美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南（三）

糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第 3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 专家共识 美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南 (三) 美国糖尿病协会 c．血糖控制 1．血糖控制水平评估 评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别 是患者自我血糖监~I](SMBG)(或组织液葡萄糖自我 监测)和Ai C检测。 a．血糖监测 建议 ●正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治 疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。(A) ●每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素 治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG 有助于指导治疗。(E) ●为了使餐后血糖达标 ，应当进行餐后 SMBG。(E) ●患者首次SBMG，应当指导患者进行操作 ， 培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并 定期进行随访指导。(E) ●持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有 助于降低特定年龄段成年 (≥2 5岁)l型糖尿病 患者的A1C水平。(A) ●虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖 尿病患者 A I C水平的研究资料还比较少，但是持 续血糖监测 (C GM)可能有助于降低这些人群的 A i C水平。成功与否取决于能否长期坚持 CGM。 (C) ●为了控制未察觉的低血糖症和／或频繁发 生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。(E) ADA的共识和立场声明对 SMBG进行了全面 回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把 sMB G当成了多因素干预方案的一部分，这些试 验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的 益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。 SMB G可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标， 还有助于预防低血糖、调整用药 (特别是餐前胰岛 素用量)、医学营养治疗 (MNT)及运动治疗方案。 SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医 疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和 预防无症状性低血糖及高血糖，SM B G显得尤为 重要。大部分采用胰岛素治疗的 I型糖尿病患者和 妊娠糖尿病患者，推荐每天 3次或以上 SMBG，为 了在不发生低血糖的情况下使 A i C安全达标，可 能需要更频繁地进行 SMB G。不采用胰岛素治疗 的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳频率 和时间安排。一项关于SMBG的荟萃分析表明，不 采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者， A i C下降≥ 0．4％与特定SMBG方案有关。不过，其中的许多 研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接 受了药物介入，这就很难评价sMBG本身对改善 糖尿病天地 -临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不 采用胰岛素治疗的患者常规进行 SMBG的临床价 值及成本收益 比进行研究。 由于SM B G的精确性取决于监测手段和监测者 本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的 监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG结 果，需要对结果进行恰当分析。为了使血．糖达标，应 当教会患者如何根据SM B G结果调整饮食、运动及 用药方案，并对这些技能进行定期评估。 CGM 可用于监测组织液葡萄糖值 (与血浆葡 萄糖值有 良好对应关系)，但需要进行校正 ，要紧 急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM 装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究 纳入了经挑选出的 1型糖尿病患者，研究结果提 示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时问，可 适度改善血糖控制水平。一项针对322名 1型糖尿 病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的 患者采用强化胰岛素治疗结合 CGM，A1 C水平低 于普通强化治疗组 (强化胰岛素治疗结合SMB G) 0．5个百分点 (从7．6％到7．1％)。但是，儿童、青 少年及年龄在24岁以下的成人采用 C GM 并不能 使A 1 C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况 也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组 A1C下降幅度的最好预测因子是 CGM的频率，而 年龄较小的组CGM 的频率较低。虽然CGM是一 种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示， 那些经过精心挑选的并且希望长期进行 C GM 的患 者，可获益于这项技术。