浅谈寻常痤疮治疗中抗菌药物的合理使用问题

　　 　　　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ　＆Ｐｒａｃ　Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．８，Ａｐｒ　２０１２　 　 　　　２０１２年第２５卷第８期　医学理论与实践　 ［１１］　薛原．医生超说明书用药应受罚〔Ｊ〕．中国社区医师：医学专 业，２００７，９（９）：１１３． ［１２］　Ｚｈｅｎｇ　Ｚｈｉ－ｈｕａ，Ｘｕ　Ｆｅｎｇ．Ｃｈｉｎｅｓｅｓ　ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ　ｐｒｏｐｏｓｅ　ｐａ－ ｔｉｅｎｔ　ｃｏｎｓｅｎｔ　ｆｏｒ　ｕｎｌａｂｅｌｅｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ〔Ｊ〕．ＪＭＣＰ， ２０１０，１６（８）：６４０． ［１３］　咎日增，宋霄宏．《处方（试行）》新规定与药品说明书 之外用法的矛盾及对策〔Ｊ〕．中国药房，２００６，１７（２２）：１７５０． ［１４］　刘宇．药品说明书之外用法的法律风险提示及对策〔Ｊ〕．协和 医学杂志，２０１０，１（１）：１１７－１１８． 收稿日期２０１２－０２－０１ （编辑　凌风） 浅谈寻常痤疮治疗中抗菌药物的合理使用问题 黄新闻　雷招宝　江西省丰城市人民医院　３３１１００ 关键词　寻常痤疮　抗菌药物　合理使用 中图分类号：Ｒ９７８．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－７５８５（２０１２）０８－０９８６－０２ 　　寻常痤疮（ａｃｎｅ　ｖｕｌｇａｒｉｓ）是临床最常见的皮肤疾病之 一，８０％的青少年会患此病，并且２５岁以后３％的男性和 １２％的女性会持续存在［１，２］。寻常痤疮的致病病因很多，包 括皮脂分泌和雄性激素分泌增加、痤疮丙酸杆菌移生、凝固 酶阴性的葡萄球菌感染、遗传、饮食、卫生及精神因素、免疫 反应等［１，３］，因而治疗寻常痤疮常要采取综合疗法。然而国 内抗菌药物治疗寻常痤疮仍存在不合理之处，本文谈谈寻常 痤疮治疗中抗菌药物合理使用的问题，供参考。 １　寻常座疮治疗中可供选用的抗菌药物 一般来讲，四环素类、大环内酯类、过氧化苯甲酰、克林 霉素类、复方磺胺甲恶唑和喹诺酮类等都有效，而青霉素类、 头孢菌素类、氯霉素等疗效有限。对于轻度的寻常痤疮可考 虑过氧化苯甲酰作为一线治疗抗菌药物［１］。 抗菌药物中首选的药物当属四环素类抗生素，如盐酸四 环素、氧四环素、多西环素和米诺环素等。这些抗生素治疗 寻常痤疮效果非常好并且具有良好的安全性。这类药物中 首选者应是多西环素，因为米诺环素效果不好，且其价格是 同类药物中最贵的。其次应选用的抗菌药物是大环内酯类 抗生素，其中红霉素和阿奇霉素应是首选。但痤疮丙酸杆菌 对红霉素耐药者不断增多，且与克林霉素存在交叉耐药性， 因此大环内酯类只适合四环素类不能耐受及有禁忌的患者 （如妊娠和哺乳妇女）。大环内酯类中首选的应是阿奇霉 素［５］，罗红霉素也可选用［６］。第三，可选用的为克林霉素。 该药虽然有效，但由于有严重的不良反应（如因艰难梭状芽 孢杆菌过度生长而致胃肠道菌群失调，导致伪膜性肠炎），使 用该药的患者５％～２０％发生腹泻。第四，磺胺类抗菌药物 中可选用的有复方磺胺甲恶唑。但是，由于该药严重过敏反 应发生率高（３％），应用受到限制，除非其他药物耐药时可使 用，或者可作为三线药物使用。第五，喹诺酮类抗菌药物的 选用。由于这类药物在１８岁以下的儿童和青少年中的安全 性尚未确立，因此国内目前规定喹诺酮类抗菌药物应避免用 于１８岁以下的未成年人。而且这类药物随着使用频率的增 加，耐药菌逐年增加，在寻常痤疮治疗中的情况也是如此。 目前仅见日本有左氧氟沙星治疗寻常痤疮有效的［８］，其 他国家几乎没有类似报告。