12牙 周 组 织 病

null牙 周 组 织 病 (periodontal disease)牙 周 组 织 病 (periodontal disease)null牙周组织牙周组织牙龈 牙周膜 牙槽骨 牙囊 牙骨质 牙牢固地附着于牙槽骨 口腔粘膜和牙体组织呈良好封闭状态牙周支持组织定义定义发生在牙齿支持组织的疾病 广义：牙龈病和牙周炎 狭义：牙周炎牙周组织病牙周组织病常见口腔疾病 慢性病，早期无明显临床症状 广泛流行的疾病 古老的疾病之一生物学基础生物学基础牙齿萌出 破坏了口腔粘膜的完整性 口腔为开放的体系 易受细菌及抗原侵袭 人体内存在特化的结构 阻止疾病侵入 结合上皮 龈沟液 口腔粘膜上皮脱落解剖屏障 解剖屏障 牙冠 邻面接触点 维持牙弓良好接触 防止食物嵌塞 外形高点 良好食物溢出道 牙龈 龈乳头萎缩 食物水平嵌塞 附着龈 支持力 牙松动上皮屏障上皮屏障 内层 结合上皮 沟内上皮 外层 游离龈上皮 结合上皮更新快 衰老细胞、细菌脱落 重要防御之一上 皮 领 圈null结缔组织屏障结缔组织屏障纤维附着点 阻止结合上皮向根方增殖 血管丰富 免疫屏障吞噬细胞吞噬细胞中性白细胞 防御作用 抗牙周致病菌的第一道防线 吞噬细菌作用 释放溶酶体酶等杀灭细菌 功能低下者常伴重度牙周炎 致炎作用 机体免疫损伤 正常组织和细胞损伤 免疫调节作用 合成分泌白介素-1、肿瘤坏死因子等 结缔组织降解、骨吸收null单核/巨噬细胞 反应初期 抗原载体 效应期 炎症、杀肿瘤、杀菌细胞 分泌细胞因子 刺激其它细胞的抗菌作用 放大免疫反应 周围组织和骨组织破坏单核/巨噬细胞 反应初期 抗原载体 效应期 炎症、杀肿瘤、杀菌细胞 分泌细胞因子 刺激其它细胞的抗菌作用 放大免疫反应 周围组织和骨组织破坏龈沟液龈沟液主要来源于血清 具有清洁作用 龈沟液流动 清除细菌及抗原物质 局部防御重要措施之一 含白细胞、免疫球蛋白、多种酶 有活性，吞噬和杀菌作用 抗特异性致病菌 与牙周病的活动期和严重程度有关 唾液唾液润滑、缓冲、清洁、抗微生物 流量/流速 提供必要的润滑作用 清除细菌和脱落上皮 补充新鲜抗菌成分 流量/流速 防御功能病因病因至今未完全明了 公认为多因素疾病 细菌及其代谢产物 激活宿主的炎症反应和免疫机制 外界因素影响，如自然环境，生活方式， 口腔卫生状况，医疗条件 始动因素 牙菌斑 局部促进因素 全身影响因素始动因素 牙菌斑(dental plaque)始动因素 牙菌斑(dental plaque)定义：一种细菌性生物膜, 为基质包裹的互相 粘附或附着于牙面、牙周或修复体表面 的软而未矿化的细菌性群体，不能被水 冲去或漱掉 形成：获得性薄膜的形成 细菌粘附和共聚 菌斑成熟 nullnullnull菌斑扫描电镜菌斑分类菌斑分类据部位 龈上菌斑 龈下菌斑牙菌斑的致病作用牙菌斑的致病作用实验研究 12名健康牙周学生 10 – 21天后发生龈炎 流行病学资料 分布、患病率、严重程度 口腔卫生状况、菌斑积聚 临床观察 机械去除菌斑 炎症及肿胀消退使菌斑积聚软垢 (materia alba)软垢 (materia alba)定义：牙面上软而未钙化、粘性沉积物 组成：活或死的微生物团块，脱落上皮细 胞、食物碎屑等 影响：细菌的良好培养基促进和影响因素促进和影响因素促进或有利于牙菌斑的堆积 造成牙周组织的损伤 易受细菌感染 加重或加速已存在的牙周病的进展 分局部促进因素和全身影响因素局部促进因素局部促进因素牙石 (dental calculus) 牙面着色 食物嵌塞 牙合 创伤 牙位异常 不良习惯：磨牙症、口呼吸、单侧咀嚼习惯 不良修复体牙石 (dental calculus)牙石 (dental calculus)定义：沉积于牙面或修复体表面的钙化或正在 钙化的菌斑及软垢，不易被去除 钙来源：唾液或龈沟液 分类：龈上牙石 龈下牙石nullnullnullnull龈下牙石 X线牙石的致病作用牙石的致病作用表面形成菌斑 牙龈炎症 表面坚硬、粗糙 机械性刺激牙龈 呈多孔性结构 易吸附细菌 