单纯闭合性腘动脉钝性损伤

2005年8月第2l卷第 8期 Chi 』!ra 单纯闭合性胭动脉钝性损伤 康鹏德 裴福兴 王坤正 马仁忠 · 神 经 血 管 损 伤 · 【摘要】 目的 探讨单纯闭合性胭动脉钝性损伤的诊治方法。 方法 自1984年3月至 2002年 11月共收治单纯闭合性瞩动脉钝性损伤 11例。所有患者无膝关节周围骨折及关节脱位， 胭动脉均系钝性损伤。结合受伤情况及临床检查以及多普勒超声检查，早期诊断，早期仔细修复 损伤的血管，术中、术后抗凝治疗 ，以及术中预防性筋膜切开减压、预防感染等综合治疗。 结果 1例截肢，2例有轻度跛行，但 日常生活无明显影响；1例因初次术后吻合口处血栓形成二次手术 者，发生缺血性肌坏死虽保住了肢体，但遗留有严重的肢体功能障碍。 结论 单纯闭合性胭动 脉钝性损伤应早期采取相关检查，及时明确诊断并积极采取手术等综合治疗 ，降低并发症发生率 和截肢率。 【关键词】 胭动脉； 损伤，钝性； 深筋膜切开术 Blunt popliteal artery injury without fracture or dislocation of the knee KANG Peng—de ．PEl Fu—xing，WANG Kun—zheng，MA Ren—zhong． Department of Orthopaedics，耽时China Hospital of Si— chuan University．Chengdu 610 41．China 【Abstract】 Objective To study the early diagnosis and treatment of the blunt popliteal artery in— iury without fracture or dislocation of the knee． M etIIods From March 1984 to November 2002．11 ca— ses of blunt popliteal a~ery iniury without fracture or dislocation of the knee were diagnosed as earlier as possible based on clinical analysis including injury condition，clinical examination and Doppler—Duplex uhrasonography and treated with early repair of the injured arteries，intraoperative or postoperative antico— agulation．immediate fasciotomy and thorough debridement of the ischemic and necrotic muscules and soft tissue． Results There was one with amputation and two with slight dysfunction of the lower extremity． as did not affect normal daily lives．0Be case had serious dysfunction of the lower extremity due to throm． bosis at the inlured popliteal artery after first operation and had to receive second operation SO as to remove thrombus and repair the popliteal by autograft of the saphena magna vein．However，there left severe function disorder of the extremities． Conclusion A rational and prompt diagnosis and treatment for blunt popliteal artery injury without fracture or dislocation of the knee will decrease the adverse effect of ischemia and reduce overall morbidity 【Key words】 Popliteal artery； Injuries，blunt； Deep fasciotomy 胭动脉损伤在创伤外科仍然是一种诊断比较困 难、治疗仍具挑战性的一种创伤 j¨。