袁金声教授用吴茱萸汤治疗肝寒头痛1例

中 医 药 信 息 InformationonTraditionalChineseMedicine 2013年第30卷第4期 V01．30，No．4，2013 人”，取“正在心下，按之则痛”之意，用“黄连涤热，半 夏导饮，栝楼润燥下行⋯⋯涤胸膈痰热，开胸膈气 结”，此方又“攻虽不峻”，再臣薇草、冬凌清消火邪；玄 参一味轻起阴又祛热；神曲、冬葵子助运、通便，导热利 湿；再佐白芨引经、止咳；共合为此先行开导之剂。组 方如下：瓜蒌壳209，法半夏109，黄连69，蓰草花209， 冬凌草209，玄参209，神曲109，白芨209，冬葵子209； 7剂，水煎服，每日l剂，1日3次。二周后复诊，腻苔 消，尚周身疼痛，胸膺部甚；低热、咳嗽咯痰；此时初诊 之方已消中焦湿热，道路已通，故可用“甲术二草”主 以“阴阳双消，养阴起亟”；加百合、罂粟壳，以清肺养 阴、化痰止咳；辅薏苡仁祛湿健脾，延胡索行气止痛开 郁；合方为：鳖甲209先下，莪术109，冬凌草209，猫爪 草209，百合209，延胡索209，罂粟壳109，薏苡仁209， 14剂，水煎服，日1剂，每日3次；1个月后再诊，病者 述胸痛好转甚，咳嗽减轻，但舌红伴见地图舌，此乃阴 重伤之象，方以“甲术二草汤”化裁，因有“龟、鳖二甲， 《本经》所主大略相似⋯⋯龟甲通心人。肾以滋阴”，故 以龟板易鳖甲，求全鳖甲功效之余又重视养阴，再添 生、熟地黄、枣皮、玉竹、石斛，重在养阴起亟固本；炒二 芽以健后天又行气防郁；全方：龟板209先下，莪术 109，生、熟地黄各209，枣皮209，蓓草花209，玉竹 209，石斛209，炒二芽各209，14剂，水煎服，每日1剂， 1日3次。2009年2月复诊，患者病情明显好转，咳嗽 减轻，神清，纳、眠可，胸痛好转；于省人民医院检查示： 肝右叶包块减小，肺上包块缩小，胸水吸收。随访1 年，病情平稳。 4讨论 肿瘤属阴中之阳，而其中又复有阴阳，其阴基坚固 难撼，阳毒炽烈又灼津耗气；据《周易》第六十二卦，当 行“宜下不宜上”之法，故避辛、香、宣散之品，以“阴阳 双消、滋阴起亟”治法治疗肿瘤疾病；本法重在消癌物 之阴基、阳毒，又滋补素体真阴以起气固本，达标本兼 治之目的。 另外，刘教授遣方用药，药味常不过十，然施有四 钱者不鲜，何如?自是从“力专则效宏”之意，药简则 力专，当是其遣方另一妙用!先生组方，看似明了简 洁，然则山包海汇，辨证洞悉底蕴之余又遣方若神。然 肿瘤之病纷繁复杂，治之罔效者不胜枚举，故后辈芸芸 当潜学不息，细致参悟“大匠之巧”，揣摩医理以求 精进! 牙弛孓牙啦潞祭零零琴牙啦§g啦萍苔啦莽牙啦莽g譬莽菩沁圆苔沁莽茸譬瀑藩乳零壤乳瘩堤黔牙迎孓客啦莽葛啦器笞屿莽笞啦莽努弛孓苔毡萍牙毡器苔啦；嗡海 袁金声教授用吴茱萸汤治疗肝寒头痛1例 薛蕾，袁金声(指导) (贵阳中医学院，贵州贵阳550002) 关键词：吴茱萸汤；肝寒头痛；袁金声 中图分类号：R249．2 文献标识码：A 文章编号：1002—2406(2013)04—0078—02 引起头痛的原因较为复杂，笔者有幸随全国名老 中医袁金声教授临证，对肝寒头痛以伤寒六经辨证，使 用经方治疗，获得良好效果。吴茱萸汤始见于张仲景 《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤 主之。”主要治疗阴寒内盛，浊阴不降所致的阳明寒 呕，少阴吐利和肝寒头痛。袁教授用本方治疗肝寒头 痛，获得良好疗效，兹如下。 