论“形不足者温之以气精不足者补之以味”

论“形不足者温之以气精不足者补之以味” 论“形不足者温之以气精不足者补之以味” 高思华 （本院首届研究生） 指导教师张珍玉 “形不足者温之以气，精不足者补之以味”出自《素问·阴阳应象大论》。历代往来对此均有不同的见解。如杨上善认为：“谓寒瘦少气之徒，补其阳气也，五脏精液少者，以药以食五种滋味而补养之。”王冰认为：“气调卫气，味谓五脏之味也，……卫气温则形分足矣……书不足者，补五脏之味也。”张景岳认为：“此正言彰之之法，在于药食之气味也……形不足者，阳之衰也，非气不足以达而温之，精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。阳性暖，故日温，阴性静，故口补。”马芮认为：“此言用药之不偏也，……形不足者，当温之以味也……精不足者，当补之以气也……而味不可以无气，故戒之日：形不足者当温之以气，毋专用味焉可也，所谓独阴不生者是也……而气不可以无味，故戒之日：精不足者当补之以味，毋专用气焉可也，所谓孤阳不成者是也。”张志聪认为：“形，谓形体肌肉，精，谓五脏之阴精，夫形归气，气生形，温热气盛者，主补阳气，放形不足者，当温之以气。五脏主藏精者也，五味入口，各归所喜，津液各走其道，故五味以补五脏之精。”李中样认为：“此彰之之法也。阳气衰微，则形不足，温之以气，则形渐复也。阴髓枯竭，则精不足，补之以味，则精渐旺也。”高土宗认为：“凡形不足而赢瘦者，当以阳分之气药温之，阳气为能外达电，阴暗不足而虚弱者，当以阴分之味药补之，阴味为能内滋也。”中医研究院和广东中医学院合编的《中医名词术语选释》则释九“形不足者温之以气，意指由于中气虚而产生的形体虚弱，须用温气药补养中气，则脾能健运，营养增加，使肌肤形体逐渐丰满；精不足，指人体的精髓亏虚，应补之以厚味，使精髓逐渐充实。厚味，指富于营养的动植物食品，也指厚味的药物，如熟地、肉发蓉、鹿角胶等药。”由于众说纷纪，至今仍存有不同的认识。我认为张景岳之说最近经文之理，但其对何谓气、何调味又缺少必要的阐发，如何认识《内经》关于药物气味的理论并以之指导实践，恰恰是亟待解决的问题。为不失经旨应有的临床价值，实有进一步探讨以发掘其实质意义之必要。 一、“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的医经原旨根据《内经》此语与前后文的关系，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”就是对“名其表而彰之”的进一步解释，就是讲了如何根据阴阳虚衰的实质运用不同的药物以治疗虚证。要究明此条医经原旨，必须首先明确以下两个问题： （－）“形不足”与“精不足”的意义 形，从《内经》原文上来看，就是指人的形体肌肉；不足，就是衰弱。在某种意义上讲，“形不足”有形体瘦小的含义，但这里的“形不足”，则是指形体虚表，不任风寒，不任动作。不任风寒，一是指肌表不固，卫阳不足，易为外邪所侵；一是言表虚自汗，贯寒肢冷，欲得温所。不任动作，即指气力不足、倦怠嗜卧、动则喘乏、易疲劳、精神萎靡。这种表现的本质，不在于形体如何，而在干机体功能的衰退，在于阳和气的不足。“形寓气，气充形，”只有阳和气旺盛，功能正常，才能温煦形体，不断化生精微以充养形体，保证形体的健康。反之，则必然因其不能温养形体而出现“形不足”的证候。刘河间云：“形以气充，气耗形病，神依气立，气合神存。”因此说，功能的足与不足，是通过人之神气的盛衰而得知的。神为人体生命活动的外在表现，气盛则神旺，气表则神病，气绝则神亡。功能不足，势必出现神气的虚表。所以，“形不足，”是根据神不足的症状而诊断的，其本质就是阳和气的虚表。 精，是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，《素问·金匾真言论》云：“夫精者，身之本也。”