CGM 可能特别适用于那 些容易发生无症状性低血糖和 ／或频繁发生低血 糖事件 的患者，相关研究正在进行 中。 b．A1C 建议 ●治疗达标的患者 (及血糖控制稳定的患者) 每年至少要检测两次A1 C。(E) ●改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者 每季度应当检测一次A1 C。(E) ●有必要的话，即时检测 (point—of—care testing，译者注：尚无的中文译名)A1C，以 及时调整治疗方案。(E) A l C可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病 并发症有较强的预测作用 ，所有糖尿病患者都应 当常规检测Al C。大约需要每3个月检测1次，以 确定患者血糖是否达标。A 1 C检测频率取决于患 者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控 制较好的患者每年只需检测两次A 1 c，而血糖控 制不稳定或需要严格治疗的患者 (如：妊娠期间的 1型糖尿病患者)需要频繁检测AlC (每3个月多 于 1次)。可根据A1 C即时检测结果，强化治疗， 改善血糖控制水平。 A 1 C检测也有一定局限性。必须考虑到影响 红细胞更新 (溶血、失血)和血红蛋白含量的情 况，特别是A 1 C检测结果不能反映患者真实血糖 水平的情况。另外，A1 C不能反映血糖即时变化， 不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患 者 (特别是1型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的2 型糖尿病患者)，SMBG与AlC检测相结合是反映 血糖控制水平的最好方法。A l C检测还可用来检 验血糖仪 (或患者报告的SMBG结果)的准确性 及 SMBG时间表是否合理。 国际性的A1C换算平均血糖值 (ADAG)试 验共纳入了507名 (83％为高加索人)1型、2型 糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMB G 与CGM相结合的方法，记录 Ai C值和平均血浆 葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8是 关于这种对应关系的总结。A D A和美国药师协会 (American Association of Clinical Chemists)表 示，两者之间的强相关性 (r=0．92)足够根据A1C 检测结果报告 “估计平均血糖值(eAG)”。在以前版 本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是 根据糖尿病控制与并发症试验(D C CT)中主要是高 加索人 1型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据 相对比较稀疏的数据记录 (每个A 1 C值对应于每 天监测血糖 7次)得出的。应当注意的是，当前本 表是基于ADAG试验得到的，每个AlC值都对应 于近2700次血糖监测结果。 ADAG研究表明，A1 C值和平均血糖值的对 应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应 关系在非洲人／非洲裔美国人和高加索人之间有 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009。Vol 3，No．2 一 定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非洲 人／非洲裔美国人。最近一项针对48名儿童 l型糖 尿病患者的研究，对比了Al C和CGM资料以后发 现，A1 C值与平均血糖值有高度相关性 (r=0．7)， 虽然这—数值显著低于ADAG研究的发现 (r=0．92)。 儿童或非洲裔美国人糖尿病患者 A 1 C值 与平均 血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还 是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现 还没有导致出现关于这两个群体的新的A 1 C检 测推荐，或对特定A 1 C水平的I临床意义有新 的解读 。 如果患者根据A1 C得到的eAG与检测到的血 糖水平不一致，应当考虑以下可能性 ：血红蛋白病 (hemoglobinopathy)，红细胞更新异常或检测方法 不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果 糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临 床意义不如A1C明确。 2．成人血糖控制 目标 ●把A1C降到7％以下或者大约7％，可减少 1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为 了预防微血管疾病，非妊娠成人的A 1 C控制目标 通常限定为<7％。(A) ●研究表明，与常规血糖控制相比，强化血 糖控制并不能显著降低1型和2型糖尿病患者 CVD 发病率。DCCT和 UKPDS的长期随访研究表明， 诊断为糖尿病以后不久即把 A l C控制在 7％以下 或大约7％，可降低患大血管疾病的风险。在新的 研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的A 1 C 控制目标为<7％。(B) ●DCCT和UKPDS等临床试验的亚群分析， 以及ADVANCE试验提示，A1C越接近正常值，微 血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因 此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显 升高的情况下，一些患者可把 A1 C控制在 比<7％ 更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程 较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显 CVD的患者。