作者简介：薛蕾(1977一)，女，讲师，硕士研究生，主要研究方向：方剂临 床应用及实验研究。 收稿日期：2013一01—16 修回日期：2013—02—10 1典型 林某某，女，67岁，2011年5月30日初诊。患者 因反复头痛3月余，加重一周来我院门诊就诊。诉巅 顶剧烈疼痛，需每13口服止痛药(头痛粉，5包／日)，每 于空调低温或进食生冷而诱发，得温痛减(洗热水澡 后疼痛减轻)，伴汗出，恶风，易感冒。常居深圳，素来 饮食清淡，有高血压病及高脂血症病史，曾行头部MRI 检查未见异常，在深圳治疗1年余未见好转。诉近1 周头痛频繁，多达6～7彬日，疼痛程度日渐加重，甚 则难以入眠，血压未见明显波动。刻诊：神疲乏力，面 色苍黄，恶风寒而着厚衣，恶心呕吐，不欲饮食，无口干 口苦，二便尚可，舌淡嫩，舌下脉络瘀紫，苔薄白，脉弦 紧。西医诊断：头痛待查。中医诊断：头痛(肝寒头 万方数据 2013年第30卷第4期 中 医 药 信 息 V01．30。No．4。2013 InformationonTraditionalChineseMedicine ‘79’ 痛)，证属寒犯厥阴，兼气血两虚，痰瘀阻络。治以温 经散寒，兼活血化痰，通络止痛。方药：吴茱萸109，川 芎、当归、生白芍、茯苓、钩藤、延胡索各159，桂枝、党 参、陈皮、法半夏、广藿香各109，6剂，每日1剂，水煎 服，加生姜5大片，捣汁兑人药液中，分3次温服。 二诊：2011年6月9日。诉药后巅顶疼痛程度较 前明显减轻，发作次数减至2—3次／日，头痛粉减至 2～3包／日，无恶风寒，偶见呕恶，舌淡红，舌下脉络瘀 紫减轻，脉转细涩。考虑病程较长，据中医“久病必 瘀”理论，加入活血化瘀之品，故在上方基础上加红花 59，鸡血藤、桑枝各159，当归259，增强活血化瘀通络 之力，6剂，每日l剂，水煎服，加生姜5大片，捣汁兑人 药液中，分3次温服。 三诊：2011年6月20日。头痛偶有发作，停服头 痛粉，面色转和，舌尚淡，恶风汗多，脉细，精神转佳。 上方基础上减红花、桑枝，加焦白术、黄芪各159，防风 109益气固止汗，6剂，每日l剂，水煎服，加生姜3 片捣汁兑入药液中，分3次温服。嘱加强摄入蛋白之 类营养食物，适当增加食量。患者1个月内服用此方 12剂，加强摄入营养，面色转和，舌质红润，精神亦佳， 病证告愈。 按语：该患为肝寒夹浊阴之气上逆，兼气血不足， 表虚自汗所致，故以吴茱萸汤、玉屏风散及桂枝汤合方 取效。患者平素体弱，汗出，恶风，易感冒，即为气血不 足，营卫失和之象，加以外感风寒之邪，诊见巅顶剧烈 疼痛，每遇寒引发，恶心呕吐，舌下脉络瘀紫，脉弦紧为 主症，“肝足厥阴之脉，⋯⋯，挟胃属肝络胆”(《灵枢· 经脉》)，故此头痛当属寒犯厥阴。风寒之邪上扰清 窍，寒凝血滞，脉络不畅，绌急为病。风寒侵袭，厥阴受 病，营卫失调，久病入络，气滞血瘀，脉络瘀阻，出现头 痛。寒邪内盛，阳气受损，清阳受阻，痰浊内生，而出现 神疲乏力。故本病病机乃寒凝肝脉，夹风邪上扰清窍， 痰瘀阻络，病性属虚实夹杂。故以温经散寒，祛风活血 通络，辅以化痰利湿，以祛邪外出。组方取吴茱萸汤暖 肝降逆之意，吴茱萸味辛苦，性大热，旨在暖肝降浊，肝 阳振则浊阴自降；生姜味辛，性温，要在温胃散寒；“邪 之所奏，其气必虚”，党参益气固本；川芎气香质润，味 辛，性温，归肝胆经，为血中气药，其性升散走窜，善上 行头目，祛风止痛，有通达气血之效，为治头痛之要药； 加延胡索，木香，加强行气止痛之功；半夏、茯苓、陈皮 止吐；川芎、当归、白芍补益气血；桂、芍相合，调和营 卫；白术、黄芪、防风益气固表止汗；红花、鸡血藤、桑枝 化瘀通络。 