精有广义狭义之分，正如周学海所说：“精有四：田精也、血也、津也、液也。”“精不足者补之以味”之情，即指广义之精而言。“精不足”乃泛指人体的精、血、津液的亏耗。精是神的物质基础，精足则神旺，精耗则神衰。《灵枢·本神篇》曰：“两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷篇》云：“神者，水谷之精气也。”《灵枢·营卫生会篇》亦云。“血者，神气也。”放精不足，亦必通过神气的虚表而表现出来。在症状上，除见有精不充形而出现的形体消瘦、面黄肌弱等表现外，常因精不足所在的脏腑不同而见有五神的异常，或神不守舍，或魂魄不藏，或志意不收。 由此可见，精气神三位一体，无论精不足还是气不足，临床上都要通过神不足而表现出来。《灵枢·小针解篇》云：“神者，正气也。”神不足的本质，就是正气的不足，就是气血阴阳的虚损。经日：“阴平阳秘，精神乃治。”又回：“人之所有者，血与气耳。”宋丹溪云：“血气者，身之神也。”可见，神为生命活动的外在表现，乃阴阳之化，其物质基础就是精和气，枚《内经》根据神不足的两类不同表现将正气虚表的实质分为阴阳两方面，以精不足和形不足来分言之，阳和气不足者，即所谓“形不足”，以“形归气”、“气生形”而立论，阴和血不足者，即所谓“精不足”，据精属阴，为生之本，总括精、血、津液而立说。因此说，“精不足”与“形不足”是虚损的两个不同方面的代名词，在临床上是根据神不足的两类不同的表现而判定的。凡以精神萎靡、倦怠嗜卧、动则气喘、乏力自汗、畏寒肢冷、舌淡脉弱之类为主要证候者，则属“形不足”，凡以身热心烦、潮热盗汗、失眠多梦、头目弦晕、面黄肌弱、腰膝酸软、肢痿无力、舌红脉细之类为主要证候者，则属“精不足”。 （二）“温之以气”与“补之以味”的“气”“味”所指既然“形不足者温之以气，精不足者补之以味”是《内经》针对虚损提出的治疗原则，那么，其所说的“气”与“味”就理所当然地是指药物（也应包括食物）而论的了。也就是说，“气”即是指气药，“味”即是指味药。要正确理解这方面的意义，必须首先搞清《内经》对药物的气味归属。《内经》所言的药物的气与味，是阴药与阳药的代名词。《素问·阴阳应象大伦》指出：“故情阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发胶理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑……阳为气，阴为味。”可见，《内经》是将药物分为阴阳两大类，而分别以气、味来名之的。其所分类的一股规律就是：凡出上窍、发腠理、实四肢之作用趋于向上向外，以升浮为主的药物，即属阳，亦就是气药；凡出下窍、走五脏、归六腑之作用趋于向下向内，以沉降为主的药物，即属阴，亦就是味药。不仅如此，《素问·阴阳应家大论》还根据阴阳中复有阴阳的道理，以其药物功能的差异为依据，提出了气、味之中，又各有厚薄的不同，气药属阳，阳中之阳者即为气厚，阳中之阴者即为气薄；味药属阴，阴中之阴者即为味厚，阴中之阳者即为味薄。即所谓“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。”气味厚薄的分类依据就是“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”也就是说，在“出上窍”的气药之中，其功用以“发泄”为主者，则为气薄之类，以“发热”为主者，则为气厚之列；在“出下窍”的味药之中，其功用以“泄”见长者，则属味厚，以“通”见长者，则归味薄。个人认为，《内经》所说的“味厚则泄”的“泄”，应包括泄大便、荡积滞、泻火、逐水等一切趋于向下向内而作用较峻的药物功能在内，“薄则通”的“通”，也应是利小便、化瘀血、通腑气等药物的趋于内、下的畅气通利效用的总称。“气薄则发泄”的“发泄”，当年表发汗解表、升发调气等药物的向上向外的功能；“厚则发热”的“发热”，亦当是温中散寒、补阳益气、回阳救逆等药物功用的概括。