西医诊断学重点

西诊重点 西诊重点 症状：患病时机体功能发生异常，患者主观感觉到的异常和不适。 体征：医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查时的异常发现。 深部触诊： ①深部滑行触诊——腹腔深部包块和胃肠病变 ②双手触诊——肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物 ③深压触诊——压痛点，反跳痛 ④冲击触诊——大量腹水而肝脾难以触及时 叩诊音： ①鼓音——肺空洞、气胸或气腹等 ②过清音——肺气肿 ③清音——正常肺组织叩诊音 ④浊音——肺组织含气量减少如肺炎、肺实变 ⑤实音——大量胸腔积液或肺实变 刺激性蒜味见于有机磷农药中毒，烂苹果味见于糖尿病酮正酸中毒 体温（T） 口测法 36.3—37.2摄氏度 5min 肛测法 36.5—37.7摄氏度 5min 腋测法 36.0—37.0摄氏度 10min （了解）体温、脉搏： 一、体温（T） （一）体温测量及正常范围 名称 正常值℃ 甩至35 ºC以下 特点 口测法 36.3-37.2 舌下、闭口、手扶 5分钟 准确、禁用于婴幼儿或神志不清者 肛测法 36.5-37.7 侧卧、润滑，插1/2 5分钟 适用于婴幼儿及神志不清者 腋测法 36.0-37.0 擦汗，深放、夹紧 10分钟 不易交叉感染 方便、安全 （二） 临床意义： 生理变化：正常人24h波动﹤1℃， Pm﹥ Am 儿童﹥老年 运动或进食后体温稍高 妇女在月经期前、妊娠期略高 病理：发热 低热 37.5~38℃ 中度发热 38.1~39℃ 高热 39.1~41℃ 超高热 41℃以上 体温过低 （不升）急性：休克、大出血、心梗 长期：慢性消耗性疾病 严重营养不良 甲减（结核癌 肝硬化） （三）记录方法 体温曲线 （四）体温误差的原因 （1）测得体温较实际为低 ①未能将温度计夹紧 ②使用冰袋 （2）测得体温较实际为高 ①未将水银柱甩到35℃以下 ②使用热水袋 ③检测前以热水漱口或热毛巾擦拭腋部 二、脉搏（P） 检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉 临床意义： 1．脉率 正常: 60~100次/min；儿童快、老人慢、女﹥男 夜间睡眠时慢，运动员较慢、重体力者慢 餐后、活动后或情绪激动时快 加快：发热、疼痛、贫血、甲亢、 心衰、休克、心肌炎等 减慢：颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征（SSS） Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞 药物（强心甙、钙拮抗剂、β-阻滞剂等） 体温每升高1 ℃，脉搏增加10－20次/分 2．节律 ：正常人律整 生理：窦性心律不齐--吸快、呼慢，屏气齐 病理：脉搏短绌：房颤时，脉律绝对不规则，脉率﹤心率 脱落脉（偷停）：二度房室传导阻滞 3．强弱 心搏量增加 脉搏强而大--洪脉 见于高热、贫血、甲亢、主闭 心搏量减少 脉搏减弱--细弱 见于心衰、休克、主窄 正常成人指标：脉率：60-100次/分，平均75/分；呼吸频率12-22次/分；肠鸣音4-5次/分；体温每升高1度，脉率增加10-20次/分，呼吸增加4次/分 呼吸性窦性心律不齐：某些正常儿童、青少年和成年人，现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，屏住呼吸时则变整齐。 正常血压值：90—140/60—90 mmHg（收缩压/舒张压） 病态发育与体型 病态发育：内分泌异常 脑垂体前叶 功能亢进 发育成熟前--巨人症 成年人--肢端肥大症 分泌不足 侏儒症 ﹤ 130cm ，智力正常 小儿甲减 -- 呆小症（呆、小、聋、哑、瘫） （甲亢母亲怀孕期间用大量药物使得胎儿甲状腺素分泌不足，影响神经，骨骼发育。） 