而钝性胭动脉 损伤常常比穿透伤有较高的截肢率 ，可能是由于 更严重、更广泛的损伤的原因。自1984年 3月至 2002年 12月，笔者共收治无膝关节周围骨折及关 节脱位的单纯闭合性钝性胭动脉损伤 1 1例，经手术 修复效果较好。现总结如下。 1 临床资料与方法 1．1 一般资料 本组男9例 ，女2例 ；年龄16～57岁。其中交通 作者单位：610041 成都，四川 大学 华西 医院骨科 【康鹏德 (Email：kangpd@sina．tom)、裴福兴]；西安交通大学第二医院骨科 (王坤正)；玉门油田职工医院骨科(马仁忠) 伤 5例，压砸伤4例 ，钢丝绳崩断击伤 2例。胭窝处 均有不同程度的皮肤及软组织擦挫伤，局部淤血青 紫，但皮肤完整无破裂。3例有膝关节周围及小腿 不同程度挫伤，7例足背动脉搏动完全消失，4例减 弱。多普勒检查 6例，未行血管造影。受伤至手术 时间 6～35 h。术中见单纯胭动脉损伤7例，4例伴 有胭静脉损伤。其中胭动脉完全断裂 6例，部分断 裂5例。1 1例均有不同程度血管壁及内膜挫伤。 1．2 手术方法 术中仔细清除胭窝挫伤坏死失活组织，直接行 胭动脉断端吻合7例，对侧大隐静脉移植4例，同期 修复胭静脉 3例。早期 4例在裸眼直视下吻合，后 期随着显微外科技术的逐渐成熟均在显微镜下操 作。术中均于血管修复后常规行小腿筋膜预防性切 开减压以降低血管远端阻力和预防骨筋膜间隔综合 维普资讯 http://www.cqvip.com 2005年8月第21卷第 8期 Chin j Trauma !： ： ： 征。1例术后早期(7 h)恢复搏动的足背动脉搏动 再次消失，远端皮温低，二次手术探查发现吻合VI处 血栓形成，清除血栓行大隐静脉移植，但术后发生缺 血性肌坏死。经多次清除坏死组织，虽保住了肢体， 但遗留有严重的功能障碍。1例因伤后出现小腿明 显缺血性疼痛、发凉，于伤后25 h转入我院，经探查 血管见胭动脉挫伤并血栓形成，经大隐静脉移植修 复血管、小腿减压，术后仍发生肢体坏死而截肢。所 有患者术后均予以抬高肢体、脱水、抗凝，抗感染、解 痉，并应用丹参、低分子右旋糖酐等促进微循环，以 及大剂量维生素C、口服肠溶阿斯匹林等药物治疗。 2 结果 2例胭窝处皮肤出现局部坏死分别于术后行皮 瓣转移修复。1例截肢；2例有轻度跛行，但 日常生 活无明显影响；1例因初次术后吻合口处血栓形成 二次手术者，发生缺血性肌坏死虽保住了肢体，但遗 留严重的肢体功能障碍。 3 讨论 3．1 单纯闭合性钝性胭动脉损伤的早期诊断 通常，创伤引起的血管损伤是不难诊断的，因为 有明确的临床症状和体征。但是对于血管的钝性或 枪击伤，由于其常常缺乏血管损伤的明确症状、体 征，较难作出诊断，待后期出现典型的I临床表现时， 已失去最佳的治疗时间而遗留严重的并发症，有时 不得不截肢。因此，对于膝关节周围特别是胭窝处 有明确外伤史，但皮肤完整无活动性出血患者，要高 度怀疑有胭动脉钝性损伤。部分胭动脉损伤患者甚 至仍可触及足背动脉搏动。因此，对怀疑有胭动脉 损伤的患者要特别小心，因为胭动脉损伤可以引起 严重的并发症如截肢甚至危及生命。 在胭动脉钝性损伤诊断中，足背动脉搏动存在 并不能作为排除胭动脉损伤的一个绝对可靠的指 征。Drapanas等 报告一组血管损伤患者 中，有 27％的患者仍可触及远端血管搏动。如果高度怀疑 有胭动脉损伤而又不能明确诊断时，应行血管多普 勒检查，此法简单易行、快速。对于钝性胭动脉损 伤，不能及时作出诊断并积极采取手术治疗，是引起 截肢和肢体功能障碍的主要原因 j。本组有5例行 多普勒检查显示胭窝处信号中断，结合病史诊断为 胭动脉损伤并均经手术证实。 通过I临床检查，包括血管多普勒检查仍不能确 诊但有明确的外伤史又高度怀疑有胭动脉损伤者， 及时手术探查也是一种手段。超声检查结合动脉造 影可以提高胭动脉损伤的诊断率 。但也有学者 反对行动脉造影，认为结合病史、I瞄床检查包括血管 超声检查多可作出诊断，行动脉造影反而会耽误时 间 J。本组均未行动脉血管造影。 3．2 早期、正确、仔细地处理创面及修复血管 钝性胭动脉损伤常伴有胭窝部软组织不同程度 的损伤。因此，在处理胭动脉的同时要仔细、彻底地 清除失活坏死组织，争取 I期闭合伤口，可以降低术 后伤口感染率、并发症发生率并降低截肢率。胭动 脉钝性损伤血管有不同程度的挫伤，而伤后血管损 伤程度仍可能继续加重，内膜损伤可继续演变，逐渐 发生继发性栓塞 。 胭动脉损伤处理时间与死亡率、肢体坏死性痉 挛率、截肢率均有密切的关系 。在 Miller 所做 的动物肢体缺血实验中，缺血 1—6 h有90％肢体成 活，12—18 h有 50％肢体成活，缺血 24 h仅成活 20％。