经皮测胆红素在评估新生儿黄疸中的应用价值

1018 塞旦医堂苤壹!Q!!至箜!!鲞笠!塑 ·经验交流· 经皮测胆红素在评估新生儿黄疸中的应用价值 新生儿黄疸是在新生儿期高胆 红素血症所引起的常见临床现象。当 游离胆红素增加过高过快可能会造 成急性胆红素脑病，并造成患儿的慢 性、永久性的临床后遗症如椎体系运 动异常E1]。因此动态监测血清胆红素 水平，及时干预，对于预防胆红素脑病 的发生具有重要意义。本研究对新生 儿黄疸患儿分别检测经皮测胆红素 (TCB)值与血清总胆红素(TSB)值并 进行相关性分析，且进一步分析胎龄、 出生体重、分娩方式等因素对TCB和 TSB值的影响，寻求一种具有简便、安 全、准确、无创，可动态监测新生儿胆 红素水平的方法。 1对象与方法 1．1 对象2010年7月至2012年6 月在我院新生儿科住院的高胆红素血 症(以下简称高胆)病例334例(胎龄 35～42周．出生体重2075～4200g． 日龄1～28d)，诊断标准(血清胆红 素：一24h≥103pmol／L，一48h≥154 ¨mol／L，～72h≥205肛mol／L，>72h≥ 257斗mol／L)[“，分别测试TCB。 1．2方法采用柯尼卡美能达公司生 产的JM．103经皮测胆红素仪对住院 的高胆红素血症患儿进行测量，取前 额眉心处．检测仪探头与额部垂直， 接触面与皮肤紧贴，轻轻按压，读数， 每人测量3次。取其平均值。读数单 位为mg／dL，在分析时将其转化单位 为斗mol／L。在测得TCB同时予抽取 静脉血检测TSB。高胆程度诊断标准 为喁B<257斗mol／L为轻度，257— 342斗mol／L为中度，>342斗mol／L为 重度[2|。 1．3统计学分析TCB和TSB的相 关分析采用spearman相关分析法，并 对胎龄、出生体重、分娩方式对TCB、 医院 doi：10．39694．issn．10065725．2013．06．063 作者单位：201800上海市嘉定区中心 杨奕辉 TSB有无影响采用配对t检验进行分析， 所有统计采用SPSS13．0软件进行统 计．以P<0．05为差异有统计学意义。 2结果 在334例高胆患儿中，TCB平均值 为(216．96±47．30)斗mol／L，TSB平均值 为(227．93±58．38)斗mol／L，两者的相关 系数为O。871(P<0．001)。其中248例为 轻度，73例为中度，13例为重度．轻度 高胆组新生儿TCB平均值为(200．12± 38．21)斗mol／L，TSB平均值为(202．1l± 37．39)斗moVL，两者的相关系数为0．896 (P<0．001)，中重度高胆组新生儿TEB 平均值为(265．52士36．18)卜moL／L，TSB 平均值为(302．00±41．67)斗mol／L，两者 的相关系数为0．512(P<0．001)。对相关 系数高的轻度高胆组新生儿做进一 步分析显示胎龄、出生体重、分娩方 式对TCB和TSB的影响均无统计学 意义(P>0．05)，表1。 表1轻度高胆新生儿TCB与TSB值的比较i±s，斗mol／L 3讨论 新生儿黄疸是因血清胆红素增高 引起皮肤、黏膜及全身其他组织出现 黄染的现象。生理性黄疸消退较快，对 身体一般无明显影响。而病理性黄疸 可对机体各个系统器官造成损害，尤 其是对神经系统的损害．最终可导致 核黄疸．而早期应用神经节苷酯联合 光疗能有效治疗和预防新生儿高胆红 素血症的神经系统损伤[3]。新生儿高胆 红素血症也可致心肌酶增高，造成心 肌的损伤⋯，并可能对肝肾功能产生损 害净“。因此，对新生儿黄疸进行监测， 早期干预．对减少高胆红素对机体的 伤害至关重要。