牙龈出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收 牙周病的重要病因之一 牙面着色牙面着色与化学物质、食物、吸烟和色源细菌等有关 大而厚的色斑提供粗糙表面 细菌粘附食物嵌塞食物嵌塞定义：由于各种原因，在咀嚼过程中，食物碎 块或纤维被咬合压力楔入相邻牙的牙间 隙内 原因：磨耗或萌出异常等 接触区消失 接触点位置不正常 危害：机械作用 牙龈退缩，牙龈炎症 细菌定植 牙周组织炎症null牙合 创伤牙合 创伤咬合力是咬肌群收缩而产生的力 正常咬合力是一种功能性的刺激因素 过大的咬合力可造成牙周组织创伤 全身影响因素全身影响因素遗传因素 吞噬细胞数目减少或功能缺陷 性激素 吸烟 系统性疾病 糖尿病 艾滋病 骨质疏松症 精神压力遗传因素遗传因素可增加宿主对牙周病的易感性 早发性或重度牙周炎的主要决定因素之一 一些特定染色体的特异位点与牙周炎的易感性增加有关吞噬细胞数目减少或功能缺陷吞噬细胞数目减少或功能缺陷前已述性激素性激素内分泌紊乱影响牙周炎的发生和发展 牙龈是一些性激素的靶器官 性激素及其代谢产物存在于牙龈组织中， 炎症时浓度增加吸烟吸烟吸烟 血管收缩 影响血液循环中性粒细胞趋化和吞噬功能null发病机理发病机理致病因素对牙周组织的直接损伤 主要是细菌的内毒素、酶、代谢产物 致病因素对牙周组织的间接损伤 免疫反应(特异性免疫反应/非特异性免疫反应) 免疫反应在不同个体是不同的 牙周病的分类牙周病的分类按病理学分类 如炎症、退形性变、萎缩、创伤、增生等 按病因分类 如细菌感染性、功能性、创伤性、药物性、特发性 按临床表现分类 如急性、慢性、快速进展性、单纯性、复合性牙周病的分类牙周病的分类牙菌斑引起的感染性疾病 在感染和炎症的基础上，牙周组织受某些全身疾病或因素影响，如内分泌、药物、或精神因素等，改变了炎症的特性和病程的进展牙周病的分类牙周病的分类1999年美国牙周病学会“牙周病分类法国际研讨会” 增加了牙龈病的分类：菌斑性、非菌斑性 用“慢性牙周炎”取代“成人牙周炎” 用“侵袭性牙周炎”取代“早发性牙周炎” 取消了“顽固性牙周炎” 将“坏死性溃疡性牙龈炎”与“坏死性溃疡性牙周炎”合并为“坏死性溃疡性牙周病” 将“牙周脓肿”、“牙周-牙髓联合病变”等单独列出，作为伴发病损 牙周病的分类牙周病的分类试图纠正某些缺陷，但不够完美 涵盖范围广，却显得繁琐 分类 (美牙周病学会， 1999)分类 (美牙周病学会， 1999)牙龈病 菌斑性牙龈病 非菌斑性牙龈病 与菌斑有关的牙龈炎 特异性细菌引起的牙龈病 全身因素所致的牙龈病 病毒引起的牙龈病 医源性牙龈病 真菌引起的牙龈病 营养不良性龈炎 遗传因素引起的牙龈病 全身疾病的牙龈表现 创伤性龈病损 异物反应 无其它特殊原因 null慢性牙周炎(局限型、弥漫型) 侵袭性牙周炎(局限型、弥漫型) 作为全身疾病表现的牙周炎 与血液病有关的牙周炎 与遗传有关的牙周炎 无其它特殊原因 坏死性牙周病 坏死性溃疡性龈炎 坏死性溃疡性牙周炎 牙周脓肿 与牙髓病有关的牙周炎 发育或获得性异常和状况 牙周病的分类牙周病的分类牙龈病 (只局限发生于牙龈组织且以炎症为主的一组疾病) 慢性龈缘炎 青春期龈炎 急性坏死性溃疡性龈炎 增生性龈炎 药物性牙龈增生 牙周炎 牙周炎 慢性牙周炎 侵袭性牙周炎 局限型侵袭性牙周炎 广泛型侵袭性牙周炎 慢性龈缘炎慢性龈缘炎又称边缘性龈炎、单纯性龈炎 【病因】 牙菌斑 始动因素 牙石、食物嵌塞 促进因素【临床表现】【临床表现】局限于游离龈和龈乳头 下前牙多见 刷牙或咬硬物时出血，食物上有血渍 牙龈呈深红或暗红，点彩消失，表面光亮，龈沟加深，探诊易出血null【病理表现】【病理表现】炎症水肿型 组织水肿，毛细血管扩张，淋巴细胞、中性白细胞和浆细胞浸润 纤维增生型 纤维组织增生成束，毛细血管扩张不明显，淋巴细胞、浆细胞浸润nullnull青春期龈炎青春期龈炎【病因】 局部因素 换牙 局部拥挤 口呼吸 戴矫治器 刷牙习惯不良 全身因素 性激素改变 微量局部刺激产生明显的炎症反应【临床表现】【临床表现】牙龈暗红，光滑、质地软，探诊易出血， 