从以上分析中可以去出，“清阳出上窍，浊明出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊明归六腑……阳为气，阴为味”及“阴味出了窍，阳气出上窍，味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴，味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热”这两段经文，就是《内经》以阴阳来阐述药物性用的基本理论，就是气药和味药的分类总纲。 根据这个分类纲领，《内经》以药物五味的不同及作用的相异为依据对药物作了阴阳的划分。《素问·至真要大论》指出：“五味阴阳之用何如？歧伯日：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”可见，《内经》对药物的阴阳归属，并非仅凭五味之异而机械地决定的，而是以其功能为主要依据结合五味进行归纳的。对于“淡味渗泄为阳”一句，近人多释之为淡味渗利小便之品属阳，似有失经旨原意。言渗利小便之品属阳，不仅与“阳气出上窍”相体，且考渗泄之意，亦非仅是水液漏下。王冰云：“腠理为渗泄之门。”因此，“渗泄”作外散发表解亦未尝不可。再者，此句不在“辛甘发散为阳”之后而在“咸味涌泄为阴”之后，必有其一定的逻辑意义。《说文》云：“淡，薄味也。”据以上分析，“淡味渗泄为阳”紧接“酸苦涌泄为明，咸味涌泄为阴”以下，这里的淡味乃是指酸苦咸味之较薄者。意思是说，尽管言酸苦咸味涌泄为阴，然并非是云凡酸苦咸者皆为阴，而是其中之“归六腑”、“走五脏”之作用于内、性趋于下者为阴，另有酸苦咸味较薄而功用为“发腠理”之趋于走表、偏于发散者（如柴胡、连翘、任柳之类），则又当属阳，为气药。这种参照五味又不泥于五味，以药物的性用特点为主要依据的阴阳归类方法，充分体现了《内经》的辨证法思想。此外，《内经》言“阳气出上窍”，又讲“涌泄为阴”，“涌”乃上涌催吐之意，是否自相矛盾呢？我认为，其所说的“阳气出上窍”是泛指升浮药而讲的，这个“出上窍”是“发腠理”、“实四肢”之药物的向上向外的控能特点的代名词。涌吐，虽是使邪从口出，口为上窍。但这个仅仅局限于从口而出的出上窍是不能与代表药物的向上向外的性能特点的“出上劳”相提并论的。涌吐，是药物作用于胃的功能表现，故《内经》根据“浊阴走五脏”、“归六腑”的道理，将涌吐之品亦归属为阴了。这种归属方法看起来似有矛盾，其实正揭示了阴药可有阳性之用，阳药可兼阴性之功的阴中有阳、阳中有阴的辩证关系，寓意是很深刻的。 至此，再参照一下“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，即可基本了解《内经》在论药时所言的气、佛这个概念的全部内涵了。既对气虚及阳虚者当以气药温之，对阴血虚精液可者当以味药补之，也正好说明补气及助阳、补阳之品均是气药之属，养阴益精之品都为味药之列。综上所述，即可得出如下概念： 凡以升浮为主，具有发散解表、散寒清热、行气通络、助阳、补阳、益气等功能者，均是气药，多为味偏辛甘、性属温热之类。凡以沉降为主,具有通积涌泻、污火坚阻、通利小便、青阴补血、活血化疫等功能看，均属味药，多是味偏苦酸咸、性属家凉之品。这就是《内经》所言的“气”和“味”的本来意义。 对其所说的“气”与“味”的厚薄，应联系临床，从两方面来认识： 一方面，气与味的厚薄，取决于药物本身功能的差异，即主要是取决于药物本身性味阴阳的偏重与五味的厚薄。一般说来： 辛温辛凉之品，及其他功主在散而善于走表、趋于向上者，为气之薄〔如枝枝、柴胡、菊花、石膏、香附之类。〕��气薄则发泄。 大辛大热及甘温、咸温之品。功主在散寒、助阳、补阳、益气者，为气之厚（诸如附子、人参、寸云之类）��厚则发热。 大苦大寒、咸寒之品等功主在涌泻荡滞、泻火坚阴之主走于内、趋于下且作用较峻者，为味之厚（如大黄、黄柏、甘遂、炒盐、芒硝之类）��味厚则泄。 