(B) ●相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、 有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患 糖尿病 时间较长 (通过糖尿病 自我管理教育 [DSME】、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多 种降糖药物治疗，无法使A1C达标)的患者，A1C 控制目标可比<7％的标准适度放宽。(C) 控制高血糖是治疗糖尿病的基础。DCCT是一 项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为 I型糖 尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神 经并发症及微血管疾病 (视网膜病变和肾脏病变) 发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与 表8．A1 c与平均血糖值对应关系 A1 C(％) 平均血浆葡萄糖 本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病 受试者，每个A1C值与3个月内大约2700次血糖监测结果对应。A1C值与平均血糖值具有强相 关性 (r-'0．92)。http：／／professi0na1．diabetes．org／eAG提供 了一个如何把 A1C值转换为eAG (mg／dl或 mmol／L)的计算器。 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 并发症流行病学(EDIC)研究是DCCT的后续随访研 究，该研究表明，即使是强化血糖控制组血糖水平 已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制 的益处依然存在。 (日本)熊本研究和 UKPDS表明，强化治疗 可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与 DCCT—EDIC研究一样，UDPDS长期随访研究证 明，早期强化血糖控制具有 “延续效应 (1egacY effect)”，即使是强化血糖控制结束之后，强化血 糖控制组微血管并发症长期风险也低于常规血糖 控制组。 上述3项随机、前瞻性临床试验都表明，把平 均 A1C值降低到≥7％ (比正常上线高出≥1％)仍 可降低长期微血管并发症发病率 ；但是，强化血糖 控制却提高了严重低血糖症的发病风险 (这种现 象在 D C CT中最为明显)，并且可导致体重增加。 关于 DCCT和 UKPDS的流行病学分析证明， A 1 C值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线 关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把 患者很差的血糖水平控制为 良好，可最大限度地 减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把A1C 从7％进一步降低到6％可使微血管并发症风险率 进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑 到患者低血糖发生风险的升高 ，以及使血糖最大 限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估 了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经 过挑选的患者 ，特别是那些共病较少和预期寿命 较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的 情况下 ，可尽量使血糖水平接近正常。 许 多流行病学 研究 和荟萃 分析 明确表 明 ， AlC值与 CVD发病率有直接相关性 ，不过，强化 血糖控制降低 C V D发病率的潜能还不是十分明 确。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病 风险 (风险率降低41％，95％ CI：10％～68％)，不 过，该研究 CVD例数较少。为期 9年的DC CT队 列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组 CVD减少42％ (P-0．02)，非致死性心肌梗死(M1)、 卒中和 CVD导致的死亡事件减少 57％。 在关于2型糖尿病患者的 UKPDS中，强化血 糖控制组心血管并发症 (包括致死性或非致死性MI 及猝死)减少了16％ (不具有统计学意义，P=0．052)， 不过，研究没有提示强化降糖有益于其他CVD (例 如：卒中)预后。该研究的一项流行病学分析发 现，A1 C持续下降可使 CVD发病率持续降低，例 如 ：A1 C平均每降低 1个百分点 (例如：从 8％降 到7％)，CVD发病率降低 18％ (具有统计学意义)， 这与基线A1 C水平无关。最近一项关于UKPDS的 l 0年随访研究报告表明，与常规血糖控制组相比， 强化血糖控制组 MI(初始使用磺脲类药物或胰岛 素治疗的患者 MI风险下降 1 5％，初始使用二甲双 胍治疗的患者MI风险下降33％，均有统计学意义) 和全因死亡率 (磺脲类或胰岛素治疗组下降1 3％， 二甲双胍治疗组下降27％，均有统计学意义)显著 降低。 由于强化血糖控制是否可以降低 2型糖尿病 患者CVD风险依然不太明确，在过去的l0年当中， 几项历时较长的大型试验被发起 ，旨在对 比强化 血糖控制与常规血糖控制对 已确诊 2型糖尿病且 伴有 CVD相对高风险者心血管预后的影响。 控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共 纳入了 10251名有 CVD病史 (40～79岁)或明显 CVD风险 (55～79岁)的糖尿病患者，随机分为 强化血糖控制组 (A1C目标值为<6．0％)或常规 血糖控制组 (A1C目标值为7．0％～7．9％)，两组 患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者 平均年龄为62岁，平均病程为10年，35％的患者 基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均 A 1 C 为8．1％，经l2个月治疗后，强化组和常规组AlC 平均值分别为 6．