本证须与痰浊头痛相鉴别。病程较长，缠绵难愈， 痰浊头痛病位重点在脾，痰湿困脾，脾湿肝郁，清阳不 升致头痛晕蒙，常兼有眩晕，如乘舟车，并伴见头身困 重，胸闷痰多等，寒象常不明显，治宜用半夏白术天麻 汤加减。肝寒头痛，表现以巅顶痛甚，常见面色苍白， 畏寒肢冷，并伴干呕，吐清水涎沫，舌淡苔白，脉象沉细 或弦细。厥阴头痛病位重点在肝，因肝寒犯胃，胃失和 降，浊阴沿肝经上逆于巅顶引发头痛；肝寒夹浊阴之 气，肝胃气逆，故干呕吐涎沫。 厥阴病的临床表现较为复杂，往往寒热错杂，虚实 夹杂，临床对偏头痛、紧张性头痛及各种原因引起的头 痛证属寒犯厥阴者均可使用。暖肝温胃降浊为本证治 疗要点，吴茱萸当为主药，生姜当重用以温胃散饮。同 时组方中善用药对，女n)ll芎之辛散配白芍之收敛，加强 止痛之功；桂枝配芍药可调和营卫；JJl芎配当归以温通 经络；当归配红花活血通络；当归配鸡血藤活血止痛， 增强疗效。 2病机分析 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第378条：“干呕、 吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”系肝寒犯胃，浊阴上 逆所致，故称吴茱萸汤治厥阴头痛。其疗效显著而千 古一辞，然其机理何在? 2．1 胃病及肝，土反侮木 病理状态下，肝气过盛，则肝气横逆，即可影响脾 胃，出现肝脾不调、肝胃不和之证，仲景日：“见肝之 病，知肝传脾，当先实脾”。反之，若肝气不足，或土气 过盛，则“土反侮木”。 2．2肝阳不虚，寒莫能犯 “邪之所凑，其气必虚”。厥阴头痛乃脾胃寒湿过 盛，浊阴之邪循经上犯所致，而浊阴之邪为何不犯心肺 而犯肝，其特定原因乃肝阳不足。“无虚则邪不能独 犯”。脾胃虚寒，浊阴内生，胃寒则浊阴不降，反而上 逆；肝阳不足，无力制土，反被土侮，而致浊阴之邪循经 上犯。足厥阴肝经之脉，属肝，夹胃，上贯膈而与督脉 会于巅顶，浊阴之邪循经上犯，寒凝经脉，故见巅顶疼 痛之厥阴头痛，亦称痰厥头痛。 2．3暖肝温胃，化饮降浊 吴茱萸汤治疗厥阴头痛疗效显著，方中以吴茱萸 为君，吴茱萸味辛苦，性大热，辛开苦降，旨在暖肝降 浊，肝阳振则浊阴自降；重用生姜，其味辛，性温，要在 温胃化饮，胃阳复则寒饮白化；参枣益气补脾而固本。 四药配伍，药专力宏，共成暖肝温胃、降浊化饮、健脾补 虚之剂。全国高等中医药院校规划教材《中医诊断 学》脏腑辨证未诉肝阳虚证，临床实践中，肝阳虚证患 者可见。 万方数据 中 医 药 信 息 2013年第30卷第4期 ‘80’ InformationO／1TraditionalChineseMedieine V01．30。N0．4．2013 从《伤寒论》肝寒头痛而言，旨在肝经感受寒邪， 寒邪夹浊阴之气儋经上逆导致的巅顶头痛，肝胃寒逆 之干呕，吐涎沫之证。肝寒可有外邪侵犯肝经，亦可有 肝阳不足。浊阴之邪可由于脾胃虚弱，寒饮内停。木 克土，土反侮木，肝虚邪犯的情况均可以出现《伤寒 论》中所及的证候是认其证为主。不论外感与内伤， 只要见是证使用是药，但从《伤寒论》角度看，肝经感 受寒邪是一个重要病因，不可忽视。 3体会 袁金声教授是全国著名老中医袁家玑教授之女， 青年时随其父及李昌源教授深造，从事中医内科临床、 教学、科研40余载，擅长用经方于临床。