苦寒清利及淡渗之品为味之薄（如车前、木通、天警、灯芯之类）；宽中下气及活血化瘀之品为味之薄（如川朴、枳壳、桃仁、丹参之类）��薄则通。 仅就滋阴养血的味药来说，根据《素问·至真要大论》所说的“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄”的精神，象枣仁、柏子仁、沙参、玉竹、芦根之类滋而不腻，偏益心肺胃之阴者，当属味薄，而熟地、萸肉、杞子、玄参之类酸甘滋腻，偏养肝肾之明者，当属味厚。再根据味薄则通的道理，当归、芍药之类养血活血之品亦属味薄之列。 另一方面，在某些情况下，可以调剂药物的剂量和用法而入为地取其气与味的厚薄之用。例如：某些气厚之品，由于配伍的关系，亦可取其气薄之用。如附子为车热气厚之品，若干气薄方中用之，则可取其外过皮毛而散在表之风寒的“发泄”之功，《伤寒论》中桂技附子汤即可为证。某些大苦大寒主干泻下的味厚之财若用量轻或用法异亦可获。“通”之效。《伤寒论》中大黄黄连泻心汤，大黄二两，芩、连各一两，且不用煎煮反以沸水浸渍，收调气泻热消痞之功，就是以味厚之品而取味薄之用的最好例证。 从以上对《内经》关于药物气味理论的初步分析，可以看出，《内经》是以阴阳为纲，从升降浮沉立论来分论药物的。其所说的气与味，绝不能与通常我们所说的代表四气五味的气味相提并论。不可否认，这种归类药物的方法还是比较原始而朴素的，一些地方难免牵强，并带有一定的局限性。如某些药物尽管作用于表、上，但不能发泄，某些药物尽管作用于内、下，但不能泻、通。这些仅用《内经》的气味理论似难以充分说明。当然，由于历史条件的限制，我们也不能过分地苛求于古人。众所周知，临床治疗疾病，就在于如何以药物阴阳来调整人体阴阳，而药物的阴阳之用，主要是根据药物的住、味来决定的，其次，与药物的质地、生长环境及本身特点等也有着密切的关系。一般地说，凡辛甘之味、温热之性、质轻或禀阳气而生者，多具阳性之用；凡苦酿咸之味，寒凉之性、质重或禀阳气而生者，多具阴性之用。然一药虽只有一性，但可有多味，且有时性味虽同但禀性不一，加之炮制的差异，故常有味药兼气用、气药兼味用的具体情况，因此，临床辨证用药时既要分清药有属阴属阳的不同，又要注意阳中有阴，阴中有阳的特点而合理选药。 需要指出的是，“形不足”与“精不足”是虚损的两个方面，“温”与“补”自然专指扶正而言，所以，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”一语所讲的“气”与“味”，则非指所有的气药与味药，而是仅指气药之中具有助阳、补阳、益气功能的药物和味药之中具有填精、补血、养阴作用的药物而言的，亦即是专指补益药而论的。 明确了“形不足”与“精不足”的意义和“温之以气”与“补之以味”的“气”、“味”内涵，则“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的机理就不言自明了。 二、“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的临床应用 “形不足者温之以气，精不足者补之以味”笼统地指出了如何根据神不足的两类表现以分别补益脏腑的阴阳气血，补益脏腑的阴阳气血即可治神。临床运用这一原则时，当注意以下几点。 （一）气阳有别，血阴有异，气味各分： 形不足、有因气虚及阳虚的不同，治疗亦当有益气及助阳、补阳的差异。阳虚者多兼气虚，气虚发展可致阳虚。二者均有功能不足的证候，其鉴别的关键就在于有无寒象。气乃阴阳相互作用而化生，气不足，常反映了阴阳两方面俱不足的病变，征候特点是现脏腑机能衰退而无阴阳之偏，以气少、乏力、自汗、舌胖苔白、脉虚弱为主要临床表现。阳虚则表现为在气虚证的基础上兼见畏寒歧冷、或肢体浮肿、甚或厥逆等阳虚阴盛的证候。一般所说的气虚，多指肺、脾、心而言，治应甘温益气，药如黄芪、人参、黄精、山药之类，阳虚则应辛热助阳或咸温、甘温补阳，药如附子、肉桂、杜仲、鹿茸之属。