周围神经损伤

周围神经损伤的治疗 • 周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但 基础研究和临床进展主要在近半个多世 纪.瑞典手外科专家Lundborg G在回顾半 个多世纪以来周围神经外科的进展,认为 近25年来在神经科学里,尽管有大量的科 学实验研究,周围神经操作仍是一个最有 挑战性和困难的重建外科问. 一神经损伤治疗的历史 • 1608年意大利的 Farrara • 1871年Hueter介绍神经外膜缝合 • 1964 年Simth和Karze报道神经束缝合 • 1976年 Taylor带血管蒂的游离神经移植 • 1980年华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神 经移植 • 1981年陈中伟桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转 移植修复上臂桡神经缺损8-12cm • 1992年 Viterbo介绍端侧缝合为近期在周围神经 损伤修复方面的重要进展 二周围神经损伤的原因 • 1 挤压伤 内源性 外源性 • 2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤 维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成 困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂， 如臂丛的根性撕脱。 • 3 切割伤 • 4 卡压伤 • 5 弹片伤 三周围神经损伤的类型 • Sunderland 和Seddon两种分类 • Sunderland: • I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹 • II 度：轴突断裂神经内管及结蒂组织保持 连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好 • III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管 均断裂 • IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛 断裂 • V度：整个神经干断裂 • Seddon分类 • 神经失用症 • 轴突断裂 • 神经断裂 神经损伤的病理变化 解剖生理 • 变性与再生 • Waller变性(1850年) 神经断裂后轴浆流 动阻断,远侧轴突失去营养,2-3天断成颗 粒.然后逐步由吞噬细胞走,神经内管有纵 向排列的细胞突形成. • 神经再生 • 神经缝合后,二断端的雪旺氏细胞增生,连 接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状 增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时 长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达 10条左右,但通常只有一条纤维继续生长, 逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速 度为每天１mm。 周围神经损伤的检查 • 一临床检查 • 1 伤口检查 • 2 肢体姿势 • 3 运动功能 • 4 感觉功能 • 5 反射功能 • 6 营养改变 • 7 神经干叩击试验（Tinel征） 电生理检查 • 肌电图（三周以后） • 意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 • (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 • (3)有助于观测神经再生情况 • 诱发神经电位 • 意义 (1)神经损害诊断 • (2) 神经再生及预后评估 • (3)对神经损害治疗有指导意义 • 失神经支配的肌电图现 • 1 放松及插入电位 • 纤颤电位 正锐波或正相电位 • 2 动作电位 • 3 神经传导速度 影响神经修复的因素 • 1 神经损伤的位置 • 2 损伤神经的性质和范围 • 3 手术时机 • 4 手术技术（良好的软组织床 神经的血 供 缝合的张力 神经的对合的质量缝合 的方法正确） • 5 患者的年龄 周围神经损伤的治疗 • 保守治疗 • 1 解除骨折端的压迫 • 2 防止瘫痪肌肉过度牵拉 • 3 保持关节活动度 • 4 理疗和电刺激等 手术治疗 • 神经损伤修复的时机 • 原则上时间越早越好 一期修复是指 1周 内的修复，超过1周则为二期修复，但时 间不是绝对的因素，晚期修复也可获得 一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。 • 开放性损伤 • 切割伤 （一期修复） • 挤压伤和撕脱伤（二期修复） • 枪弹伤（多为高温和震荡休克所致，多 数可有不同程度的恢复，先保守治疗， 若不恢复则手术探查） • 闭合性损伤 • 首先保守、观察。如果6周内无恢复，先 肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢 复，复查肌电图，如果出现动作电位， 说明神经有恢复，可继续观察。如果3个 月仍不见临床上或电生理上有意义的恢 复则需手术探查。 神经修复的一般原则 • 1 术前必须对感觉和运动进行评估 • 2 必须应用显微外科技术 • 3 在无张力状态下进行修复 • 4 如果在神经断端存在张力，应减张处 理或神经移植 • 5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减 少粘连 • 6 合理的康复训练 • 神经松解术 • 不要迎着困难上 • 神经外和神经内松解 • 术后神经要放在健康组织上 • • 神经缝合技术 显微微创、无张力 • 外膜缝合和束膜缝合 • 外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上 束膜缝合可获得最大程度的神经对合， 但实际上存在难度，如果错误对合则效 果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低 位可束膜缝合。 • 不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确 对合。可根据(1) 断端的形态、血管的走 行、神经束的形态等。(2)组织化学 (3)电 刺激 • 神经缺损的处理 • 1 神经断端的游离 由于神经纤维及血管 在神经干内波浪状迂回行走，同时神经 膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，所以 神经有一定的延长性。但这种延长有一 定的极限。在极限内，神经的延长度与 牵引力呈线性关系（Haoke定律） • 一般神经延长的弹性极限为长度的6%。 Lundbord (1973年)用兔观察，在神经牵引时， 神经束膜的静脉学流减慢，一部分交通支中 断，到延长8%静脉学流受阻达 50%,但动脉通 畅，到15%神经内血流中断，并造成神经纤维 化。所以神经两端游离可延长6%左右。 • 神经游离时要保护神经膜上及周围的血管。 • 2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可 克服6cm、肘部10cm、前臂5-6cm、腕部 3-4cm。但肘、膝关节不能大于90度、腕 关节不能大于40度。 • 3 神经改道 • 4 缩短骨骼 • 5 组织扩张 • • 6 神经移植 (1) 自体神经移植 (2) 带血管的神 经移植 (3)异体神经移植 • 7 神经再生室 如动脉、静脉、肌肉、硅胶等 • 8 神经端侧缝合在1906年Balance将面神经远 端缝合到副神经或舌下神经。1993 年巴西 Viterbo重新使用该方法。这是近年来在周围神 经损伤治疗方面的重要进展 • 肌肉转移术(两年以后） • 正中神经损伤 • 尺神经损伤 • 桡神经损伤 周围神经损伤的治疗 一神经损伤治疗的历史 二周围神经损伤的原因 三周围神经损伤的类型� 神经损伤的病理变化 周围神经损伤的检查 电生理检查 影响神经修复的因素 周围神经损伤的治疗 手术治疗 神经修复的一般原则