美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南（一）

546 糖尿病天地 ·临床刊 2009年 1月 第3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南 (一) 美国糖尿病协会 [中图分类号】R587．1 [文献标识码】A [文章编号】1 672-7851(2008)1 2-0546-07 糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发 症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治 疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治 疗是一个复杂的问，除了控制血糖，还有很多工 作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善 糖尿病预后的一系列干预措施。 本指南希望为临床医生、患者、研究人员及 其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的 工具。需要注意的是 ，该指南适用于大多数糖尿病 患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其 他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。 指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及 治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改 善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会 (ADA)总 结制定了一套分级系统 ( 1)，用来对支持各项 建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平 列在这项建议的后面，分别用 A、B、C、E表示。 表 1．ADA临床实用建议证据分级系统 证据 水平 说明 A B C 从高质量 、有广泛代表性 、并有足够检验效 能的随机对照试验 中获得 的明确证据 ，包括 ： ●从高质量的多中心试验获得的证据 ●从有质量分级的荟萃得到的证据 令人信服的非实验性证 据 ，例如 ：符合 “牛津 循证医学 中心 ”制定的 “全或无”定律的非 实验性证 据 从高质量 、有广泛代表性 、并有足够检验效能的随机对 照试验 中获得的支持性证据，包括 ： ●在一个或一个 以上 中心进行的高质量试验 的证据 ●从有质量分级的荟萃分析得到的证据 从高质量的 队列研究 中得到的支持性证据 ，包括 ： ●从高质量 的前瞻性队列研究 中得到的证据 ●从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据 从高质量的病例对 照研 究中得到的支持性证据 从对照性较差 或非对 照性研究得到 的支持性证据 ，包括 ： ●来 自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个 以上的重要缺陷或有 3个或 3个以 上小 缺点的随机试 验 ●来 自很可能有偏倚观察性研究 (如与既往的病例为对照的病例对照研究) ●来自病例总结或病例的证据 从有矛盾 的证 据中经权衡后得 到的依据 E 专家共识 或临床经验 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第 3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 I．分类及诊断 A．分类 1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类 标准；2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行 了修订。糖尿病在临床上分为以下4类： ●1型糖尿病 (因p细胞被破坏所致，常导致 胰岛素绝对缺乏) ●2型糖尿病 (在胰岛素抵抗基础上出现进行 性胰岛素分泌不足) ●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种， 例如：D细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰 腺外分泌腺疾病 (例如：囊肿性纤维化)，药物或 化学原因诱发 (例如： AIDS或器官移植后的治疗) ●妊娠糖尿病 (GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病) 一 些患者不能明确归为1型或2型糖尿病。有 时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而 1型糖 尿病患者虽然有 自身免疫性疾病的特征，却延迟 发病，且进展缓慢 (但呈持续性)。这可能给儿童、 青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着 疾病的进展 ，诊断会越来越明确 。 B．糖尿病的诊断 表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标 准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出 现明确的高血糖症状，两次诊断试验 (于不同的两 天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖 尿病。75g口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)诊断糖 尿病的敏感性和特异性 优于空腹血浆葡萄糖 (FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检 测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成 为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏 感性不如OGTT，不过，大部分 FPG检测不满足 而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A 1 C水平 在 7．0％以下。 虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是， OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG 正常者或IFG患者进行进一步评价 (见 I．C)。 以前 ，由于缺乏全球性 的标准化检测方法 以 及诊断标准的不明确，A 1 C不被推荐用于诊断糖 尿病。但是，随着A 1 C检测方法全球标准化趋势 的增强，以及支持A 1 C用于预测糖尿病的观察性 研究证据的逐渐增多，200 8年，美国糖尿病协会 (ADA)、欧洲糖尿病研究协会 (EASD)与国际糖 尿病联盟 (IDF)成立了一个联合委员会，该委员 会将有可能推荐 A l C作为诊断糖尿病的首选检测 指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A 1 C切 点 问题 ，正在讨论 当中，最新进展将 发布在 ~Diabetes Care~及 diabetes．