然由于气与阳又密切相关，故有时又当补气与助阳或补阳相须为用。如理中汤、大建中汤即可为证。 精不足，包括阳虚与血虚两方面，血虚证是指因血亏不能濡养脏腑肌肉而出现的证候，以面色萎黄或苍白、唇淡无华，头晕目花、心悸失眠、四肢无力、妇女经少而浅谈、延后甚或经闭，舌淡、脉细无力等为主证，而阴虚除见有形体消瘦、口燥舌干等阴液不足的证候外，正常伴见五心烦热、潮热盗汗、舌红绎、脉细数等阴不制阳，虚热内生的证候。血虚者，治当养血补血，药如四物汤之类，阴虚者，治当甘寒滋阴，药如地黄汤、左归饮之类。临床血虚与阳虚常可互见，唐容川云：“病血者，未尝不病水，病水者，亦未尝不病血也。”临证之时，对血阴俱虚者，又当分清主次，滋阴之味与养血之味相须为用。此外，精亏与血虚同属“精不足”的范畴，虽养血与补精迥然不同，补精之味与养血之味亦有相异，但肝藏血，肾藏精，在生理上，精可化血，血可化精。精之与血，分则为二，合则为一，巢元方云：“肾藏精，精者，血之所成也。”沈金鳌云：“精者，又人身之血所由以化。”所谓“乙癸同源”，即含精血互化的关系在其中。发为血之余，又为肾之外华，也正是体现了精血之间不可分割的紧密联系。在病理上，血耗可致精损，精亏可致血虚，正如唐容川所说：“男子精薄，则为血虚。”陈士铎亦云：“亡血自然无血以生精。”故在治疗肝血不足及肾精亏耗之时，当勿忘精血互化的关系，注意肝肾同治。由精亏无以化血而致之精血俱虚者，当“补精以生血”，因亡血无以生精而致之血精两损者，又当补血以生精，二者均可以归芍地黄丸加减。如临床上对因虚损而引起的脱发患者，有主养其血而治愈者，有主填其精而治愈者，然无论以何为主，均离不开肝肾同治，精血双补，也正好说明这一点。 总之，气与阳，血与明，有联系，有区别，在温之以气与补之以味时均不能等同对待。 （二）阴阳互根，气血同源，气味相兼 阴之与阳，相互依存，临床以味补阴与以气补阳之时，必须注意“阳生阴长，阳杀阴藏”、“孤明不生，独阳不长”的阴阳相互贸生、消长和转化的互根关系，补阳勿忘补阴，滋阴不忘补阳，张景岳云：“善补阳者，必于明中求限，则阳得阴助而生化无穷；善补明者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”补阴时，不应一味地只投以滋腻之味药，而应在味药的基础上适当佐以补阳或助阳之气药，＿者，以阴生于阳，使附有所化；再者，以阳药走而不守，。取其通运之功，可制阴药之凝敛，收滋而不滞之效。如友归丸中配以气药茧丝子，一并选用明中有阳的拘把子、鹿角胶（实有补阳以助生阴之妙。虎潜丸之用干美、”锁阳，亦是补阴辅以气。于阳中求阴的用例。补阳时，更不能只投以气药，而应在滋阴的基础上补阳，补阳为主，补阴为辅，一方面，以阳报于阴，于阴中求限则阳有所依，另方面，补阳之品多燥热，籍味药之润可防其过偏。如右归丸中养阴之品足占一半，道理即在于此。 血之与气，异名而同源，血由气生，气为血帅，“血非气不化”，“气伤则血无以存”；气为血化，血为气母，“气非血不和”，血虚则气少，血竭则气脱。故临床益气与补血当勿忘气血关系，注意气味相兼。张景岳云：“其有气因精而虚者，自当补精以化气，精因气而虚者，自当补气以生精。”就气虚言，有因久病、年老体弱、饮食失调所致，有因血虚不能化气而生，前者当以气药补气为主，药如四君子汤之类，后者当于血中求气，气、味并投以气血双补，药如八珍汤之类。以血虚论，有因失血过多，或七清过度、暗耗阴血所生；有因脾胃虚弱，气虚不能化生而致。前者则主以味药补其血，药如四物汤之类；后者则当以气辅味，于气中求血。正如吴鞠通所云：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”药如当归补血场、八珍汤、归脾汤之属。当归补血汤黄民五倍于当归，反收补血之功，正规补气生血之妙。吴昆云：“今黄芪多数倍而云补血者，以有形之血不能自生。