性早熟儿童-- 患病初期→发育快→骨骺早闭→矮 幼年时营养不良 -- 佝偻病 （二）体型 正常成人的体型分为3种： 1、正力型（匀称型）：腹上角在90º左右---多数人 2、超力型（矮胖型）：腹上角大于90º---易患高血压、心脑血管疾病 3、无力型（瘦长型）：腹上角小于90º---易患慢性消耗性疾病 病容： 急性病容：面色潮红，兴奋不安，有时面部与发迹多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有时鼻翼煽动，口唇疱疹。常见于急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠等。多见于慢性消耗疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤等。 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，伴有小须、痤疮。见于库兴综合症，长期大量应用糖皮质激素。 体位： 被动体位：不能自己调整，交换体位。必须他人帮助才能交换体位。见于极度衰弱、昏迷、截瘫病人。 强迫体位：为减轻痛苦被迫采取的特殊体位。 强迫侧卧位——胸膜炎、大量胸腔积液 强迫坐位——心肺功能不全 辗转体位——胆、肾、肠绞痛 角弓反张位——破伤风、小儿脑膜炎 强迫仰卧位——急性腹膜炎 强迫蹲位——发绀型先天性心脏病 强迫停立位——心绞痛、膀胱 强迫俯卧位——脊柱疾病 （了解）步态： 1．蹒跚步态（鸭步）--左右摇摆 见于佝偻病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位、大骨节病 2．慌张步态--身体前倾，小步急行，难以止步 见于震颤麻痹（Pakinson） 3．跨阈步态--足下垂，患肢抬的很高足尖才能离地 见于腓总神经麻痹 4．痉挛性偏瘫步态 （划圈样步态）-- 上肢屈曲，内收，旋前。下肢强直无力，提髋，向外划圈前行 见于中风后遗症 5．剪刀步态 --双下肢强直、内收 见于脑瘫、截瘫 （填空）黄疸特点： 早期或轻微时见于巩膜及软腭，较明显时才见于皮肤 近角巩膜缘轻、远角巩膜缘重 阻塞性——黄绿色 肝细胞性——桔黄色 溶血性——柠檬黄 皮疹 （填空）皮疹： 玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2—3mm，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。对伤寒和副伤寒具有诊断意义。 皮下出血直径小于2mm为瘀点，大于5mm为瘀斑 蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。出现部位多在上腔静脉分布区，常见于慢性肝炎、肝硬化时。 水肿检验方法：拇指按压，靠近浅表骨面皮肤、前额、胸骨、胫骨、内踝、足背 淋巴结临床意义：㈠局限性淋巴结肿大 ①非特异性淋巴结炎②淋巴结结核③恶性肿瘤淋巴结转移 ㈡全身淋巴结肿大 ①感染性疾病②血液系统疾病③结缔组织疾病 巨颅：见于脑积水 外耳道有血液或脑脊液流出多为颅底骨折 方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形；见于小儿佝偻病，先天梅毒。 隆起—颅内压增高（脑膜炎、颅内出血） 前囟 凹陷—见于脱水和极度消瘦 迟闭过大—见于佝偻病、先天性甲减 多选 瞳孔：正常直径2—5mm ①瞳孔缩小（<2mm）常见于虹膜炎、有机磷农药中毒等 ②瞳孔扩大（>5mm）常见于外伤、青光眼绝对期、濒死状态等③瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。 眼球异常意义： 眼球突出： 双侧→甲亢 （Graefe征：眼睑迟落、 Stellwag征：少瞬目 四大眼征 Mobius征：聚合反射下降 Joffroy征：上视无额纹） 单侧→肿瘤 （2）眼球凹陷：双侧 →重度脱水 单侧→ Horner征、眶尖骨折 上睑下垂 Horner综合征 眼球凹陷 瞳孔缩小 同侧面部无汗、结膜充血 意义:见于颈交感N结受压—肿瘤、癌肿淋巴结转移压迫 鼻窦：围绕鼻腔、藏于某些面颅骨或脑颅骨的含气腔。 