4％和 7．5％。两组患者其他心血 管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在 多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素， 与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血 糖事件发生率也显著升高。 2008年 2月，由于强化血糖控制组死亡率被 发现高于常规血糖控制组 (1．41％／年 vs．1．14％／ 年； HR 1．22[95％ CI：1．0l～1．46])，类似地， 强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组， 根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第 2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 59 了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖 控制组非致死性MI发病率下降，因此，主要终点 事件 (MI，卒中，心血管疾病导致的死亡)发生率 较低，不过这一结果不具有统计学意义(HR 0．90 【95％ Cl：0．78～1．04t P=0．16)。 据报道，一些探索性分析 (评价包括体重增 加、药物因素及低血糖症等变量)不能确定强化组 死亡率升高的原因。预分类亚组分析 (prespecified subset analyses)表明，先前未发生过心血管事件 及那些基线A1C<8％的受试者主要 CVD发病率 显著降低。 ADVANCE研究纳入了 1 1 140名受试者，．随 机分为强化血糖控制组 (主要使用格列齐特治疗， 必要时加用其他药物，以使血糖控制在≤6．5％的 目标)和常规血糖控制组 (可使用除了格列齐特外 任何药物，降糖目标依据 “当地指南”)。与AC— C O R D研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大 ， CVD风险相似 ，糖尿病平均病程少2年，基线 A1C 较低 (平均7．2％)且几乎没有使用过胰岛素。强 化组和常规组达到的平均A1C水平分别为6．3％和 7．0％，试验进行数年，两组问A1C水平最大差异 才显现出来。与ACCORD或退伍军人糖尿病试验 (VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低 C V D 风险的药物 (阿司 匹林 、他 汀类药物 、 ACEIs)。 ADVANCE的主要终点事件包括微血管事件 (肾脏病变和视网膜病变)和主要的心血管事件 (MI，卒中和心血管疾病导致的死亡)。强化血糖控 制可减少主要终点事件 (HR 0．90[95％ CI：0．82～ 0．98l P=0．01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原 因是微血管并发症发病率(0．86 [0．77～0．97]， P=0．0 1)显著降低，而大血管并发症发病率并无显 著下降(0．94【0．84～1．O6 P=O．32)。最终，强 化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡 无差异 。 VADT共纳入了1791名控制不良 (采用胰岛素 或最大剂量口服药物治疗，基线平均A1C为9．4％) 的2型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目 标A1C<6．0％)或常规治疗组，两组间预期的A1C 目标值差异至少为 1．5％。研究的第 1年，强化组 和常规组平均达到的A l C水平分别为6．9％和 8．4％。两组患者其他 CVD风险因子都得到积极 治疗 。 VADT的主要终点是各种CVD相关性事件 (MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术， 因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢)。在平均 6年的随访期间，强化组累积主要终点事件并无明 显减少(HR 0．87[95％ CI： 0．73～1．04l P=0．12)。 强化组 CVD导致的死亡多于常规组(40 vs．33； 猝死 1 1 VS．4)，不过不具有统计学意义。析因 亚组分析 (post hoc subgroup analyses)提示， 强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在 1 2年以下 的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者 获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提 示，过去 90天内发生严重低血糖是主要终点事件 和 C VD相关性死亡的强预测因子。 在ACCORD研究中，强化血糖控制组患者死 亡率高于常规血糖控制组 的原因很难阐明。该试 验设计中，强化治疗可能与许多严重后果 (例如： 严重低血糖症发病率较高)相关，与常规组相比， 强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物 (TZDs)及其他药物，或者多种药物联合应用的方 法 。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相 关，但可能不是根本原因。严重低血糖导致 CVD 高风险受试者心血管相关性死亡率升高的生物学 机制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的机制 包括体重增加、不可预测的药物副作用或药物相 互作用或研究总体干预 “强度”过大 (多种口服降 糖药联用大剂量胰岛素，或为使 A1 C及 SMBG结 果达到极低目标频繁调整治疗方法，或基线时糖 尿病晚期且伴有多种共病的患者采用强化治疗使 A1C降低 2％)。 由于ADVANCE强化组死亡率没有升高，因 此，这个问题值得深思。与ACCORD研究相比， 基线时，ADVANCE受试者糖尿病病程较短 (平 均比前者少2～3年)，A l C水平较低，较少使用 胰岛素。ADVANCE试验中，A1 C降低的速度较 慢，幅度较小，且强化组患者体重增加不显著。