然而，目测黄疸的程度 受肤色、照明、个体差异等因素的影响 会存在比较大的误差。而血清胆红素 的测定虽然是准确反映机体血清胆红 素的方法．但必须采集静脉血。患儿家 属不易接受，也较难在临床长期监测 胆红素中发挥作用。 本研究中．TCB值与TSB值有比 较高的相关性，与国外报道相一致⋯。 而当血总胆红素<257斗mol／L时， TCB与TSB有更高的相关性，而且不 受胎龄、出生体重、分娩方式的影响。 而当血总胆红素>257斗mol／L时， TCB与TSB的相关性有比较大幅度 的下降。因此．在血清总胆红素相对 比较低的情况下完全可以将TCB代 替TSB的监测，而血清总胆红素较高 的情况下，单纯检测TCB有比较大的 误差。尚需进一步检测TSB以明确胆 红素值[“10『。 经皮测胆红素的方法有比既往 检测血清胆红素不具有的优点，如 无损伤，无痛苦，可反复检测。价廉， 操作简单，可即时得出结果等，可动 态观测新生儿黄疸的变化．发现问 题可及早采取干预措施．有比较大 的应用价值，可以在临床工作中推 广使用。 万方数据 塞旦医堂苤查!!!!生筮垫鲞筮垒塑 4参考文献 [1]刘义，杜立中，刘悠南，等．新生儿黄 疸的历史回顾及问题『J]．中华儿科 杂志，2009，47(1)：30—32． 『2] 中华医学会儿科分会新生儿学组．新 生儿黄疸干预推荐『J]．中华儿 科杂志．2001，39(3)：185—187． [3]张金凤，黄润忠，张应金，等．神经节 苷脂联合光疗对新生儿高胆红素血 症的保护作用及其机制『J]．实用医 学杂志，2012，28(7)：1177一1178． 『4]陈晓梅，黄淑霞．高胆红素血症对新 生儿心肌酶谱及血清丙二醛、超氧化 物歧化酶的影响fJl．实用医学杂 志，2010，26(4)：613—614． [5]吕程，唐建茵，刘怡伶．新生儿高胆 红素血症肝功能及心肌酶谱的变化 及意义[J]．中国优生与遗传杂志， 2008，16(9)：89—89，101． [6]俞君．新生儿高胆红素血症对肾功能 的影响及血B微球蛋白测定的临床 意义[J]．临床儿科杂志，2009，27 (7)：659—661． [7]叶章宇．中等剂量静脉用丙种球蛋白 治疗新生儿ABO溶血性黄疸『J]．实 用药物与临床，2010．13(4)：305—306． 1019 [8]张国斌，尹江峰，王强，等．三黄颗粒 退黄机制的初步研究[J]．实用药物 与临床，2012，15(8)：467—469． [9]BentalYA，ShiftY，DorshtN，eta1． Bhutani—basednomogramsforthe predictionofsignificanthyperbilirubi— naemiausingtranscutaneousmeasure· mentsofbilimbin『J]．Actapaediat— flea，2009，98(12)：1902—1908． [10]崔文君．硝苯地平缓释片的少见不良 反应[J]．实用药物与l临床，201l，14 (1)：59-60，24． (收稿：2012—10—05编辑：黄月薪) 全麻下1525例颈内静脉穿刺置管分析 张俊彪 宋计平 王继宏王欢张倩 颈内静脉穿刺置管临床用途广 泛，可以监测中心静脉压、输注药物、 输血补液、抽取血液标本等⋯。近年在 手术室的应用越来越多。全麻后由于 肌松药作用使颈内静脉穿刺的重要 定位标志胸锁乳突肌体表标识不明 显，所以全麻下颈内静脉穿刺置管方 法有其特殊性。本文分析我科自2007 年7月至2012年7月1525例全麻 下行颈内静脉穿刺置管的病历资料． 全麻下颈内静脉穿刺置管的经 验。 1资料与方法 1．1一般资料1525例患者均为心 外科患者，年龄5个月～79岁。