生于无形之气故也，《内经》云：‘阳生阴长’，是之谓耳。”盖血、气同由后天脾胃所生，“脾胃者，气血之父也。”故即使是仅仅血虚者，在其补血方中，亦当勿忘顾及脾胃之气，以健其生化之源。正如唐容川所说：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血，故治血者，必以治脾为主。”同时，哪怕是单纯气虚者，在甘温益气的方中，亦宜少性养血之味，使气有所归。补中益气汤之用当归，即是据此而设。 总之，阴阳互根，气血同源，其病理变化必相互影响，临床治疗切不可偏执，以气以味或温或补之时，当注意阴阳和合，需补之以味者，勿忘辅之以气，需温之以气者，勿忘佐之以味。阳生阴长，阴生阳长，气药可防味药之柔，味药可制气药之刚，这都是在配伍中在要注意的。(三)病位不同，脏腑有差，气味殊用。阴虚、阳虚、气虚、血虚，只是一个笼统的概念，温、补之时必须结合相应的脏腑而具体决定气味之用。五脏不同，其阴阳气血虚损的表现亦异，故当随五脏之性及药物的阴阳特点，根据五脏各自的具体情况及药物的性味归经而处方用药。例如，就阳虚所致之“形不足力而言，虽同为阳虚，但心阳虚与肾阳虚由于心与肾的生理特点不同，其病理变化、症状表现也不一样，治疗亦当各论。一般地讲，心阳虚宜通补��用辛温、辛热助阳之品，肾阳虚宜守补��用甘温、咸温补阳之药。再如，就药物而论，桂枝与肉桂均为助阳之气药，然挂枝走而不守，主入心肺，偏助心肺之阳，肉桂守而不走，主入肝肾，偏助肝肾之阳。等等。就补虚随五脏之性而论，补心气、温心阳当勿忘通血脉，滋心阴、养心血当注意安心神；补肺气应佐以敛，养肺阴当助以降；补脾气、温脾阳时当勿忘燥湿、升清。养肝血、滋肝阴时应注意熄风、潜阳；肾虚当勿忘肾为水火之宅，阴虚则相火易动，阳虚则水邪易泛。凡此种种了在临床选用气、味组方配伍时均须注意。 还必须提出的是，现在不少教科书对肝气虚、肝阳虚、肺阳虚、脾阴虚很少提及，似乎不妥。任何一脏均有阴阳两个方面，不能仅心肾有阴虚阳虚而肺、脾、肝例外。就肝来说，《内经》上就有“肝气虚则恐”的记载，《圣惠方》中所说的“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲食，悒悒情不乐，如人将捕之”显然可作为肝阳虚的征候来认识。至清朝王旭高则明确地提出了补肝阳、补肝气及其药物，此不多赘。谨只就肺阳虚和脾阴虚的气味之用谈一点看法。 《金匮要略》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”《医宗金鉴》注云：“所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦水上泛而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。”可见，关于肺阳虚的证治，在《金匮》上即有记载，只不过是没有明确提出肺阳虚这个概念罢了。据阳主温煦、鼓动以推论之，肺阳虚的病理主要有以下几点：一是阳虚津液失其布伦，成饮而留于上焦；一是阳虚水道不调；一是阳虚而肌表失卫。故其症状表现当为：气短乏力、多吐涎唾、目眩、咳或不咳、小便清频或遗尿、畏寒、自汗、舌淡苔白、脉细弱等。此时的温之以气，当从肺的生理病理特点出发而合理选药，一般说来，凡偏于散表寒、化寒饮的助阳药均可创肺阳，而首选者，当推桂枝、干姜、附子。以桂枝辛温走而不守，可上宣心肺，下通脾肾，干姜辛热能走能守，主入脾肺，善化寒饮，附子通行十二经，既能温里又可达表为故。其代表方剂可用甘草干姜汤或参附汤。 脾阴虚的问题很少被人重视，其因大概是脾胃同居中州，脾为阴土而恶湿．胃为阳土而恶燥，放对中焦之病，凡偏于寒、温者，一般归于脾，凡偏于热、燥者，一般归于胃。我认为，脾为脏，主藏主升，胃为腑，主泻主降，脾阴包括脾的血和津液，是脾阳的物质基础，胃阴即胃的津液，一是胃阳的物质基础，二者不能混为一谈。见外感热燥或饮食劳倦等均可致脾胃明伤。