额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦 检查方法：额窦—框内上方，压向上、后 筛窦—眼内眦鼻根部，向后压 上颌窦—颧部，向后压 蝶窦—触不到 临床意义：鼻窦炎—压痛 麻疹粘膜斑：在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径的mm的灰白色小点，外有红色晕圈，是麻疹的早期（发疹前24—48小时）特征。 鹅口疮：白色念珠菌感染 草莓舌：见于猩红热或长期红热的患者 牛肉舌：见于糙皮病（烟碱缺乏） 镜面舌：恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎 扁桃体肿大分三度：Ⅰ度：不超过咽腭弓；Ⅱ度：Ⅰ度和Ⅲ度之间；Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线 名解 颈静脉怒张：在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。 甲状腺肿大分度 3度：Ⅰ度：能触及不能看见；Ⅱ度：能触及不能看见，在胸锁乳突肌内侧；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘。 甲状腺肿大临床意义： 生理性肿大见于女性青春期，妊娠期或哺乳期 病理性见于1.单纯性甲状腺肿大2.甲状腺功能亢进 3.甲状腺肿瘤4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 综合题 肺和胸膜检查 胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角。 填空 肺下界：锁骨中线——腋中线——肩胛下角线 6肋间 8肋间 10肋间隙水平 名解 库斯莫尔呼吸：严重代谢性酸中毒时，患者出现节律匀齐、呼吸深快、病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。 语颤增强常见于①肺实变②压迫性肺不张③较浅而大的肺空洞 胸廓 正常胸廓：前后径︰左右径≈1︰1.5，椭圆锥形，左右对称 前后径︰左右径≈1︰1，肋骨上抬，肋间隙增宽饱满，腹上角增大，见于严重肺气肿，老人，婴幼儿或矮胖体型者。 桶状胸： 胸廓的前后径增大，以致与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形 佝偻病胸：1.鸡胸，胸骨下端前突，两侧肋骨凹陷 前后径增长，上下径短 佝偻病串珠，肋骨肋软骨交界处隆起 见于儿童佝 肋膈沟，膈附着处凹陷，肋骨外翻 偻病 漏斗胸，胸骨剑突处内陷 胸壁压痛：白血病、骨折、肋软骨炎、带状疱疹、肋间神经痛 乳房常见病名：①急性乳腺炎②乳癌③乳腺纤维瘤④乳管内乳头状瘤⑤乳腺囊性增生 胸膜摩擦感：胸膜表面因炎症渗出而粗糙不平，呼吸时壁层和脏层胸膜互相摩擦产生的感觉 胸下界移动度： (1)方法: 肩胛线，平静呼吸，上→下， 清→浊，标记 深吸气，继续向下 深呼气，下→上，浊→清，标记 (2)移动度: 6-8cm (3)减小: ﹤4cm，肺气肿、肺不张、胸膜疾病难以叩出 肺部病理性叩诊音： 清音区出现浊音、实音、鼓音、过清音称～ 深度＞5cm or直径＜3cm or 少量积液叩不出 1．浊音或实音 病理基础相同 ①肺含气减少/消失：肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿肺硬化等 ②肺内不含气：肺肿瘤、肺包囊虫病、肺脓肿 ③胸膜腔病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连 ④胸壁疾病：胸壁水肿、肿瘤 2．鼓音、气胸 直径﹥3~4cm的浅表肺空洞 3．过清音 肺气肿、支气管哮喘发作 4．