体重 4-8—104kg，其中≤15kg259例。>15 kg1266例。导管留置3—15d，平均 5．3d。 1．2材料益心达牌中心静脉穿刺 包。 1．3方法全麻后头低150，头偏向 左侧30—450，于甲状软骨上缘至环状 软骨下缘水平触及颈总动脉搏动．在 此段颈总动脉外缘0．2～0．5cm处进 针，针干与皮肤呈30～450角，针尖指 向同侧乳头，边进边回抽，当回抽血通 畅后固定穿刺针．导人导丝．顺导丝送 doi：10．3969／j．issn．1006-5725．2013．06．064 作者单位：054000河北省邢台市第 三医院 入导管，导管留置深度成人10～12 cm。小儿6—9cm．用缝线在导管周围 褥式缝合固定。 2结果 一次性穿刺置管成功l357例 (88．98％)，总穿刺成功置管1512例 (99．15％)。穿刺置管失败13例 (0．85％)，其中体重≤15kg10例，>15 kg3例。均改右锁骨下静脉穿刺置管 成功。出现并发症54例(3．54％)，其中 局部肿胀23例(1．51％)．误穿动脉17 例(1．11％)，心律失常13例(0．85％)， 导丝折断滞留皮下1例(0．07％)。全组 未出现气胸、感染病例。 3讨论 本组穿刺成功率高．并发症发生 率低，与穿刺者定位准确和全麻后患 者体位理想、身体安静等有关。穿刺失 败者多为体重15kg以下4,JD，可见小 儿由于颈内静脉细，穿刺难度大。本组 无气胸出现。与不在环状软骨下缘水 平以下穿刺及严格控制穿刺深度有 关。无明显感染病例出现与导管留置 时间较短、心外科术后应用抗生素及 术中术后严格遵循无菌操作原则有 关。现就有关的操作技巧与出现的并 发症予以讨论。 3．1体位 良好的体位是穿刺成功的 前提条件．头偏向对侧的角度不宜过 大或过小。在4,JL体位尤为重要。由于 ／bJL头大颈短，不利操作，5岁以下的 "JqL应在肩下垫以薄垫。 3．2进针点及进针角度颈内静脉穿 刺有10多种进针点和进针方向．按颈 内静脉在颈部走行路径可分高、中、低 位3个穿刺点⋯，按与胸锁乳突肌的关 系可分别在胸锁乳突肌的前、中、后3 个位置进针㈨。全麻下由于肌松药的作 用。胸锁乳突肌体表标识不明显．不能 以胸锁乳突肌作为定位依据，相反胸 锁乳突肌张力低，使得颈总动脉搏动 更易摸清．所以采用颈总动脉为定位 标志。在甲状软骨上缘水平以下颈内 静脉始终位于颈总动脉外侧[3]。所以在 甲状软骨上缘以下均可穿刺。但太靠 下有穿破胸膜导致气胸危险．因此穿 刺点不宜低于环状软骨下缘水平。笔 者认为不必刻意区分高、中、低位或 前、中、后路进针方法，只要在甲状软 骨上缘至环状软骨下缘一段颈总动脉 外侧0．2～0．5cm任意点进针，穿刺方 向指向同侧乳头，均易成功。 3．3穿刺局部肿胀本组出现23例． 由于误穿动脉、扩皮过深损伤静脉或 静脉被穿透导致外渗引起。也有部分 病例穿刺时未见局部肿胀．过一段时 间才见局部肿胀。考虑为液体沿导管 与颈内静脉的间隙渗出所致。曾有因 血肿严重压迫气管影响呼吸的报道㈣]． 所以一旦发现局部肿胀应及时处理． 严密观察。预防措施：(1)进针前仔细 体会颈总动脉走形，不要急于下针．尽 量一针穿中，避免反复穿刺；(2)进针 要缓慢，尽量避免穿透静脉；(3)进针 万方数据 经皮测胆红素在评估新生儿黄疸中的应用价值 作者： 杨奕辉 作者单位： 201800,上海市嘉定区中心医院 刊名： 实用医学杂志 英文刊名： The Journal of Practical Medicine 年，卷(期)： 2013,29(6) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_syyxzz201306063.aspx