异常增殖，并导致单克隆免疫球蛋白异常增高的一种恶性肿瘤。 【诊断】 一、病史及症状 ⑴ 病史提问：注意：①是否有接触放射线、苯及农药史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮肿。③有无不明原因的反复感染史。 ⑵ 临床症状：除乏力及贫血的一般表现外，骨骼疼痛、背痛最常见，如并发急性感染及肾功能不全，可有相应症状。 二、体检发现 皮肤粘膜苍白，局限性骨骼压痛，有病理性骨折者可见骨骼畸形，少数可伴肝脾轻度肿大，偶见髓外浆细胞瘤。 三、辅助检查 1. 血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板早期正常，晚期减少，分类可见幼粒、幼红细胞，红细胞呈缗钱状排列。 2. 骨髓象：增生活跃，浆细胞占15％以上，并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性，故应多次、多部位穿刺检查。 3. 血免疫球蛋白测定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。 4. 尿本－周蛋白测定：>1.0g/24h。 5. 骨X线片、CT或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。 6. 其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。 四、鉴别诊断 需与骨转移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。 【治疗措施】 1. 一般治疗：①血红蛋白低于60g/L，输注红细胞； ②高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，3～4次/d； ③高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d； ④高粘滞血症 ：血浆交换治疗； ⑤肾功能衰竭：血液透析；⑥感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。 2.化疗：MP：马法兰2mg，口服，3次/d；强的松20mg，口服，3次/d，疗程7d，6周重复，治疗1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，环磷酰胺400 mg/m2，长春新碱1.4 mg/m2，均第1天静注；马法兰同上，强的松40 mg/m2，口服，14天。难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天静脉滴注。VBAP方案：长春新碱2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天静脉注射，强的松60～100mg/d，第1~5天口服。 3. 放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。 4. a－干扰素：3～5百万u/d，皮下注射，3次/周，疗程>6月。 5.骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。