此 糖尿病天地 ·l临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 外，虽然ADVANCE、ACCORD及VADT等3项 试验严重低血糖的定义稍有不同，不过，只有不到 3％的ADVANCE强化组受试者发生了低血糖，而 A C C ORD和VADT强化组受试者发生低血糖的几 率分别为 l6％和21％。 在 ACCORD研究中，死亡率的升高与强化血 糖控制总体治疗有关，而与治疗所达到的 A1 C水平本身无关。ADVANCE研究强化组达到 的平均AlC水平与ACCORD研究相似，但死亡率 没有升高。因此，ACCORD研究关于死亡率的研 究发现并不提示某些2型糖尿病患者 (通过生活方 式矫正结合或不结合药物治疗，易于达到或维持 较低的AlC水平)死亡风险升高，需要 “提高”A1C 水平。 上述3项研究比较分析了高血糖一CVD风险观 察曲线比较 “平坦”时的A1C水平 (强化组AIC平 均值为6．4％～6．9％，常规组A1C平均值为7．0％～ 8．4％)。重要的是，研究结果没有提示 ，把血糖水 平从很差 (例如：A1C>9％)降低到良好 (例如： A1C<7％)不能使心血管获益。 上述3项试验的受试者都已确诊糖尿病 (平均 病程8～11年)且伴有明显CVD或多种CVD风险 因子 (提示动脉硬化症的存在)。3项研究的亚组 分析提示，强化血糖控制可使糖尿病病程较短、基 线AI C较低和／或患有明显CVD疾病的患者获得 明显益处。DCCT-EDIC研究和UKPDS队列长期 随访研究都提示，刚诊断糖尿病不久且C VD风险 较低的患者，即进行强化血糖控制，可带来长期的 心血管益处。与微血管并发症一样，在大血管疾病 发生之前即进行血糖控制，更能使患者获益，等到 疾病已经发生时，再行控制血糖，则效果微乎其微 或没有效果。 强化血糖控制被明确证明可以降低 l型和2型 糖尿病患者微血管和神经并发症。ADVAN CE试 验表明，与常规血糖控制 (7．0％)相比，强化血 糖控制 (6．3％)可显著降低蛋白尿发生风险或防 止已经出现的蛋白尿加重。在 ACCORD、AD VANCE和VADT中，强化血糖控制组心血管事件 没有显著降低，但是，临床医生不应当因此放弃 A1C<7．0％的目标，并且置疑把血糖控制在良好 范围对于预防严重微血管并发症的价值。 强化血糖控制有助于预防心血管事件的证据 主要来 自1型和 2型糖尿病早期治疗长期随访研 究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分 析。ACCORD关于死亡率的研究提示，过于严格 控制血糖可能对某些患者不利，例如：糖尿病病程 较长的患者，有严重低血糖病史的患者，晚期动脉 粥样硬化症患者，以及高龄／身体虚弱的患者。医 务工作者应当警惕伴有严重疾病的患者发生严重 低血糖，对于那些血糖难以达标和难以安全达标 的患者，不应当执意把A l C控制在接近正常水平。 表9所示是关于非妊娠成年糖尿病患者的血 糖控制目标。这些推荐标准是根据A l C标准制定 的，与 A1C<7％的目标一致。餐前与餐后 SMBG 结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题。一些流行 病学研究表明，葡萄糖负荷后(2hOGTT)血糖值升 高与心血管风险升高有关，不管FP G如何。一些 糖尿病患者发生血管病理改变的代表性指标，如 内皮功能异常，与餐后血糖高血糖有关。餐后高血 糖与餐前高血糖一样，可导致A 1 C水平升高，不 过，A1C水平越接近7％，相对来说，前者对 A1C 水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明确表 明，A1C是糖尿病相关并发症的主要预测指标，具 有里程碑意义的高血糖控制试验，如：DCCT和 UKPDS，几乎全部依赖餐前SMBG结果。此外，一 项公布于2008年6月ADA第68届科学年会上的 随机对照试验发现，与以餐前血糖达标为目标的 胰岛素疗法相比，以餐后血糖达标为目标的胰岛 素疗法不能使患者获得更多心血管益处。如果患 者餐前血糖值在正常范围，但Alc高于目标值，应 当检测餐后血糖，餐后血糖(PPC)的监测方法是从 开始进餐算起，1～2小时进行检测，把PPG控制 在<180mg／dl有助于降低A1C。 如上所述，预期寿命较短或伴有严重心血管 疾病的成人，血糖控制目标可适当放宽。儿童糖尿 病患者血糖控制目标如VII．A．1．a所示。患者若 易于发生严重低血糖或频繁发生低血糖，必须调 整治疗方案 (包括适当放宽血糖控制目标)。 天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 61 关于GDM血糖控制目标，第5届国际妊娠糖 尿病研讨会推荐的毛细血管血糖目标值如下 ： ●餐前：≤95mg／dl(5．3 mmol／L)或者 ◎餐后1小时：≤140mg／dl(7．8mmol／L)或 ◎餐后2小时：≤120mg／dl(6．7mmol／L) 对于已经患有1型或2型糖尿病的女性。在保 证不提高低血糖发生率的前提下，妊娠期间的最 佳血糖控制共识推荐目标如下： ●餐前、睡前及夜间血糖目标值：60-99mg／dl ●餐后血糖峰值：1O0～l29mg／dl ● A1C<6．0％ 3．治疗方法 a． 1型糖尿病治疗方法 DCCT明确表明，强化胰岛素疗法 (每天注射 胰岛素3次或以上，或持续皮下胰岛素输注[CSII， 或胰岛素泵】)是改善血糖控制水平和糖尿病预后 的关键。该研究进行期间，胰岛素疗法主要采用短 效和中效胰岛素；虽然微血管预后得以改善，但是 强化胰岛素疗法也使严重低血糖症的发病率显著 升高 (平均每 100患者年发生62次低血糖事件)。 D C CT以后，出现了许多速效和长效胰岛素类似 物。这些胰岛素类似物在药动学和药效学上更符 合生理胰岛素的分泌和作用模式，不易导致低血 糖症，更适合 l型糖尿病患者。 l型糖尿病患者推荐的胰岛素治疗原则如下： 1)每天多次胰岛素注射 (每天注射 3～4次基础和 餐时胰岛素)或CSII 2)使餐时胰岛素用量与碳 水化合物摄入量、餐前血糖值及预期运动量相匹 配。3)大部分患者 (特别是受低血糖困扰的患者) 应当使用胰岛素类似物。目前，关于胰岛素疗法的 一 些精辟的回顾性分析可用于指导如何启用及后 续如何调整胰岛素疗法，以达到期望的血糖控制 目标。 b． 2型糖尿病治疗方法 关于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和 EASD曾经发布了一项共识声明，并于近期公布了 修订版。