危重病人常见护理诊断及措施

危重病人常见护理诊断及 护理诊断 护理措施 一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。 7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 3 提供舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 1、 取休克体位：头抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2、 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 3、 纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 4、 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 5、 用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 6、 积极处理原发病。 四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 4、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 5、 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。 五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。 七、有感染的危险 相关因素： 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。 1、严格执行无菌技术操作 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力 八、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。 2营养不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。 4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 九．潜在并发症－出血 相关因素： 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5 准确记录24小时出入水量。 6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 十一、知识缺乏 1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病 、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。 十二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。 1、评估病人的营养状况。 2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。 十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良 1、 指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。 2、 鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。 十四、气体交换受损 相关因素 1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 1保持室内适宜的温湿度。 2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 观察其副反应如呼吸抑制。6、 6严密监测血气，若有异常，及时报告医师。 7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十五、体液不足 相关因素 1失血如腹腔内出血。 2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。 2、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。 3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。 十六、皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反应迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。 1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。 2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束 4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 十七、便秘 相关因素1液体摄入量不足；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4)日常生活规律改变；5药物影响； 1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，， 2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。 3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。 4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。 十八、躯体移动障碍 1肌力下降；2疼痛；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤； 1、 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时1次。 2、 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 3、 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 4、 保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。 十九、有受伤的危险 1意识障碍；2缺氧、营养不良、贫血；3个体活动能力障碍 1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。 2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。     外科休克【常见护理诊断/问题】 1、体液不足  与大量失血、失液、体液分布异常有关 2、织灌流量改变  与有效循环血量减少有关 2、气体交换受损  与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 3、皮肤完整性受损  与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关 4、活动无耐力  与心输出量减少、气体交换障碍等有关 5、舒适的改变  与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 6、有感染的危险  与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关 7、体温过高  与感染、组织灌注不足有关 8、气体交换受损  与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关 9、潜在并发症  多脏器功能衰竭（MODS）等 骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】 1、气体交换受损  与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关 2、体液不足  与损伤、失血过多有关 3、疼痛  与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关 4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关 5、皮肤完整性受损  与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关 6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等 普外科【常见护理诊断/问题】 1、有体液不足的危险  与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 2、营养失调：低于机体需要量  与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 3、清理呼吸道无效  与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 4、体温过高  与感染、体内产生毒素的吸收有关 5、疼痛  与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 6、体液过多  与肝、肾功能的损害、下降有关 7、感染的危险  与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等 神经外科【常见护理诊断/问题】 1、组织灌注量改变  与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关 2、清理呼吸道无效  与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关 3、营养失调：低于机体需要量  与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关 4、体温过高  与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关 5、躯体移动障碍  与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关 6、自理缺陷  与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关 7、有感染的危险  与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关