目前发现那氟沙星（ｎａｄｉｆｌｏｘａ－ ｃｉｎ）治疗寻常痤疮报告较多［８～１１］，国内的皮肤科临床医生有 必要进行类似的临床研究。另外，抗真菌药物制霉菌素和甲 硝唑也有良好效果［１２］。 ２　抗菌药物治疗寻常痤疮的机制问题 抗菌药物治疗寻常痤疮的主要机制仍然是杀灭痤疮丙 酸杆菌，但不同的抗菌药物其机制有所不同。有时抗菌药物 治疗后痤疮丙酸杆菌数量的减少并不与临床有效性呈正相 关，特别是有些抗菌药物是通过非抗菌作用而发挥治疗效果 的，如抑制细菌脂酶、抗炎和免疫调节作用。四环素类和大 环内酯类抗生素可通过抑制细菌的脂酶及干扰细菌的免疫 反应而发挥抗寻常痤疮的作用。其中包括直接的、剂量相关 的抑制淋巴细胞有丝分裂，抑制吞噬细胞的吞噬作用，减少 致炎细胞因子（如ＴＮＦ－α、ＩＬ－１、ＩＬ－６）的分泌，增加抗炎细胞 因子ＩＬ－１０的分泌，抑制白细胞趋向性，降低补体蛋白Ｃ３的 活性，调节α－ＭＳＨ（仅见于米诺环素使用时）等。如果抗菌 药物在亚 ＭＩＣ时仍然观察到临床疗效，就提示是非抗菌作 用在发挥着重要作用。 ３　安全性与耐受性问题 四环素类抗生素一般耐受良好，但有胃肠不良反应，对 骨骼的生长发育也有不良影响，因此，８～１２岁以下的儿童不 宜使用。多西环素还可引起光敏感反应（反应的严重性取决 于剂量、ＵＶＡ强度以及皮肤类型）。米诺环素的不良反应虽 然少见，但可引起严重的不良反应（如狼疮样综合征、免疫性 肝炎、关节炎、甲状腺炎等），因此仅在多西环素无效或不能 耐受情况下的第二选择。 大环内酯类中的阿奇霉素口服是一个不错的选择，不仅 疗效好，而且不良反应也比较少。除了多西环素以外，我院 在临床上使用阿奇霉素较多。 ４　剂量问题 多西环素和米诺环素的剂量一般为１００～２００ｍｇ／ｄ，四 环素和氧四环素的剂量为１ｇ／ｄ。阿奇霉素０．５ｇ／ｄ，罗红霉 素０．１５ｇ、ｂｉｄ。剂量过低影响疗效，同时易诱导痤疮丙酸杆 菌产生耐药性；剂量过大则导致不良反应增加，使患者对治 疗的顺从性降低。 ５　疗程问题 根据临床经验，口服抗菌药物一般疗程为３个月，同时 可视疗效、患者对治疗的顺从性等延长治疗时间。临床上见 ６８９ 　医学理论与实践　２０１２年第２５卷第８期　 　 　　　Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．８，Ａｐｒ　２０１２　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ　＆Ｐｒａｃ　　 到患者寻常痤疮治疗效果不佳时，大部分原因就是患者对治 疗的顺从性差所导致的。皮肤科临床医生应重视这个问题。 ６　联合用药问题 由于寻常痤疮的发生与发展常与多种因素有关，因此药 物治疗也应是采取联合药物疗法。医生可根据痤疮的类型 不同、患者的个体差异选择不同的药物组合。一般来讲，外 用维甲酸是基础的治疗药物，在此基础上，丘疹型和脓疱型 痤疮可加用抗菌药物外用或口服；结节型和聚合型痤疮等严 重痤疮可再加用过氧化苯甲酰膏剂；而对于女性寻常痤疮患 者还可加用抗雄性激素药物（如安体舒通等）。需注意的是， 口服和外用抗菌药物不宜同时应用，因这样做并不会有额外 的治疗益处，甚至有增加痤疮丙酸杆菌耐药的可能性。 ７　维持治疗问题 为了避免痤疮复发可考虑维持治疗，外用维甲酸是维持 治疗的理想药物。维持治疗也应视个体差异性而定。为了 减少痤疮丙酸杆菌的耐药性，如有必要可在维甲酸外用的基 础上加用过氧化苯甲酰膏剂。 寻常痤疮是皮肤科临床常见疾病，口服或外用抗菌药物 是重要治疗手段。根据不同的患者和不同的痤疮类型选择 不同的抗菌药物，坚持合理剂量与合理疗程，选择合适的药 物组合，同时提高患者的治疗顺从性是治愈痤疮的关键。皮 肤科临床医生应重视痤疮治疗中抗菌药物的合理使用问题。 参 考 文 献 ［１］　Ｐｕｒｄｙ　Ｓ，Ｄｅｂｅｒｋｅｒ　Ｄ．Ａｃｎｅ　ｖｕｌｇａｒｉｓ〔Ｊ〕．Ｃｌｉｎ　Ｅｖｉｄ，２００８，（５）： １７１４－１７４８． ［２］　Ｃｏｏｋ　Ｄ，Ｋｒａｓｓａｓ　Ｇ，Ｈｕａｎｇ　Ｔ．