这项声明提出的治疗高血糖的重点是：刚 确诊 2型糖尿病即采用二甲双胍结合生活方式干 预的治疗方法 (MNT和运动治疗)，及时加用其他 药物 (包括早期使用胰岛素治疗)，使血糖水平达 到并维持在推荐标准 (即，一般情况下<7％)。总 的目标是使血糖达到并维持在目标水平，若血糖 不能达标，需改变治疗方法。 治疗策略的制定应当考虑每种降糖药物的特 表9．非妊娠成年糖尿病患者血糖推荐标准总结 A lC < 7．O％‘ 餐前毛细血管血糖 ：7O～1 30mg／dl(3．9～7．2mmol／1) 餐后毛细血管血糖峰值；< l 80mg／dl(<1 0．0mmol／1) 血糖 目标值 的设定主要基 于以下观念 ： ● A 1 C是主要的血糖控制 目标。 ●个体化 目标的设定应 当基于 ： @糖 尿病病 程 ◎年龄 ／ 预期寿命 ◎ 共病 ◎ 已知 CVD 或严重微血管并发症 ◎未察 觉的低血 糖症 ◎患者 的个体 因素 ●适度严格 的血糖控 制 目标可能适用于某些患者 。 ●即使餐前血糖 已经达标 ，如果 A 1 C 不达标 ，应当进一步检测并把餐后 血糖控制在 目标范围。 餐后血糖应 当从开始进餐时算起 ，1～2小时进行检 测，一般即是患者血糖达到峰值的时问。 62 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 点、它们的叠加作用及费用问题。与使用哪些药物 及它们的具体用药次序安排相 比，使血糖安全达 标更为重要。共识声明中没有推荐某些药物，是因 为这些药物降糖效果不明显、临床研究资料缺乏 和／或价格较昂贵，不过，为了使血糖达标，一些 患者仍可选用这些药物 。伴有体重下降或严重高 血糖症状或体征的患者 ，建议糖尿病确诊之初即 开始使用胰岛素治疗。关于当前批准使用的糖尿 病治疗药物，请参见http：／／ndep．nih．gov／diabe tes／pubs／Dmg tables supplement．pdf。 D．MNT 一 般建议 ●糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化 的MNT，最好由熟悉糖尿病 MNT的注册营养师 指导。(B) ●MNT费用应当由医疗保险或其他第三方支 付者来承担。(E) 能量平衡、超重及肥胖 ●肥胖或超重且伴有胰岛素抵抗的个体，适 度减肥可减轻胰岛素抵抗。因此，推荐所有超重或 肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病风险者适度减轻 体重。(A) ●低碳水化合物饮食或低脂饮食均可短期内 (1年内)使体重减轻。(A) ●采用低碳水化合物饮食的患者 ，应当监测 血脂状况、肾功能及蛋白质摄入量 (伴有肾脏疾病 的患者)、调整降糖药疗法。(E) ●运动与生活方式矫正是减肥计划的重要组 成部分，最有助于维持减肥效果。(B) 糖尿病一级预防 ●推荐2型糖尿病高风险者适度减肥 (体重的 7％)、有规律运动 (150分钟／周)、减少热量摄入 及饮食中脂肪的含量。(A) ●鼓励2型糖尿病高风险者饮食计划遵照美国 农业部推荐的关于膳食纤维 (14g纤维素／1000kca1) 和全谷饮食的推荐标准 (谷物的一半为全谷)。(B) 饮食中脂肪的摄入量 ●饱和脂肪摄入量应占饮食总热量的<7％。(A) ●应当尽量限制反式脂肪的摄入。(B) 碳水化合物的摄入量 ●控制碳水化合物的摄入量 ，通过碳水化合 物计算、换算或凭经验估算，仍然是控制血糖水平 的关键策略。(A) ●与只考虑碳水化合物总摄入量相 比，采用 血糖生成指数 (glycemic index)和生糖负荷 (glycemic load)更有助于控制高血糖。(B) 其他建议 ●按照美国食品与药品监督管理局(FDA) 的标准摄入糖醇和无营养甜昧剂是安全的。(A) ●有饮酒习惯的成年糖尿病患者 ，每天饮酒 应当适度 (酒精摄人量限制在成年女性每天 l份或 以下，成年男性每天2份或以下)。(E) ●由于缺乏抗氧化剂用于治疗糖尿病的研究 证据 以及对长期用药安全性存在顾虑 ，不推荐常 规补充抗氧化剂，例如：维生素E、维生素 C及胡 萝 l、素。(A) ●糖尿病或肥胖患者是否可得益于补充铬元素 尚未得出最终结论，因此，不推荐这些患者补铬。(E) MNT是糖尿病预防、治疗和 DSME必不可少 的一部分。ADA认为营养 良好是维持健康生活方 式的基础。2007年ADA发布了 “糖尿病营养推荐 与干预” 立场声明，并于2008年进行了修订。MNT 能否达到预期 目标 ，需要糖尿病或糖尿病前期患 者积极参与，并与一个医疗团队的通力合作。考虑 到营养问题的复杂性 ，推荐一名知识渊博、技术娴 熟的注册营养师参与到MNT团队中来。 MNT临床试验 ／疗效研究报道，MNT3～6个 月 AlC下降0．25％～2．9％，病程较短的2型糖尿 病患者 A1 C下降更为明显。许多研究表明，MNT 第 12个月，AlC仍在改善，如果有注册营养师提 供随访指导 (每月1次到每年 3次不等)。荟萃分 析表明，M N T可使生活不规律的非糖尿病患者 LDL C下降 1 5～25 mg／dl或 16％。此外，临床 试验还表明生活方式矫正有助于治疗高血压。 由于肥胖是导致胰岛素抵抗的一个重要原因， 因此，减轻体重对于肥胖的糖尿病前期或糖尿病 患者来说非常重要。一些短期研究表明，2型糖尿 病患者适度减肥 (减掉体重的5％)可减轻胰岛素 抵抗 ，改善血糖和血脂水平，降低血糖。一项长期 研究 (52周)却表明，2型糖尿病患者减轻体重不 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第 2期 Diabetes World，Feb 2009，gol 3，No．2 一 定能降低A 1 C水平，这主要是受到了减肥药物 的干扰。一项关于80多项减肥研究 (历时均≥1 年)的系统回顾表明，通过饮食、饮食加运动或代 餐 (meal replacement)疗法，可使体重适度减轻 并长期维持减肥效果(第 12个月体重减轻4．8％～ 8％)。DPP研究采用了多种强化生活方式干预措 施 ，包括减少脂肪 热量摄入 ，6个月后，受试者 体重平均减轻7％，3年后减肥效果维持在 5％，并 且使2型糖尿病发病率下降58％。糖尿病健康行动 (Look AHEAD)是一项大型临床试验，旨在探讨 2型糖尿病患者长期减肥治疗是否可以改善血糖水 平和预防心血管事件。强化生活方式干预 1年以 后，患者体重平均减轻8。6％，A1c显著下降，一 些CVD风险因子也被削弱。