但一般地讲，外邪内侵、饮食不节多伤及胃阴，思虑过度、四肢过劳或久泄多损及脾阴。在症状表现上，凡有阴虚又兼见胃气不降，以呃逆上气、胃中灼热、饥不欲食、渴欲饮水等为证候特点者，多属胃阴虚，治当以甘凉清热生津润燥乏味，兼和胃气之降；凡有阴虚之证又兼见饮食不为肌肉、四肢乏力、唇干舌燥、腹胀或顿热口渴、多食多尿、大便难等脾气不升或胃阳力盛之证候特点者，多属脾阴虚，治当滋阴而勿忘助脾气之升及抑胃阳之亢。张景岳所创治少阴不足、阳明有余之玉女煎即可作为脾阳虚胃阳亢的代表方剂。张仲景之麻子仁丸亦含滋脾阴泻胃火之用。就药物来说，补脾阴当选甘润入脾之养阴生血固精之品，如山药、莲肉、熟地、当归、麦冬、麻仁之类。由于脾与胃以膜相连，脾主为胃行其津液，脾阴虚与胃阴虚势必相互影响，故在临床上亦常脾胃阴虚并见，补之以味时又当分清主次先后而两相兼顾。 再者，五脏分别有木、火、土、金、水不同的属性，五行之间存在着生、克、乘、侮的关系，一些脏腑之间又有着特殊的联系，临床上无论是“形不足”还是“精不足”，其治均须注意脏腑之间的相互关系，从整体观念出发以决定气、味之用。例如： “薛己治一儒者，因饮食劳役及恼怒，发脱落，薛以为劳伤阴血，阴火上炎所致，用补中益气汤加麦冬及六味地黄九加五味，眉发顿生如故。” 可以看出，后天之气劳伤，可致先天失养而精血亏耗，政治从先后天的关系出发脾肾两补，补后天之气以助生先天之精血而病立愈。再如，就“精不足”中的肾阳虚来说，不仅可以出现本脏之相火妄动，还可影响到心而致水不济火，又可影响到肝而致水不涵木，在补之以味时就必须根据各自的病理特点而选方用药。其他诸如肺气虚补脾气的培土生金法、脾阳虚补肾阳的补火生土法、肝阴虚滋肾阴的滋水涵木法等，也均是从整体观念出发而立法的。 （四）辨证明确，掌握原则，知常达变 疾病的变化是复杂多样的，“形不足”与“精不足”的病证表观有其一般的规律，也存有某些特殊现象，只有辩证明确，气味相宜，方保无患。例如，阴虚则热，但虚报证中所见的发热未必尽是阴虚，气虚也可以发热，阳气虚极亦可现热象。 东垣创甘温除热之法，立补中益气汤方，即对气虚发热而设。后世对甘温除热各有不同的认识，对其发热之理，或以阳虚作解，或以阴虚为释，等等。我认为似有乖于东垣本旨。而只有从脾胃气虚立论，才能尽阳东垣原意。众所周知，气机的升降出入是人体生命活动的根本形式，正是脏腑气机的不断升降出入，才构成了生命的整个过程。人体气机的升降出入，是以三焦为道路，赖三焦的气化功能来实现的。上焦主宣主降，下焦主蒸主化，而中焦脾胃则是气机升降的枢纽。上焦之气的宣降和下焦之气的蒸腾，均须以中焦脾胃升降功能的正常为前提。若饮食劳倦，内伤脾胃，致中焦气虚，无力升降，则一方面脾气不升，清气下流而下焦气闭；另方面胃气不降，浊气在上而上焦气壅，这样，下焦之气不得升腾，上焦之气不得宣降，脏腑气机郁滞，因而生热。此热的产生机制，与小儿伤食发热颇有相同之处，只不过是小儿伤食发热乃因于邪实壅中，致中焦不得升降而上下焦气闭，郁而生热，二者在起因上有虚实的不同罢了。因此说，气虚发热的本质是中气劳伤，病机则是升降无力，三焦气闭，郁而生热。故其治当以甘温气厚老峻补中焦之气为主，以辛味升散为辅，升下流之清气，散胸中之滞气，如此则枢纽康健，升降正常，清升浊降，滞气得散，气机通畅，其热自除。所以说，气虚发热的“温之以气”离不开脾胃，东垣所创“甘温除热”法只能对脾胃气虚引起的发热有效，其所说的“甘温”是专指补中益气而言的。离开了脾胃，甘温除热就无从谈起。周学海云：“甘温除热适用于脾胃，”堪谓深得东垣之旨。 阳虚发热的病机，乃在于阳衰阴盛，阳气愈微，则明寒愈甚，当阳气虚极，则内盛之阴寒迫虚阳而外浮，即可现发热汗出之象。此等患者，虽外见发热，又必有脉微欲绝或浮而迟，或虚大无根，身勇热而欲近衣被，或下利清谷，小便自利等阳虚阴盛之证。发热乃疾病的假象，阳微而明寒内盛才是疾病的本质，从根本上讲仍为阳虚则寒的“形不足”，故其治仍当“温之以气”，一般用辛热助阳之品扶阳以抑阴，回浮阳而祛里寒，则阴阳交情，其热自陈。