org。 c．糖尿病前期的诊断 不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹 血糖受损 (IFG)或葡萄糖耐量减低 (IGT)，二者 的诊断标准如下： ●IFG = FPG：100 mg／dl(5．6 mmol／1)～ 125 mg／dl(6．9 mmol／1) DIGT = 2hP G： 140 mg／dl(7．8 mmol／1)～ 199 mg／dl(11．0 mmol／1) 表 2．糖尿病诊断标准 FPG≥ 1 26mg／dl(7．0mm0l／L)。空腹是指至少 8小时无热量摄人。 或 出现高血糖症状，且随机血糖 ≥200mg／dl(1 1．1mmol／L)。随机是指一天当中 的任何 时间 ，高血糖 的典型症状 是指多尿 、多饮及不 明原 因的体重减轻。 或 OGTT2小时血糖≥200mg／dl(1 1．1 mmol／L)。该检测应当按照世界卫生组织的 标准，需饮用 7 5 g无水葡萄糖的水溶液。 如果无高血糖症状，两次诊断试验 (于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第3卷 第 1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 IFG和IGT已经被正式称为 “糖尿病前期” 。 二者都是将来患糖尿病和心血管疾病 (C V D)的 危险因子。 Ⅱ．无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查 建议 ●超重、肥胖 (BMI≥25kg／m )或有一个或 一 个以上糖尿病危险因子 (表3)而无糖尿病症状 的人群，以及没有这些危险因素年龄超过 45岁的 人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B) ●如果筛查结果正常，至少每 3年进行定期复 查。(E) ●单用 FPG或 2hOGTT检测，或者两者同时 应用均可。(B) ●对于 IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖 尿病的风险。(E) ●对于糖尿病前期患者，筛查、治疗 (如果有 必要的话)CVD危险因子。(B) 很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别， 而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2型糖尿病 存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床 风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低 危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的 个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症 状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些 没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也 同样适用于筛查糖尿病前期患者。 A．成年糖尿病前期及2型糖尿病的筛查 2型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确 诊，大约1／3的患者可能没有被发现。虽然还没 有决定性证据 (不大可能出现严格试验提供证据) 表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期 发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期 筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常 见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很 大负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的 无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病 表 3． 无症状成年糖尿病前期及糖尿病筛查标准 所有超重 (BMI≥2 5kg／m 2 )或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿 病 ，这 些危险 因子包括 ： ●运 动不 积极 ●一 级亲属患有糖 尿病 ●属于糖尿病高位族群 (例如 ：非洲裔 美国人、拉 丁美洲人 、土著美国人、亚裔美国人、太 平洋 岛民 ) ●分娩体重 >9磅婴儿或患有 GDM ●高血压 (≥1 40／90mmHg或接受降压治疗) ● HDL—C<35mg／dl(0．90mmol／L)和 ／或甘油三酯>250mg／dl(2．82mmol／L) ●患有多囊卯巢综合征 (P C O S) ●先前检出IGT或 IFG ●伴有其他与胰 岛素抵抗相 关的临床状 况 (例 如 ：重度肥胖 、黑棘皮病 ) ●有 CVD病史 无上述危险因子 ，筛查应 当从 4 5岁开始。 如果筛选结 果正常 ，应当每 3 年复查 一次 ，根据筛查结果和当时的危险状况分析 决定下一步 是否应 当提高筛查 频率。 一 些种群这一数值可能偏低 糖尿病天地 -临床刊 2009年1月 第 3卷 第1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 前期的检测手段。另外，高血糖持续时间长短是相 关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干 预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病 (见Ⅳ)， 降低糖尿病并发症风险 (见Ⅵ)。 表 3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标 准。BMI≥25kg／m 及有一个或一个上糖尿病危 险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿 病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因 子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。 FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT 可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病 患病风险及 CVD风险升高的糖尿病前期患者。应 当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。 已经证实，2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患 者而非IFG患者 (不同时患有IGT)有效。正如以 上 (I．