等到该试验结束时， 我们对长期减肥治疗与糖尿病相关重要临床预后 的关系，将会有一个更深入的认识。 饮食治疗 中大量营养素如何分配最佳还不确 定。传统上认为低脂饮食有助于减轻体重，不过， 一 些随机对照试验发现，低碳水化合物饮食 (< 130g／天)6个月的减肥效果优于低脂饮食；但是， 1年以后，两者减肥效果一般，且无显著差异。另 外一项关于肥胖女性的研究 (随机采用4种饮食方 案中的1种)表明，Atkins低碳水化合物饮食 12 个月减肥效果明显优于碳水化合物含量相对较高 的饮食方案，且前者更有助于改善甘油三酯和 HDL-C水平。有研究表明，2型糖尿病患者低碳 水化合物饮食比低脂饮食更有助于降低A l C水 平。最近一项荟萃分析表明，低碳水化合物饮食 6 个月，与低脂饮食相比，更有助于改善甘油三酯和 HDL C水平；不过，低碳水化合物饮食的患者 LDL—C明显高于低脂饮食的患者。一项为期2年 的饮食干预研究表明，中度肥胖的受试者采用地 中海饮食或低碳水化合物饮食，代替低脂饮食，可 安全有效地减轻体重。 1 30g／天可消化的碳水化合物，可为中枢神经 系统提供足够能量，而无需蛋白质或脂肪转化而 来的碳水化合物。虽然低碳水化合物饮食可以满 足大脑能量需求，不过，长期极低碳水化合物饮食 对机体代谢状况的影响还不清楚，此外，这类饮食 模式把许多富含能量、纤维素、维生素及矿物质的 食物排除在外，降低了食物的可口性。 许多研究试图找到一个适用于糖尿病患者的 大量营养素最佳搭配方案，但是这种方案是不可 能存在，这是因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最 佳搭配是因人而异的。对于那些想参照健康成年 人大量营养素搭配标准的患者来说，饮食参考摄 入量(DRI)系统可能具有一定的参考价值。必须明 确指出的是，不管大量营养素如何搭配，饮食总热 量必须以维持健康体重为 目标。此外，制定个体化 的大量营养素搭配方案还取决于患者的代谢状况 (例如：血脂状况、 肾功能)和／或饮食偏好。以 素食为主的患者 (安排合理且营养充足)可坚持下 去 ，不会对机体代谢状况产生不 良影响。 糖尿病患者低脂饮食的主要 目的是限制饱和 脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄人，以降低 CVD风 险。饱和脂肪和反式脂肪是血浆LDL-C的主要来 源。 目前 尚缺乏关于特定脂肪对糖尿病患者影响 的研究证据，因此，糖尿病患者脂肪摄入量推荐标 准与 CVD患者一致。 FDA批准上市的无营养甜味剂有5种，分别 是：乙酰磺胺酸钾 (安赛蜜)、天门冬酰苯丙氨酸 甲酯 (阿斯巴甜)、纽甜、糖精和三氯蔗糖，上市 之前都经过了严格审查，被证明对公众 (包括糖尿 病患者和妊娠女性)健康没有损害。F D A 批准上 市的低热量甜味剂包括糖醇 (多羟基化合物)，例 如：赤藻糖醇、异麦芽酮糖醇、乳糖醇、麦芽糖醇、 甘露醇、山梨糖醇、木糖醇、塔格糖 (tagatose) 及氢化淀粉水解物。使用糖醇比较安全，但可导致 腹泻 (特别是儿童)。 MNT费用支付 如果由注册营养师根据营养实用指南来实施 MNT，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中 C,,(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www． cms．hhs．gov／medicalnutritiontherapy) E．减肥手术 建 议 ●BMI≥35 kg／m 的成年糖尿病患者应当 考虑手术减肥，特别是在采取生活方式干预和药 物治疗后病情难以控制的情况下。(B) ●已经接受减肥手术的2型糖尿病患者需要 糖尿病天地．·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 终生接受生活方式支持和医疗监护。(E) ●一些小型试验表明BMI为30～35 kg／m 的 2型糖尿病患者可得益于手术治疗，但是，当前尚 缺乏证据支持BMI<35 kg／m 的患者采取手术治 疗。(E) ●目前需要高质量的随机对照试验来研究 2 型糖尿病手术治疗的长期效果、成本收益比及相 关风险。(E) 胃肠减肥手术主要包括胃减容术和胃旁路术， 前者可限制食物摄取，后者可限制能量摄入，如果 作为综合疗法的一部分，可有效地减轻严重肥胖 患者的体重I一些指南推荐BMI≥35 kg／m 的 2型糖尿病患者可考虑采用手术减肥治疗。减肥手 术可以使55％～95％ (取决于手术方法的不同)的 2型糖尿病患者高血糖恢复到接近正常或完全正 常。一项荟萃分析表明，减肥手术使 7 8％的2型 糖尿病患者完全 “战胜”了糖尿病 (不依赖药物， 血糖正常化)，且2年的随访期间这一比率得以维 持。采用胃减容术的患者 “战胜率”较低，采用胃 旁路术的患者 “战胜率”较高。此外，越来越多的 证据表明，胃旁路手术可能还有与其减肥作用无 关的降低高血糖的作用，以及与其减肥作用相叠 加的降低高血糖的作用。 最近一项随机对照试验针对基线时病程不超 过2年、BMI为30～40 kg／m 的2型糖尿病患者， 对比了腹腔镜可调节胃束带术和 “最佳”药物和生 活方式干预疗法的疗效。结果表明，手术治疗组 73％的患者病情得以缓解 ，而对照组仅有 1 3％的 患者病情缓解。后者体重平均仅减轻1．7％，提示 治疗方法并非 “最佳”。该试验共纳入了60名患者， 但仅有 13％的患者 BMI在 35kg／m 以下，这就使 得相关研究结果难以涵盖那些肥胖不太严重或糖 尿病病程相对较长的患者。 减肥手术成本较高且具有一定风险。近年来， 与手术有直接关系的并发症的发病率和死亡率大 幅度下降，当前手术30天死亡率为0．28％，与腹 腔镜胆囊切除术 3 0天死亡率大致相等。人们关心 的长期不良预后包括维生素和矿物质缺乏、骨质 疏松症及胰岛素过量导致的罕见但往往比较严重 的低血糖症。有研究表明，手术治疗可降低患者长 期死亡率，因此，我们有理由认为减肥手术带来的 长期益处可以补偿其高额花费。但是，要想知道2 型糖尿病手术治疗改善血糖水平的机制、长期益 处和风险及成本收益比，还需要高质量的随机对 照试验。 F．DSME 建议 ●根据 (美国)国家标准，糖尿病明确诊断之 初及此后 ，患者有必要接受 DSME。(B) ●DSME的主要成果是自我管理行为的改变， 应当接受监督和评价，并把监督和评价当成医疗 工作的一部分。(E) ●DSME应当把社会心理问题考虑在内，因 为心理健康与糖尿病预后良好有很强的相关性。(C) ●DSME费用应当由第三方来承担。