龈沟加深 假性牙周袋 【病理表现】 炎症null口呼吸急性坏死性溃疡性龈炎急性坏死性溃疡性龈炎又称奋森龈炎、战壕口炎 【病因】 梭形杆菌和奋森氏螺旋体 条件致病菌 慢性龈缘炎或牙周炎 吸烟 心身因素 机体免疫力低下【临床表现】【临床表现】起病急 主要表现为龈乳头和边缘龈坏死 龈乳头充血水肿 牙间乳头坏死性溃疡 沿边缘龈扩展 边缘虫蚀状 乳头和边缘龈如刀切状 患处易出血，伴特殊的腐败臭气 重者伴全身症状，如低热、颌下淋巴结肿大nullnullnull患者抵抗力低 坏死波及到唇、颊粘膜 急性坏死性龈口炎 合并产气荚膜杆菌感染 黑色坏死 走马牙疳 死亡败血症【病理表现】【病理表现】非特异性炎症 纤维素性渗出及坏死 假膜 可见大量的细菌、螺旋体 下方结缔组织血管充血扩张、增生 伴大量中性白细胞浸润 更下方结缔组织慢性炎细胞浸润 龈沟液涂片见大量梭形杆菌及螺旋体nullnull增生性龈炎增生性龈炎牙龈组织受到局部刺激而发生的慢性炎症 青少年多见 【病因】 口腔卫生习惯不良 内分泌 局部刺激敏感性【临床表现】【临床表现】上、下前牙牙龈多见 病程短 牙龈暗红或深红 龈乳头增生呈球形，可盖过部分牙面 牙龈松软发亮，探诊易出血 病程长 龈乳头和龈缘坚韧实质性肥大，质地较硬 牙龈炎症减轻，色变浅 探诊出血减轻null【病理表现】【病理表现】初期 毛细血管增生、扩张、充血 大量炎细胞浸润 炎性肉芽组织形成 后期 纤维结缔组织为主 炎细胞浸润局限 大量成纤维细胞和新生胶原纤维 null药物性牙龈增生药物性牙龈增生服用某些药物而引起的牙龈纤维增生和体积肥大 【病因】 长期服药： 抗癫痫药 苯妥英钠 免疫抑制剂 环孢菌素 Ca2+通道阻断剂 菌斑、牙石 促进因素【临床表现】【临床表现】一般开始于服药后1-6个月 起始于龈乳头和边缘龈 牙龈小球状突起 互相连接，盖住部分牙面 严重时增生到切(合)缘，影响咀嚼 增生牙龈组织质地坚韧，色粉红，探诊不易出血，牙齿受压移位 牙龈失去正常形状，菌斑易沉积，常合并牙龈炎，此时牙龈易出血null【病理表现】【病理表现】结缔组织中致密胶原纤维束和新生血管 炎细胞较少 若继发炎症时，可有较多炎细胞浸润null牙周炎牙周炎慢性牙周炎 (chronic periodontitis, CP) 侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis，AgP）慢性牙周炎慢性牙周炎单纯性牙周炎、成人牙周炎（adult periodontitis，AP） 最常见 【病因】 在牙龈炎基础上发展而来 口腔卫生习惯不良 牙菌斑 加重和促进因素 牙石 食物嵌塞 不良修复体等null牙龈炎症加重，蔓延 胶原破坏 结合上皮向根方增殖 牙周袋形成 牙龈炎和牙周炎的本质区别牙槽骨吸收【临床表现】【临床表现】侵犯全口多数牙 磨牙区和下前牙易患 病程长，可达十余年甚至数十年 活动期和静止期交替 四大特征 牙周袋形成 牙龈炎症 牙槽骨吸收 牙齿松动null牙齿移位 牙齿移位、牙龈退缩 食物嵌塞 牙齿移位松动 继发性咬合创伤 牙龈退缩、牙根暴露 根面龋 深牙周袋内脓液引流不畅 急性牙周脓肿 深牙周袋至根尖 逆行性牙髓炎 牙周溢脓、食物嵌塞 口臭null健 康 牙 周 组 织nullnullnullnullnull【病理表现】【病理表现】按病程分为四个时期 始发期 (initial stage) 早期病变 (early lesion) 病损确立期 (established lesion) 进展期 (advanced lesion)始发期始发期沟内上皮和结合上皮周围急性渗出性炎症 毛细血管扩张充血，炎性渗出 结缔组织内大量中性白细胞浸润 下方少量淋巴细胞和巨噬细胞浸润早期病变早期病变出现大量的淋巴细胞浸润(T淋巴细胞) 中性粒细胞增多，可见少量浆细胞 炎性渗出物增加 胶原变性、破坏 结合上皮开始增生病损确立期病损确立期B淋巴细胞增多，浆细胞多见 结合上皮向根方增殖，形成浅牙周袋 牙槽骨吸收不明显 治疗及时，炎症可被逆转进展期进展期结合上皮继续增殖，形成深牙周袋 