B)强调的那样，FPG检测比2hOGTT更 方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而OGTT 可能有助于更好地确定I F G患者进展为糖尿病的 风险。 目前 ，尚不清楚两次检测间隔时间多久 比较 合适。每 3年筛查 1次理由是漏诊者可在随后失访 前得到复查 ，而且即使被漏诊 ，3年内也很少可能 发生任何 明显的糖尿病并发症。 由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论， 筛查应当在卫生机构进行 。不建议卫生机构以外 的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高， 还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者 也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲 目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错 误地选择筛查目标。 B．儿童 2型糖尿病的筛查 近 1 0年，虽然青少年2型糖尿病总体发病率 保持较低水平，但是，青少年 (特别是少数族群) 2型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机 构对2型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少 年进行筛查的建议。表4总结 (有修改)了ADA 关于在儿童和青少年当中筛查 2型糖尿病的专家 共识。 C．1型糖尿病的筛查 1型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性 高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很 快诊断。来自1型糖尿病预防研究的证据提示检测 胰岛自身抗体可确定那些具有患 1型糖尿病危险 的个体。这种检测方法适用于临床研究中 (例如： 可见http：／／www2．diabetestrialnet．org)l型糖尿 病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血 糖或亲属中有 1型糖尿病患者。目前不推荐在临床 对无症状且患 1型糖尿病危险较低者当中，广泛使 用与1型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测 只能发现普通人群中很少一部分具有患 1型糖尿 病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖 尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体， 一 些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预 防1型糖尿病或使早期 1型糖尿病逆转的方法。 表4． 无症状儿童2型糖尿病筛查标准 指标 ： ●超重 (B M I>相应年龄、性别第 8 5百分位点，体重对比身高 >第 8 5百分位点或体重> 1 2 0％理想身高)。 加下列任何 两个危险 因素 ： ●一级 或二级亲属 中有 2 型糖 尿病 家族 史 ●民族 ／ 种族 (土著美 国人 、非洲裔美 国人 、拉丁民族 、亚裔美 国人、太平洋岛民) ●有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情 况的体征 (黑棘皮病 、高血压、血脂异常或 P c o s) ●母亲为糖尿病或 GDM 起病年龄 ：1 0岁或青春期 频率 ：每 3年复查 检测方法 ：首选 FPG 55O 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第3卷 第 1期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 Ⅲ．GDM的筛查及诊断 建议 ●孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。(C) ●GDM妇女产后6～l2周重复OGTT以筛查 糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病 或糖尿病前期。(E) GDM 是指妊娠期间首发或首次发现任意程度 的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后血 糖恢复正常，但是，不管妊娠后高血糖是否恢复正 常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或妊娠 期间，该定义都适用。大约 7％ (根据研究人群和 检测手段的不同，比率分布在 1％～l 4％之间)的 妊娠妇女会患上 G D M ，结果造成每年新增超过 200000名 GDM患者。 由于 GDM 可危机母婴健康，因此必须进行筛 查和诊断。筛查及诊断标准 (表 5)是基于2004年 ADA关于 GDM 的声明制定的。 高血压与妊娠预后不 良研究 (The Hyperg- lycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) 是一项大规模 (纳入25000名妊娠妇女)跨国流行 病学研究。该研究证明，妊娠24～28周随着母体 血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风 险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响的血 糖范围也被证明是有害的。目前，GDM大部分并 发症尚无统一的风险标准。因此，应当认真地重新 表5．GDM筛查及诊断标准 首次产前检查即进行 GDM 风险评估 有 G D M 极高风险的妇女 ，妊娠后应当尽快筛查糖尿病 。超 高风险的标准如下 ： ●重度肥胖 ●有 GDM 病史或高龄分娩史 ●尿糖阳性 ●患有PCOS ●明显的 2型糖尿病家族史 妊娠期间的筛查 ／ 诊断应当采用标准的检测手段 (表 2) 所有非GDM 低风险的妇女，包括上述在妊娠早期没有发现 GDM 者，都应当在妊娠 24～2 8周筛查 GDM 。不 需要筛查 G D M 的低风险状态 ，要包含所有以下特征： ●年龄<25岁 ●妊娠前体重正常 ●属于糖尿病患病率低的族群 ●一级亲属无糖尿病患者 ●无糖耐量异常史 ●无产科异常病史 妊娠 2 4～2 8周筛查 GDM ，可按照下述两种方法进行 ： 1．两步法： A．先做 50g葡萄糖负荷后 lh血糖筛查试验。80％GDM 血糖 ≥140mg／dl，90％GDM 血糖≥ 1 30mg／di。 B．第一步检测血糖值超标者，选另外一天做 l 00gOGTT。 2．一步法 (门诊首选确定 G D M 高危者的方法 )： 所有妊娠 24～28周的妇女都进行 1 00gOGTT。 1 0 0gOGTT应当在早上进行 (检测前夜间至少要空腹 8小时)，确诊 GDM ，必须满足以下条件： 空腹≥95mg／dl 1h≥ 1 80mg／dl 2h≥ 1 55mg／dl 3h≥ l40mg／dl 糖尿病天地 ·临床刊 2009年 1月 第3卷 第 1期 — Diabetes World,Ja — n 2009,Voi 3,No．1 55l 表6．糖尿病预防试验中被证明有效地干预方法 生活 方式 Finnish DPS 522 DPP 2l6l IGT， 5 5 3．