Ａｃｎｅ－ｂｅｓｔ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 〔Ｊ〕．Ａｕｓｔ　Ｆａｍ　Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，２０１０，３９（９）：６５６－６６０． ［３］　Ｄｒｅｎｏ　Ｂ，Ｂｅｔｔｏｌ　Ｖ，Ｌａｙｔｏｎ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｎ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｏｒａｌ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ｆｏｒ　ａｃｎｅ〔Ｊ〕．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００４， １４：３９１－３９９． ［４］　Ｍｃｍａｎｕｓ　Ｐ，Ｉｈｅａｎａｃｈｏ　Ｉ．Ｄｏｎ’ｔ　ｕｓｅ　ｍｉｎｏｃｙｃｌｉｎｅ　ａｓ　ｆｉｒｓｔ　ｌｉｎｅ　ｏ－ ｒａｌ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｉｎ　ａｃｎｅ〔Ｊ〕．ＢＭＪ，２００７，３３４（７５８５）：１５４． ［５］　钟连生．阿奇霉素冲击疗法与多西环素连续疗法治疗寻常型痤 疮的比较〔Ｊ〕．国外医学皮肤性病学分册，２００２，２８（１）：５５－５６． ［６］　王淑新．罗红霉素联合药物面膜治疗痤疮疗效观察〔Ｊ〕．中国现 代药物应用，２０１１，５（６）：１０１－１０２． ［７］　Ｋａｗａｄａ　Ａ，Ａｒａｇａｎｅ　Ｙ，Ｔｅｚｕｋａ　Ｔ．Ｌｅｖｏｆｌｏｘａｃｉｎ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ａｃｎｅ　ａｎｄ　ａｃｈｉｅｖｅｓ　ｈｉｇｈ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ａｎ ｏｐｅｎ　ｓｔｕｄｙ〔Ｊ〕．Ｒｍａｔｏｌｏｇｙ，２００２，２０４（４）：３０１－３０２． ［８］　Ｐｌｅｗｉｇ　Ｇ，Ｈｏｌｌａｎｄ　ＫＴ，Ｎｅｎｏｆｆ　Ｐ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｂａｃｔｅｒｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅ－ ｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎａｄｉｆｌｏｘａｃｉｎ　１％ｃｒｅａｍ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｎｅ　ｖｕｌ－ ｇａｒｉｓ：ａ　ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｐｈａｓｅⅢｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｓｔｕｄｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｒｙｔｈ－ ｒｏｍｙｃｉｎ　２％ｃｒｅａｍ〔Ｊ〕．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００６，１６（１）：４８－５５． ［９］　Ｊｕｎｇ　ＪＹ，Ｋｗｏｎ　ＨＨ，Ｙｅｏｍ　ＫＢ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅ－ ｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　１％ ｎａｄｉｆｌｏｘａｃｉｎ　ｃｒｅａｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｎｅ ｖｕｌｇａｒｉｓ　ｉｎ　Ｋｏｒｅａｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ〔Ｊ〕．