《伤寒论》中所说的“脉浮而退，表热里寒，下利清谷者，四逆场主之。”（228）“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”（352）“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉、微欲绝者，四逆汤主之。”（388）即属阳虚发热的证治。需要说明的是，因阳虚的病因不同，兼证不一，故对阳虚发热不能均投以四逆汤类，而应是法仲景之理而不拘仲景之方，根据具体情况而选方用药。《名医类案·内伤》载一病例，颇能说明问题： “一男子，发热烦渴，时或头痛，股发散药反加喘急、腹痛、其汗如水，昼夜谵语。此劳伤元气，误汗所致，其腹必喜手按，询之果然，遂于十全大补加附子一钱，服之熟睡，唤而不醒，举家惊惶。及觉，诸证顿退。属内真寒而外假热，故肚腹喜暖。口畏冷物，此乃形气病气俱不足，法当纯补元气为善。” 从以上分析可以看出，阴虚则热固然是真理，然发热者，又未必尽是“精不足”，其“形不足”中亦可有发热出现，只有辨证明确,方能正确运用气味，避寒寒热热之患。再如，仅就阴虚发热而讲，一般均为阴虚而阳亢生热，治宜甘寒之味药滋而清之，然有时亦有阴虚而阳浮生热，治则又不仅以甘寒之味药，还当佐以辛热之气药以引火归原。 此外，在“形不足”与“精不足”当中，亦有虚实夹杂、阴阳并见的情况，治疗又当遵守病机，区别对待。既要严格遵守“形不足者温之以气，精不足者补之以味” 的原则,又要根据具体情况而灵活掌握。对正虚而兼有外邪之虚实夹杂者，治当把握标本，或遵“邪不失去，扶正亦无益也”的原则，先攻其邪，后扶其正；或守“扶正以祛邪，方为之要法”的宗旨，先扶其正，后祛其邪；对于单独祛邪更伤其正，仅仅扶正又易恋邪者，则应“温之以气”或“补之以味”与祛除病邪两相兼顾。如痨瘵之证，既有“精不足”的一面，又有瘵虫为患之邪不去的一面，其治既要补之以味，又当勿忘杀除瘵虫。总之，其应用原则是扶正而不留邪，祛邪而不伤正。对“形不足”与“精不足”并见者，治应分清主次，气味并投，根据阴阳气血虚损的孰轻孰重而决定气药味药之比。 再者，对急性虚脱证，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”这个原则又可变通运用。如急性大失血的患者，则不能墨守“精不足者补之以味”。而应根据“有形之血不能速生，无形之气所当亟固”的精神，峻补其气，以固其脱，用独参汤、参附汤以急救之。总之，病有常变，症有真假，临床必须辨证明确而抓住疾病的本质，掌握原则而合理地运用气味，才能收到预期的治疗效果。 “形不足者温之以气，精不足者补之以味”是《内经》针对虚损的治疗原则。“形不足”即代表阳与气的虚衰，“精不足”即代表阴和血的亏耗。在临床上是根据神不足的两类不同表现而判定的。“气”指补气与助阳、补阳药，“味”即指养阴补血药。“形不足者温之以气，精不足者补之以味”就是说，对于阳、气不足者，当以助阳或补阳、益气之药温之，对明、血亏耗者，应用滋阴、养血之品补之。补益脏腑的阴阳气血即可治神。临床运用这条原则必须注意“形不足”有气虚与阳虚的差异，“精不足”有阴虚与血虚的不同，故气味之用各当分论。然气虚与阳虚可并见，血虚与阳虚能互存，其治又当相兼。且阴阳互根，气血同源，气、味之用切不可偏执。更重要的，是虚损的部位有不同，治当从整体观念出发，随五脏之性和药物的性味归经而具体调节气味之用。对病有虚实夹杂或阴阳并见者，“温之以气”与“补之以味”均可补泻并用或气味兼施。至于个别特殊情况，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”又可变通运用。 阐明《内经》关于药物气味的理论，探讨《内经》的治疗原则，对《内经》教学和药物的理论研究及临床工作都是十分重要的。然由于水平所限，文中之谬在所难免，欢迎批评指正。