其他 （1）空瓮音-- ﹥4~6cm空洞壁光滑、张力性气胸 （2）破壶音-- 大空洞有裂隙 正常呼吸音分布： ①肺泡RS 除支气管RS和支气管肺泡RS部位外区域 ②支气管RS 喉、胸骨上窝，背部C6—T2 ③支气管肺泡RS 胸骨角附近、肺尖、肩胛间区T3、T4 病理性呼吸音： 1、病理性肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失 ①通气少、流速慢：肺实变 ②传导障碍：胸膜疾病、呼吸道阻塞、胸壁增厚 ③呼吸运动障碍 （2）肺泡呼吸音增强 一侧增强 健侧代偿 双侧增强 代酸、发热、贫血、甲亢 （3）呼气音延长：慢支、支气管哮喘、肺气肿 （4）呼吸音粗糙 见于支气管或肺部炎症早期 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀 ，吸气音不连续。 2、病理性支气管呼吸音又称管样呼吸音 产生机理、临床意义 ： 同语颤增强 肺组织实变：管样呼吸音是肺实变的重要体征 肺内大空洞 压迫性肺不张 管样呼吸音与语颤增强比较：前者更敏感 3、病理性支气管肺泡呼吸音 产生机理：病灶小或深，周围有正常肺组织。 常见病：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎 湿啰音： ⑴听诊特点 ①断续、短暂 ②吸气末更清楚（吸气、呼气都可听到） ③性质部位不易变 ④痰鸣 ⑤大中小几种水泡音可同时存在 ⑥咳嗽后可消失或出现 ⑵临床意义：肺与支气管病变 ①局 限：肺炎、肺结核、支扩 ②双肺满布：急性肺水肿、严重支气管肺炎 ③双肺底：肺淤血—左心衰 ④肺边缘固定粗罗：空洞可靠体征 干啰音 ⑴听诊特点 ①持续时间较长 ②呼气更清楚（吸、呼均可听到） ③部位、性质易变 ④喘鸣 ⑤几种干啰音可同时存在 ⑥咳嗽后可消失或出现 ⑵临床意义 ：气管、支气管病变 双 侧： 急、慢支气管炎，支气管肺炎、支气管哮喘，心源性哮喘 局 限： 支气管内膜结核， 肺癌早期 类型 干啰音 湿啰音 产生机理 阻塞、痉挛 致狭窄 分泌物 听诊特点 持续、时间较长 呼气更清楚 部位、性质易变 喘鸣 几种可同时存在 咳嗽后可消失或出现 断续、短暂 吸气末更清楚 部位、性质不易变 痰鸣 几种可同时存在 咳嗽后可消失或出现 临床意义 支气管内膜结核、肿瘤、支气管哮喘、支气管炎、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。 支气管扩张、肺结核、支气管肺炎、肺淤血、急性肺水肿等。 大题 肺实变：肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。主要由炎症（如肺炎链球菌性肺炎、肺结核、肺脓肿）引起，也可见于肺梗死、肺肿瘤等。 视诊：胸廓对称,右侧呼吸运动减弱。 触诊：气管居中,病变部位语音震颤增强。 叩诊：病变部位叩诊呈浊音或实音。 听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音,语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音。 慢性阻塞性肺气肿： 呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱、容积增大的一种病理状态，称为肺气肿。阻塞性肺气肿由慢性支气管炎、支气管哮喘等所致的细支气管逐渐狭窄发展而来。阻塞性肺气肿的产生机制是支气管有不完全阻塞。 视诊：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。 触诊：气管居中，语音震颤减弱。 叩诊：双肺呈过清音，肺下界下降，移动度变小。心浊音界缩小，肝浊音界下移。 听诊：肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，语音共振减弱。 胸腔积液： 视诊:少量积液者,常无明显体征。中至大量积液时，喜患侧卧，患侧胸廓饱满，呼吸运动受限,肋间隙增宽，心尖搏动向健侧移位。 触诊:气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。 