破骨细胞活跃，牙槽骨吸收 临床症状典型 如不能控制，最终导致牙齿松动、脱落进展期进展期牙面上见菌斑、牙石 牙周袋内有大量炎性渗出物 沟内上皮糜烂或溃疡，增生呈网状 结合上皮向根方增殖，形成牙周袋 胶原纤维变性、水肿及丧失 牙槽骨出现吸收陷窝，固有牙槽骨吸收、消失 牙周膜间隙增宽 结缔组织内大量炎细胞浸润null龈袋 (gingival pocket) 牙槽骨的高度未丧失 牙龈增生、肥大 假性牙周袋 骨上袋 (supragingival pocket) 牙槽骨水平吸收 牙周袋底位于牙槽嵴顶上方 骨内袋 (intrabony pocket) 牙槽骨发生垂直吸收 牙周袋底位于牙槽嵴顶下方null牙槽骨水平吸收牙槽骨垂直吸收修复期修复期牙周袋和牙槽骨之间可见大量新生纤维结缔组织 炎症减轻，伴较少量的炎细胞浸润 牙槽骨吸收静止，不见破骨细胞，可有类骨质形成 牙骨质新生，增生的胶原纤维束附着在牙骨质上，呈棘状增生nullnullH.E 高倍nullnull侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎一组在临床表现和实验室检查（包括化验和微生物学检查）均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎青少年牙周炎（juvenile periodontitis，JP） 快速进展性牙周炎（rapidly progressive periodontitis，RPP） 青春前期牙周炎（pre-pubertal periodontitis，PPP） 早发性牙周炎（early-onset periodontitis，EOP）侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎按患牙分布分为： 局限型（localized） 相当于局限型青少年牙周炎 广泛型（generalized） 相当于广泛型青少年牙周炎 快速进展性牙周炎局限型侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎【病因】 未完全明了 可能的两个主要致病因素 特定的微生物感染 机体防御能力下降微生物微生物主要致病菌是伴放线放线杆菌（Aa） 患者龈下菌斑中分离出Aa，阳性率为90-100％ Aa对牙周组织有毒性和破坏作用 引发宿主的免疫反应 自身组织受损全身因素全身因素外周血中性白细胞和/或单核细胞趋化功能降低 往往带有家族性和遗传性【临床表现】【临床表现】年龄和性别 发病于青春期至25岁，女>男 口腔卫生情况 好发牙位 病程进展很快 早期出现牙齿松动 家族聚集性null 早期牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例 菌斑、牙石少，牙龈炎症轻 有较深牙周袋 牙周袋内有龈下菌斑存在，袋壁有炎症 好发于第一磨牙和上、下前牙，多为左右对称 第一磨牙近远中牙槽骨垂直吸收，形成典型弧形吸收，切牙多呈水平吸收 病程进展快 早期出现牙齿松动和移位，受咬合力影响，切牙呈扇形散开 有家族史，母系为多nullnullnull【病理表现】【病理表现】慢性炎症为主 牙龈结缔组织浆细胞浸润为主 中性白细胞数目较少快速进展性牙周炎快速进展性牙周炎确切定义和诊断尚欠完善 【病因】 微生物： 牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌 伴放线放线杆菌 全身因素： 60 - 80％伴中性白细胞趋化功 能低下或自体混合淋巴细胞反 应异常【临床表现】【临床表现】发病于青春期至35岁之间 病损呈弥漫型 某些病例有青少年牙周病病史 多数患者有中性白细胞和/或单核细胞功能缺陷 严重及快速的骨破坏，然后破坏过程减慢或停止 活动期牙龈急性炎症，静止期有深牙周袋存在，牙龈炎症不明显 牙石、菌斑的沉积量在各病例间相差悬殊 伴全身症状：体重下降，抑郁等【病理表现】【病理表现】同青少年牙周炎