2 BMI≥ 25kg／m2 IGT ， BMI≥ 24kg／m2． FPG> 5．3mmol／L Da Qing 259 IGT (随机分组) 45 6 Toranomon 458 study IGT (男)， 5 5 4 BMI 24kg／m2 Indian DPP 269 IGT 药 物 DPP 2l 55 46 2．5 IGT ， 51 2．8 BMI> 24kg／m2， FPG>5．3mmol／L Indian DPP 269 IGT ST0P NIDDM l419 46 2．5 IGT， 54 3．2 FPG>5．6mmol／L XENDOS 3277 BMI> 30kg／m2 43 4 DREAM 5269 IGT或 IFG 5 5 3．0 个 人 6 0．42 (0．30～0．70) 饮食 ／运动 个 人 饮食 ／运动 0．42(0．34～0．52) 团 体 16 0．62(0．44～0．86) 饮食 ／ 运动 个 人 2 0．33(0．10～i．0)” 饮食 ／运动 个 人 22 0．71(0．63～0．79) 饮食 ／运动 二 甲双胍 (17O0mg) 0．69(0．57-0．83) 二 甲双胍 22 0．74 (0．65～0．81) (500rag) 阿卡 波糖 (300mg) 0．75(0．63～0．90) 奥利 司他 2 0．63(0．46～0．86) (360mg) 罗格 列酮 9 0．40(0．35～0．46) (8mg) 参与对比的人数，未必是整个研究的人数 。 DPP：Diabetes Prevention Program DREAM：Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication DPS：Diabetes Prevention Study STOP NIDDM：Study to Prevent Non--Insulin Dependent Diabetes XENDOS：Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects 糖尿病天地 ·临床刊 2009年1月 第3卷 第 i期 Diabetes World，Jan 2009，Vol 3，No．1 考虑GDM 的诊断标准。目前，一个代表产科病、 糖尿病组织的多学科国际团队正试图达成以下两 个方面的共识：(1)GDM 诊断检测手段的国际标 准；(2)合理的诊断切点。 有 G D M 病史的妇女此后患糖尿病的风险很 高，因此，应当在产后6～12周采用非妊娠OGTT 标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病 或糖尿病前期 (见 Ⅱ)。想要获悉国际糖尿病教育 计划(NDEP)行动GDM患者2型糖尿病预防情况， 请登录 www．ndep．nih．g0v／diabetes／pubs／ NeverTooEarly — — Tipsheet．pdf． Ⅳ．预防／延缓2型糖尿病发病 建议 ●IGT(A)或IFG(E)患者应当参加一项有效的干 预计划，使体重减轻5％～10％，增加运动量，每周 至少进行 1 50分钟中等强度的运动 (例如：步行)。 ●提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B) ●为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务 的费用应当由第三方承担。(E) ●除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病 极高危者 (同时患有IFG和IGT，且伴有其他危险 因子，例如：AlC>6％、高血压、HDL-C偏低、 甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和6 0 岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。 (E) ●糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为 糖尿病。(E) 一 些随机对照试验表明，糖尿病高危者 (患 有IFG、IGT或同时患有两者)采取干预措施可显 著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生 活方式矫正计划 (非常有效，3年糖尿病发病率降 低≥58％)及药物预防 (二甲双胍、阿卡波糖、奥 利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病 发病率)。表6总结了主要的糖尿病预防试验。 有两项关于生活方式干预的研究，在随后3～ 1 4年的随访中，2型糖尿病的发病率持续下降。 基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病 前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专 家组 (ADA Consensus Development Pane1)认 定，糖尿病前期患者 (IGT和／或IFG)达到的生 活方式干预目标应当与糖尿病预防计划 (DPP)采 用的目标 (减掉5％～10％的体重，每天进行30分 钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防 糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考 虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到 费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久 等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲 双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体 (同时患 有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时 伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家 组还强调了从DPP中得到的证据，即，与生活方 式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg／m 且年龄 不超过6 0岁的人群中预防糖尿病的效果最好。 [待续] (李力华 编译) 关于 《糖尿病天地·临床》杂志入网 万方 数据 一一数字化期刊群”的声明 糖尿病天地 临床》 已纳入 “万方数据 数字化期刊群 ，在万方数据资源系统及其镜像系统向 国内外用户提供网络信息服务，。全年论文弓i文数据完整纳入 一中国核心期刊(遴选)数据库”中进行论 文统 和引 查询o 0 j。 u- l 根据 《中华人民共和国著作权法》 其网络系统编辑版权和支撑软件归北京万方数据股份有限公 司所有；((糖尿病天地。临床》刊物入网资料编辑版权归 糖尿病天地》杂志社所有t文献著作权归 作者所有。北京万方数据股份有 公司拥有 l((糖屎病天地 临床》)的电子网络版权，但不限制其刊物 及其作者自已制作或加入其它电子出版物。- 本刊作者的论文一经录用，本刊即享有入网资料编辑权， 如作者有异议，请在收到录用通知时声明撤稿 _ ’ 糖尿病天地·临床》编辑部