叩诊:积液区叩诊呈浊音或实音，左侧积液心界叩不出，右侧积液心界向左侧移位。 听诊:语音共振减弱或消失，听诊呼吸音减弱，纤维素性胸膜炎的患者有胸膜摩擦音。积液上方可闻及支气管呼吸音、羊鸣音。 肺不张： 视诊: 左胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱。 触诊: 气管向左侧移位。病变部位语音震颤减弱。 叩诊:病变部位叩诊实音， 心脏向左侧移位。 听诊 :左肺呼吸音消失，语音共振消失。 气胸： 视诊:少量胸腔积气无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱. 触诊:气管向健侧移位，语音震颤减弱或消失。 叩诊:患侧为鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。左侧气胸时，心浊音区变小或叩不出。 听诊:患侧呼吸音减弱或消失,语音共振减弱。 心尖搏动正常位置、范围：①第五肋间，左锁骨中线内0.5—1.0cm②范围：2.0—2.5cm 病理因素影响心脏位置改变（纵隔位置）：胸膜增厚粘连、肺不张—心尖搏动移向患侧；大量胸腔积液、气胸 —心尖搏动移向健侧 负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动反而内陷者，见于粘连性心包炎、心包与周围组织有广泛粘连或心右室显著肥大者。 选择 心尖搏动增强或减弱：增强，运动、激动、发热、贫血、甲亢 左室肥大；减弱，心肌炎、心肌病、急性心梗、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左胸腔积液、左气胸 小题 心前区震颤的临床意义： 时 相 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘 2 肋间 主窄（主动脉瓣狭窄） 胸骨左缘 2 肋间 肺窄（肺动脉瓣狭窄） 胸骨左缘 3-4 肋间 室缺（室间隔缺损） 心尖区 重度二闭（重度二尖瓣关闭不全） 舒张期 心尖区 二窄（二尖瓣狭窄） 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭（动脉导管未闭） 抬举性心尖搏动：心尖搏动徐缓、有力，可使触诊的手指抬起片刻。是左室肥厚的可靠体征 猫喘：心前区用手触及的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的可靠体征。 靴型心：左心室增大，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心角浊音区呈靴型，常见于主动脉病变及主动脉瓣关闭不全。 梨形心：左心房增大或合并肺动脉段扩大，可使胸骨左缘第3肋间隙心浊音界增宽，心尖稍向左增大，心脏浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄。 名解 肝—颈静脉反流征：令患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，然后手掌以固定的压力按压病人腹部脐周部位，如见患者颈静脉充盈度增加。 心脏瓣膜听诊顺序： 1.由二尖瓣区开始沿逆钟向 二尖瓣区（位于心尖搏动最强处，又称心尖区即第五肋间隙左锁骨中线内侧）→肺动脉瓣区（在胸骨左缘第二肋间隙）→主动脉瓣区（位于胸骨右缘第二肋间隙）→主动脉瓣第二听诊区（位于胸骨左缘第3、4肋间隙）→三尖瓣区（在胸骨左缘第二肋间隙） 2.按病变好发部位的次序 二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区 大题 二尖瓣狭窄：机理：左房大↑ →肺淤血→肺A高压→右室大（右心衰）（二尖瓣狭窄时，舒张期左心房的血液进入左心室发生障碍，导致左心室的充盈量减少，左心房过度充盈，房内压增高，左心房代偿性扩张与肥厚。左心房压升高又可使肺静脉及毛细血管发生扩张和淤血，由于肺循环阻力增加与后期的肺小动脉硬化导致肺动脉高压。肺动脉高压导致右心室负荷加重而发生代偿性肥厚与扩张，最后导致右心功能不全。） 