(E) DSME是糖尿病医疗工作的重要组成部分，它 可以帮助患者在明确诊断时即可开始有效的自我 护理，还有助于患者应对关于病情和治疗等方面 出现的新的变化。总之，DSME有助于患者在考虑 成本收益比的情况下，把自身代谢状况控制在最 佳水平、预防和治疗并发症，以及最大限度地提高 生存质量。 从上世纪90年代起，DSME从说教的方式转 变为让患者基于被告知的信息自己做出选择。糖 尿病医疗策略的制定也从以医生为中心，转变为 医疗专业人员与患者共同来决定，患者个人的意 志受到尊重。 关于DSME益处的研究证据 一 些研究发现 DSME可丰富患者关于糖尿病 的知识，帮助患者养成良好的自我管理习惯，改善 临床指标 (如A 1 C)，减轻体重，改善生活质量。 DSME如果坚持更长时间 (包括随访指导)、满足 患者个人需要和偏好以及把社会心理问题考虑在 内，效果会更好。由个人或团队提供糖尿病健康教 育都被证明是卓有成效的。越来越多的证据表明， 除了糖尿病健康教育团队以外，由社区健康专员 进行糖尿病教育是非常有益的。 DSME国家标准 ADA认可的DSME计划工作者必须是经过资 格认证的糖尿病教育专家，或者最近从事过糖尿 糖尿病天地 ·临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 病教育和医疗工作。ADA认可的DSME计划课程 表必须涵盖糖尿病医疗的9个领域。ADA教育鉴 定程序(ERP)是确保糖尿病教育计划满足国家标准 和提供高质量糖尿病医疗工作的保障。 DSME费用支付 如果DSME计划满足ADA EPR的标准，其 费用应当在医疗保险与公共医疗补助中 t~,(CMS)的 监管下由医疗保险计划来支付。(www．cms．hhs． gov／DiabetesSelflVIanagement) G．运动 建议 ●建议糖尿病患者每周至少进行 150分钟中等 强度(心率到达最大值的50％～70％)的有氧运动。(A) ●在没有禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患 者每周进行3次力量训练。(A) ADA关于糖尿病患者运动治疗的回顾总结了 运动在糖尿病医疗工作中扮演的重要角色。有规 律的运动可改善血糖控制水平 ，降低心血管疾病 风险，减轻体重以及改善患者的生活质量。此外 ， 有规律的运动还可以降低 2型糖尿病高风险者患 糖尿病的几率。研究表明，2型糖尿病患者坚持有 规律的运动至少 8周，即使BMI没有明显下降，也 可以使A1C平均降低0．66％。适度增加运动强度 可使 A 1 C及患者的健康状况改善更为明显。 运动频率及种类 美国公共卫生部部长报告 (The U．S．Sur- geon General S report)推荐，大部分成人每周 大部分天数 (最好每天)至少累积进行 3 0分钟中 等强度的运动。荟萃分析表明，每周平均3．4次， 每天平均运动49分钟，可改善患者血糖控制水平。 在 DPP研究 中，每周进行 1 50分钟中等强度的运 动有助于改善糖尿病前期患者的血糖水平。因此， 推荐糖尿病患者每周运动 1 5 0分钟是合理的。 力量训练改善胰岛素敏感性的功能与有氧运 动大致相当。l}缶床试验明确表明，力量训练可以改 善老年2型糖尿病患者的A 1 C水平，力量训练和 有氧运动相结合，更有助于改善成年2型糖尿病患 者的血糖控制水平。 评估患者整体状况，制定运动方案 先前指南建议，在制定运动方案之前，医务 工作者应当对冠状动脉疾病(CAD)的多种风险因子进 行评价。不过，无症状的糖尿病患者是否应当筛查 CAD尚不清楚 (vI．A．5)，而近期ADA的一项共识 声明，不推荐进行这种筛查工作。比较明确的是，应 当鼓励 CAD高风险患者从持续时间较短的强度较小 的运动开始，缓慢增加运动强度和持续时间。 医务工作者应当详细评估特定运动类型的禁 忌证或易于导致运动伤的疾病，例如：尚未得到控 制的高血压、严重的自主神经病变、严重的周围神 经病变或足部损伤以及晚期视网膜病变。此外，还 要考虑患者的年龄 以及既往运动情况。 血糖控制不理想时的运动安排 高 血糖 1型糖尿病患者若 1 2～48小时不用胰岛素且 出现了酮症，运动可加重高血糖和酮症；因此，如 果出现了酮症应当避免剧烈运动。但是，如果仅出 现了高血糖，患者感觉良好，尿和／或血酮阴性， 没有必要推迟运动 。 低血糖 使用胰岛素和／或胰岛素促分泌剂进行治疗 的患者，如果不调整用药量或碳水化合物摄入量， 运动可导致低血糖。因此，这些患者在运动之前， 如果血糖水平<100mg／dl(5．6mmol／L)，应当摄入 一 定量碳水化合物。不使用胰岛素或胰岛素促分 泌剂治疗的患者很少发生低血糖。 糖尿病伴有某些长期并发症时的运动安排 视 网膜病变 ． 伴有增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)或严重非 增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者，应当避免 剧烈的有氧运动或力量训练，因为两者可诱发玻 璃体出血或视网膜剥离。 周围神经病变 发生周围神经病变时，患者痛觉反应迟钝，皮 肤破溃、感染和夏科氏关节病风险升高。因此，出 现严重周围神经病变时，最好鼓励患者做一些非 负重运动，例如：游泳、蹬车或手臂运动。 自主神经病变 自主神经病变可导致运动伤风险升高、心脏 对运动的反应能力下降、体位性低血压、体温调节 中枢受损、夜视力受损 (瞳孔对光反射受损)以及 糖尿病天地 ·l临床刊 2009年2月 第3卷 第2期 Diabetes World，Feb 2009，Vol 3，No．2 低血糖 (胃轻瘫导致胃排空异常)。糖尿病自主神 经病变还与CVD有高度相关性。患者在运动之前， 如果预期运动强度大于既往运动强度，应当进行 心脏检查 。 蛋 白尿和肾脏病变 运动可快速提高尿蛋白排泄率。但是，没有证 据表明剧烈运动可提高糖尿病肾脏疾病的进展速 度，因此，糖尿病肾脏疾病患者没有必要限制运动。 H．社会心理评估与糖尿病医疗 建议 ●对患者社会心理状况进行评估应当成为糖 尿病医疗工作不可或缺的一部分。(E) ●社会心理筛查及随访工作 ，应当包括但不 限于以下，如：患者对疾病的态度、对治疗和预后 的期望、情感／情绪、一般的及糖尿病相关的生活 质量、资源 (财政、社会及情感)及精神病史。(E) ●如果患者对治疗依从性差 ，应当筛查社会 心理问题，例如：抑郁、焦虑、饮食紊乱及认知功 能受损。(E) 社会心理 问题可影响患者及其家庭对糖尿病 治疗工作的配合 ，因此有可能危及患者的健康状 况。医生应当及时准确的评估患者的