临证中遇头 痛，多遵六经辨证。六经头痛与经络循行部位有关，其 伴随症状与该经生理功能特点有关，临床特点及治疗 亦各不相同。太阳头痛，枕部为甚，连及颈背，腰脊；阳 明头痛，前额和眉棱为甚，连及面颊、牙齿；少阳头痛， 痛在头颞侧；厥阴头痛，多在巅顶，伴情绪抑郁悲哀；太 阴头痛，头痛无定处，伴健忘；少阴头痛，头重而痛，痛 处固定，伴眩晕。头痛的六经辨证，以伤寒六经辨证为 纲要，重在证候的辨别，组方时根据头痛的部位及特点 选用不同引经药，能更好的发挥止痛效果，如《丹溪心 法·头痛》言：太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍 术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。 头痛经久不愈者，“久病必瘀”，血瘀可加重痰阻， 痰阻亦可加重血瘀，往往痰瘀交阻，用药时加化痰、祛 瘀之品；“久病人络”，酌加虫类药物，如蜈蚣、全蝎、地 龙、僵蚕等搜风通络，常能收到一定疗效。引起头痛的 原因复杂，故治疗头痛重在辨证，切中病机，分清虚实， 标本兼顾，灵活组方，以期良好疗效。 苔q莽甾鞋岔弛潞笞的昏墨啦F她孓零苕电器笞屿爵_笞啦；的晶零笞她零牙曲晶_苔昀瀚鹋搴霉黾笞曲零若譬瀑甾皂零g曲毋甾她爵g沁i沁昏琴g嘲萍葛譬渗嘘黔 从痰论治反流性食管炎验案三则 王利 (上海市华山医院静安分院，上海200040) 关键词：反流性食管炎；痰；中西医结合疗法 中图分类号：R256．3 文献标识码：A 文章编号：1002—2406(2013)04—0080—02 反流性食管炎是指因食管下段括约肌功能异常而 引起的胃或肠内容物反流人食管，从而引起食管炎症 的病变，临床上表现为胸骨后疼痛或烧灼感，胃脘胀 痛、暖气、反酸、纳呆，甚则恶心等症状。笔者在临床上 遇到以反复生痰为主要表现的患者，现介绍如下。 l 验案一 女，60岁，反复胸闷、咯痰。在多家医院就诊，以 慢性咳嗽、气管支气管炎等呼吸系统疾病治疗半年余， 症状无明显改善。考虑患者主诉痰是滑出来的，不伴 有咳嗽，且时有反酸，给予胃镜检查，示：反流性食管 炎，浅表性胃炎。患者舌质嫩红苔薄白，脉右寸关弦滑 硬，余脉弦。辨证：肺胃痰湿，胃火旺盛。方药：姜半夏 99，白茯苓99，陈皮99，生石膏209，海蛤壳249，海浮 基金项目：王利(1978一)，女，硕士，主要研究方向：中医内科。 收稿日期：2013—03—0l 修回日期：2013—03—25 石249，浙贝母159，海螵蛸309，旋覆花99，煅瓦楞子 159，代赭石159，蒲公英159，枸杞子159。同时服用埃 索美拉唑，服药1月余，痰明显减少，反酸明显好转。 前后中药加减治疗1年，复查胃镜：浅表性胃炎。 2验案二 女，50岁，反复生痰lO余年，胃部无明显不适，胃 纳可，大便正常，自诉痰会不停地滑出咽喉部，遂不停 地吐痰，有时会影响说话。多次胸片检查均正常。平 素患者怕冷明显，舌苔白，脉濡细。最初治疗时给予三 子养亲汤加二陈汤治疗，效果不明显。遂考虑患者可 能存在反流性食管炎，给予兰索拉唑片治疗1周，患者 诉服用当天痰即消失。后行胃镜检查，示：反流性食管 炎A级，浅表性胃炎伴糜烂。遂以健脾降气、温中化 痰为拟方，方药：党参159，高良姜69，炒白术159， 茯苓159，炒山药159，旋覆花99，海螵蛸309，砂仁39， 肉桂39，半夏99，陈皮99，厚朴99。同时服用兰索拉 唑片治疗2月，患者痰消失。 万方数据