症状：咳嗽、咯血、呼困 视诊 二尖瓣面容 心尖搏动向左移位 触诊 心尖部舒张期震颤（猫喘） 叩诊 心腰部膨出呈梨形 听诊 心尖部心音 第 1 心音增强呈迫击性 杂音 舒张中晚期较局限隆隆样，递增 3 /6级以上。 左侧卧位、呼气末、活动后更清晰。 附加音 开瓣音 大题 主动脉瓣关闭不全：机理：①DM-接受主A 返流血→左室大②返流血冲击二尖瓣→ 相对二窄③血返流→收缩压↑舒张压↓ →脉压差大→周围血管征 症状：头晕、心悸、心绞痛 望诊：心尖搏动左下移位 触诊：心尖抬举性搏动 叩诊：靴型 听诊： ①主动脉瓣二区舒张期叹气样递减型杂音，沿胸骨左缘向心尖部传导，前倾坐位、呼气末清楚。A2 ↓ ②心尖部：Austin Flint杂音；S1 ↓ ③有水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管 搏动、枪击音、Duroziez双重杂音 心房颤动：听诊特点：1. 心律绝对不齐 2. S1 强弱不一 3. 心率﹥脉率（脉搏短绌） 病因：甲亢，高心病、二窄、特发性 钟摆律：心肌严重受损时，心率增快，S1失去原来特征，S1≈S2,有如钟摆的嗒声音。 奔马律：在S2 后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S1 、S2 组成类似马奔跑时的蹄声，是心肌严重受损的重要体征。 生理性S3与病理性S3区别： 生理性S3 病理性S3 健康青年、儿童 左心衰 心率正常 心率快﹥100次/分 S3距S2近 三音律等距离 选择填空 二尖瓣开放拍击音： 机理： 血流从左房快速→左室→因二窄，二尖瓣开放突然停止→震动→产生 特点：S2后，咚-da-la，心尖内侧听诊 临床意义：二尖瓣轻中度狭窄，瓣膜弹性良好，二尖瓣分离术的适应证。 大题或填空题 心脏杂音产生具体机制：1.血液流速增快：血流速度越快，杂音也越响亮 2.瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音。器质性：二窄、主窄、肺窄。相对性：①主闭→左室大→ 相对二窄②高心病→主A扩张→相对主窄③肺心病→肺A扩张→相对肺窄 3. 瓣膜关闭不全。器质性：二闭、主闭。相对性：①高心病→左室大→相对性二闭②肺心病→右室大→相对性三闭 4.心腔或大血管间有异常的通道。见于室缺、房缺、动脉导管未闭、动静脉瘘5.心腔内有漂浮物见于乳头肌、腱索断裂的残端。6.大血管瘤样扩张。见于动脉瘤。 心脏杂音的特性与听诊要点：1）最响的部位 2）杂音发生的时间 3）杂音的性质 4）强度与形态 5）传导方向 6）杂音与呼吸、运动及体位的关系 生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点： 鉴别点 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区、心尖区 不定 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般2/6级或以下 一般3/6级或以上 震颤 无 3/6级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广 肝—颈脉反流征：令患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，然后用手掌以固定的压力按压病人腹部脐周部位，如见患者静脉充盈度增加，称为肝经反流征阳性，提示肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象之一。 血管检查： 波形 形成机理 特点 常见病 水冲脉 脉压差过大 脉搏骤起骤落 主闭、发热、 贫血、甲亢 交替脉 左心衰→心肌严重受损→部分心肌无收缩 节律正常 强弱交替 冠心病、高心病 心梗 奇脉（吸 停脉） 吸气→回右心血不能↑ →肺血管扩张→回左心血↓ 吸气时明显减弱、消失 心包填塞（大量心包积液、缩窄性心包炎） 周围血管征：周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。