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２０１１，５０（３）： ３５０－３５７． ［１０］　Ｔｕｎｃａ　Ｍ，Ａｋａｒ　Ａ，Ｏｚｍｅｎ　Ｉ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｏｐｉｃａｌ　ｎａｄｉｆｌｏｘａｃｉｎ　１％ ｃｒｅａｍ　ｖｓ．ｔｏｐｉｃａｌ　ｅｒｙｔｈｒｏｍｙｃｉｎ　４％ ｇｅｌ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ ｍｉｌｄ　ｔｏ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ａｃｎｅ〔Ｊ〕．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２０１０，４９（１２）：１４４０－ １４４４． ［１１］　Ｋｕｍａｒ　Ａ，Ａｇａｒｗａｌ　ＳＰ，Ａｈｕｊａ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ｃｈａｒａｃｔｅｒ－ ｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｉｎ　ｖｉｔｒｏ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｎａｎｏｃａｒｒｉｅｒ ｂａｓｅｄ　ｆｏｒｍｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎａｄｉｆｌｏｘａｃｉｎ　ｆｏｒ　ａｃｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ〔Ｊ〕． Ｐｈａｒｍａｚｉｅ，２０１１，６６（２）：１１１－１１４． ［１２］　罗筱鸣，章国辉．制霉菌素、甲硝唑混合粉剂外用治疗痤疮的 临床观察〔Ｊ〕．赣南医学院学报，２００５，２５（１）：１１０． 收稿日期２０１２－０２－０１ （编辑　紫苏） 我院抗生素不合理处方分析 郝秀双　天津市河东区大王庄社区卫生服务中心　３００１６０ 摘要　目的：了解我院门、急诊抗生素不合理使用情况，以提高临床合理用药水平。方法：随机抽取２０１１年６－１２月 门诊处方共审核２０　３５６张，其中抗生素处方８　１７８张，占处方总数４０．１７％，根据临床药学知识及资料，对不合理的 抗生素用药处方进行整理，并加以分类统计。结果：存在不合理用药３　４３０张，占抗生素处方４１．９４％，分别在溶媒使 用、给药、药理作用、合并用药、重复用药、剂量不足以及使用不当方面存在问题。结论：我院抗生素使用基本符 合抗菌原则但仍需进一步提高；处方审核将有助于促进抗生素合理使用。 关键词　处方　抗生素　合理用药　不合理处方分析 中图分类号：Ｒ９７８．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－７５８５（２０１２）０８－０９８７－０３ 　　随着医疗水平的提高及新药种类的增多，抗生素在临床 上多药合用常见。抗菌药物可以防病治病，但在正常剂量 下，也可引起毒性反应和二重感染，使用不当，还会使体内某 些致病菌产生耐药性，造成感染难以控制的后果。我院为促 进抗生素的合理使用，临床药师定期对门、急诊处方随机进 行抽查，统计分析抗生素的不合理应用，并将结果在全院宣 传，以期达到合理用药的目的。 １　资料与方法 １．１　调查对象　选择２０１１年６－１２月门诊处方共审核 ２０　３５６张。 １．２　方法　随机抽取２０１１年６－１２月门诊处方共审核 ２０　３５６张，其中抗生素处方８　１７８张 。根据药品说明书、公 开发表的国内外文献及公开出版的书籍，对抗生素处方的用 法、用量、配伍、合并用药等情况进行系统分类和统计分析。 ７８９