Dar等 指出，胭动脉损伤患者伤后 12 h修 复者截肢率明显增高。因此，早期、正确地处理损伤 的胭动脉有助于恢复肢体功能、降低截肢率。 一 般认为，伤后 12 h手术效果较好。本组 2例 术后遗留轻度跛行者，1例伤后 14 h手术，1例伤后 16 h手术。结合病史及I瞄床检查，一旦确诊有胭动 脉损伤应立即行手术修复。同时应注意由于本类损 伤系钝性暴力所致，血管壁特别是血管内膜常有不 同程度的挫伤，吻合前应仔细检查，尽量剪除有内膜 损伤的血管壁，最好在显微镜下操作，这样易发现细 小的损伤，修剪彻底，而且显微镜下吻合对血管内膜 损伤小，可以减少术后血栓形成。 对于伴静脉损伤者，应同时探查修复。修剪断 端后血管缺损长度 <2．5 cm者，无创操作下向远近 端游离部分血管，在膝关节屈曲20。一30。位下直接 吻合，2—3周后逐渐开始活动膝关节直至完全伸 直。缺损 <2．5 cm者，对侧大隐静脉逆转移植。颉 强等 ¨对缺损长度与直接行断端吻合和大隐静脉 移植做对比后指出，胭动脉断端缺损长度≤2．44 cm 行断端直接吻合效果较好，>2．44 cm者建议行自 体静脉移植。 3．3 术中、术后抗凝治疗 继发于钝性损伤的胭动脉血栓形成可以引起骨 筋膜间隔综合征。Guerrero等 指出，术中和术后 未立即行抗凝治疗的患者中因发生骨筋膜间隔综合 征而截肢的比例显著高于抗凝组(P<0．01)，而且 没有明确的骨筋膜间隔综合征发生的指征，使用抗 维普资讯 http://www.cqvip.com 2005年 8月第 21卷第 8期 Chin J Trauma．August 2005，Vo1．21，No．8 凝剂并没有出现出血等并发症。作者认为，包括早 期抗凝和筋膜切开等干预治疗，可提高保肢率。 Melton等 ¨指出，术中全身使用肝素或局部使用尿 激酶或二者结合使用可以降低肢体缺血坏死率，作 者推荐使用这些抗凝剂来降低胭动脉损伤修复后可 能发生的肢体坏死的概率。本组患者均在术中局部 应用肝素冲洗并术后立即使用抗凝剂。近期 2例术 前、术后均皮下注射低分子肝素(速碧凝)并口服小 剂量阿斯匹林，未见伤口出血等并发症，未发生肢体 缺血及血栓形成。术中、术后使用抗凝剂可以促进 远端肢体的血液循环，减轻组织肌肉缺血并降低吻 合口处以及小腿深静脉血栓形成，提高治疗效果。 3．4 术中预防性骨筋膜切开减压 胭动脉断裂后，远端组织缺血以及血管修复血 流再通后缺血再灌注损伤、断端积血引起的肿胀、部 分患者膝关节周围及小腿软组织的挫伤等多种因素 的作用下易形成骨筋膜间隔综合征，术中血管修复 后立即行预防性筋膜切开可以降低截肢率 ¨。由 于单纯闭合性钝性胭动脉损伤早期诊断困难，大多 缺血时间较长。本组有7例从受伤到手术时间超过 6 h，在术中均于血管修复后常规行预防性深筋膜切 开减压。切开深筋膜不仅可以减压，而且减压后也 可为修复后的血管提供有利的低阻条件，有利于血 管灌注和静脉回流，更好地改善组织缺血状况，减少 吻合口处形成。同时，笔者认为，通过深筋膜切开还 有利于引流出部分坏死物质及毒素，减轻缺血再灌 注损伤。 胭动脉损伤延迟手术、钝性损伤、广泛的软组织 缺损伴有骨折、关节脱位会增高截肢率 ¨。本组仅 1例截肢，除与患者处理及时，术中、术后合理抗凝 治疗，术中预防性筋膜切开等有关外，还与本组 患者未发生膝关节周围骨折和关节脱位以及关节周 围软组织损伤较轻有一定的关系。 4 参考文献 1 Frykberg ER．Popliteal vascular injuries．Surg Clin North Am， 2002．282：67—89． 2 Dar AM，Ahanger AG，Wani RA，et a1．Popliteal artery injuries：the Kashmir experience．J Trauma，2003，55：362—265． 3 Drapanas T，Hewitt RL，Weichert RF，et a1．Civilian vascular inju— ties：a critical appraisal of three decades of management．Ann Surg， 1992，172：135—139． 4 Harrell DJ，Spain DA，Bergamini TM，et a1．Blunt popliteal artery trauma：a challenging injury．Am Surg，1997，63：231—232． 5 Gable DR，Allen JW ，Richardson JD，et 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