它们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于发热、贫血及甲状腺功能亢进症等。 了解：左右心衰竭：1.右心衰竭体征：①颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性②淤血性肝大，或心原性肝硬化，常伴有黄疸，腹水和肝功能损害③下垂性水肿 ④胸水和腹水⑤胸骨左缘3~4肋间可闻及舒张期奔马律⑥合并三尖瓣关闭不全时，可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动2.左心衰体征：①除基础心脏病体征②心尖部舒张期奔马律③双肺或双肺底湿性罗音④交替脉⑤严重者可出现紫绀，血压降低 胸部膨隆见于腹水、积气、肿瘤等。 蛙腹：大量腹水时，患者仰卧位，液体下沉于腹腔两侧，至侧腹部膨出，扁而宽。 腹壁静脉曲张：1.门静脉高压：海蛇头（水母头）2.上腔静脉阻塞:血流均向下3.下腔静脉阻塞：血流均向上 幽门梗阻：胃蠕动波、胃型逆蠕动 腹膜刺激征：是腹膜病变或附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉出现防御反应的现象。1.检查法①颈强直②凯尔尼格征③布鲁津斯基征 板状腹：急胃肠穿孔、脏器破→急性弥漫性腹膜炎→腹肌痉挛，腹壁强直如木板 揉面感：结核性/ 癌性腹膜炎慢刺激→腹膜、肠管、肠系膜增厚、粘连→腹壁柔韧，不易压陷 肝脏触诊大小与质地：1.大小：测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘垂直距离（以厘米计算），并注明以扣出的肝上界位置。同时应测量前正中线剑突下至肝下缘垂直距离。 2.质地：质软如口唇，质韧如鼻尖，质硬如前额。 墨菲征：又称胆囊触痛征。在呼吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，见于急性胆囊炎。 库瓦西耶征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库瓦西耶征阳性。 脾肿大测量方法： 轻度：Ⅰ线（甲乙线）：左锁中线肋缘交点致脾下缘 中重度：Ⅱ线（甲丙）：左锁中线肋缘交点至脾最远点 Ⅲ线 （丁戊）：脾右缘致前正中线距离 超过前正中线+ 未超过- 大题腹部包块： 1. 正常可触到的脏器或组织：(1)腹直肌腹与腱划 (2) 腰椎体与骶骨岬(3) 腹主动脉(4)盲肠(5)横结肠(6)乙状结肠、粪块 2. 异常包块：(1) 部位 (2) 大小：纵径*横径*前后径 、上下*左右*深 厚cm(3) 形态：形状、轮廓、边缘表面情况(脏器之间鉴别)(4) 质地：实质、囊性、软、硬 (5) 压痛：有→炎性、无→肿瘤 (6) 搏动/波动：①腹中线肿物伴收缩期搏动→腹主动脉②女性下腹巨大肿物有波动→卵巢囊肿(7) 移动度：①无→炎性、癌、腹后壁肿物②移动性较大→带蒂肿物、游走肾③随呼吸→肝、胆、脾、肾、胃(8) 与邻近器官的关系 液波震颤：提示腹水量在3000~4000ml以上 振水音：检查方法：冲击触诊。正常人餐后或多饮水后出现。空腹或餐后6～8小时仍可听到→胃潴溜 见于幽门梗阻、胃扩张 正常肝上下界： 上界 下界 上下径 右锁骨中线 5 肋间 右季肋下缘 9～11cm 右腋中线 7 肋间 第10肋间 右肩胛线 10 肋间 叩不出 名解 移动性浊音：当腹腔内有较多游离液体（1000ml以上）时，因体位不同而出现浊音区变动的现象。 肠鸣音：1.听诊部位：脐周，右下腹2.正常：4～5次/分 3.活跃 ＞10次/分 见于急性肠炎，胃肠道大出血 、泻药 4.亢进 ＞10次/分+金属音, 见于机械性肠梗阻 5.减弱 3～5分钟一次 见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾 6.消失 触诊后听3～5分钟未闻及，见于急性腹膜炎，严重脓毒血症→肠麻痹 大题 门脉高压：1.腹水：腹壁紧张度增加→腹膨隆、蛙腹、腹式呼吸减弱→移动性浊音阳性→液波震颤阳性。脐疝、胸水、下肢水肿。 2.侧枝循环的建立和开放：门→腔分流 （1）食管和胃底静脉曲张：粗糙食物、腹压↑ →呕血 （2）腹壁静脉曲张：水母头状，听诊血管杂音 （3）痔静脉曲张 ：便血 3.脾肿大：脾功亢进→全血细胞减少 大题 急性弥漫性腹膜炎： 视诊 触诊 叩诊 听诊 腹式呼吸消失，病初腹肌痉挛可引起腹部轻度凹陷，之后由于肠麻痹出现腹部膨隆 全腹腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛反跳痛 胃肠空腔脏器穿孔者，肝浊音界缩小或消失→鼓音 肠鸣音减弱或消失 浅反射：刺激皮肤、粘膜、角膜引起的反射。包括：角膜反射、腹膜反射、提睾反射、肛门反射、跖反射 深反射（腱反射、牵张反射）：刺激骨膜、肌腱、经深部感受器完成的反射。包括：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，踝反射 阵挛：膑阵挛、踝阵挛（深反射极度亢进） 病理反射（锥体束征）：包括：巴彬斯基征，查多克征，奥本海姆征，戈登征，霍夫曼征 名解 巴彬斯基征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部，出现拇趾背伸，其余四趾扇形分开 大题 肌力六级分法：0级 全瘫 1级 仅有肌肉收缩，但无肢体活动。 2级 仅可水平移动，不能抬离床面3级 可抬离床面，但不能对抗阻力。4级 可对抗阻力，但较正常差。 5级 正常肌力。 中枢性瘫痪和周围性瘫痪鉴别： 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 （中枢性瘫）（硬瘫） （周围性瘫）（软瘫） 病变部位 皮层、锥体束 脊髓前角、周围神经 肌力 ↓ ↓ 肌张力 ↑ ↓ 肌萎缩 - + 腱反射 ↑ ↓ 病理反射 + - 瘫痪分布 广泛 局限 肌束颤动 - + 不随意运动：1、静止性震颤：“搓丸样”，见于帕金森氏病（Parkinson) 2、意向性震颤（动作性）: 休息时消失，动作时发生，愈近的愈明显。见于小脑病变3、扑翼样震颤：--肝昏迷早期、慢性肝病 4、老年性震颤： 无肌张力增高5、舞蹈症 见于风湿性脑病6、手足徐动症 见于脑瘫、肝豆状核变性7、手足搐搦 见于低钙、碱中毒、癔病 8、摸空动作 见于肺性脑病、肝性脑病 共济失调：因小脑、本体感觉、前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。1、检查法：上肢3 下肢2 指鼻 跟-膝-胫 对指 闭目难立征 轮替 2、临床意义：①小脑性共济失调—睁眼闭眼均不能完成，无感觉障碍 ②感觉性共济失调—睁眼轻、闭眼重，伴感觉障碍-脊髓后索损害③前庭性共济失调—平衡障碍为主，Meniere 病 奥—弗杂音：主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣开放不良（左室舒张期容量负荷过高，及主动脉瓣反流入左心室的心流将二尖瓣前叶冲起，使二尖瓣基本处于关闭状态）时出现的相对性狭窄的舒张期杂音。 腹壁紧张度增加：全腹壁紧张度增加常见于以下情况：1.急性胃穿孔或实质脏器破裂所致弥漫性腹膜炎；2.结核性腹膜炎；3.肠膜炎，腹内大量腹水。局部腹壁紧张见于该处脏器的炎症累积腹膜所致：如急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张，急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张，急性阑尾炎出现右下腹壁紧张。 感觉功能检查内容： 浅感觉： 痛觉、温度觉、触觉。 深感觉： 运动觉、位置觉、震动觉 复合感觉：定位觉、立体觉、图形觉 两点辨别觉 补充： 刺激性蒜味见于有机磷农药中毒，烂苹果味则见于糖尿病酮症酸中毒 黄染：皮肤黏膜呈不正常的黄色称为黄染，主要见于胆红素浓度增高引起黄疽，黄疸见于肝细胞损害，胆道阻塞或溶血性疾病。