蛇串疹(带状疱疹)诊疗方案

蛇串疹（带状疱疹）诊疗 概述]   蛇串疮又称“串腰龙”、“缠腰火丹”。主因肝经湿热，外感毒邪所致，以成簇水疱沿身体一侧，如累累珠形带状分布，伴局部剧烈疼痛为特点的病毒感染性皮肤病。相当于现代医学的带状疱疹。 一、诊断 （一）疾病诊断 中医诊断：第一诊断为蛇串疮（TCD 编码:BWP020）。 西医诊断：第一诊断为带状疱疹（ICD-10 编码：B02.901）。 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。 （1）皮损多为绿豆大小的冰疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。 （2）皮疹出现前，长线游皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。 （3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。 2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。 （1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。 （2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。 （3）好发部位时肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。 （4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。 （5）皮疹长单侧分布，一般不超过躯体中线。 （6）病程有自限性，约2～3周，愈合可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。 （7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。 （一）诊断要点  1.基本损害 皮损多为绿豆大小水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基地色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。  2.皮疹好发胸、胁部，颈部次之。  3.皮疹出现前，常有局部皮肤刺痛或灼热感，可伴周身轻度不适、发热。自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后疼痛。  4.特殊类型  （1）眼带状疱疹 多见于老年人，症状严重，疼痛剧烈，可累及角膜，水疱可迅速破溃而形成溃疡性角膜炎，可因疤痕形成而失明。  （2）耳带状疱疹（Ramsay—hunt综合征） 由病毒累及膝状神经节引发，可影响面神经及听神经，引起面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征。 （3）带状疱疹性脑膜脑炎  为病毒本身直接从脊髓经前、后根向上侵犯到中枢神经系统，发生变态反应所致。  （二）类证鉴别 与热疮鉴别  热疮好发于皮肤、粘膜交界处，多见于发热性疾病的后期，且常有反复发作史。 带状疱疹需与单纯疱疹鉴别：前者沿神经走行分布，多为单侧发病，伴低热及明显的神经痛，有自限性，愈后极少复发。后者好发于皮肤粘膜交界处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。故可鉴别。 （二）证候诊断 1.肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮疹鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉玄滑数。 2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。 3.气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉玄细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.肝经郁热证 治法：清利湿热，解毒止痛。 推荐方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。 中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒）、板蓝根颗粒等。 2.脾虚湿蕴证 治法：健脾利湿，佐以解毒。 推荐方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒薏仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。 以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水泡呈血性者，可加丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪。 3.气滞血瘀证 治法：行气活血，消解余毒。 推荐方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。 加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。 中成药：血府逐瘀丸（胶囊）、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸、西黄丸、活血痛脉胶囊等。 （二）外治法 1.清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。 2.中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。 3.中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。 4.中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。 （三）针灸治疗 1.刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3～5次。 2.循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。 3.火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2-3分。或可加入火罐以去除瘀血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2-3次，5次为一疗程。 4.至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续1小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现15°角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮固定针柄以防滑出。 还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。 （四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、UVB、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。 （五）护理：辨证施护及健康宣数。 1.睡眠要充足，保持大便畅通，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。 2.保持良好的精神状态，情绪开朗、心态调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。 3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便畅通。 4.加强体育锻炼，增强机体抗病能力。 三、难点 1、发病隐蔽，不易诊断 带状疱疹的病症虽然表现在皮肤，但是其发病是由病毒侵犯神经节而导致的炎症反应，且初期有较大的隐蔽性，仅表现为疱疹出现前有剧烈的神经痛，从而极易被误诊为其他疾病，导致用药失误和治疗不及时的延误加重。 2、病症痊愈，遗留严重神经痛 当病毒侵犯神经时，神经炎性反应后纤维化导致持续神经痛，患者沿神经支配皮肤区域出现自发性刀割样或闪电样发作痛，从发病就伴随持续性烧灼痛，疼痛剧烈，而神经细胞修复如不采用有效的治疗手段，在短期内难以消除。老年体弱或淋巴瘤患者常有神经痛后遗症，有时可持续数月甚至数年。 3、治疗周期长，患者痛苦大 一般接受正规医院专业治疗后，带状疱疹一般极少复发，但是传统单一治疗方式，治疗周期需要周4-6周的时间，而在这一过程中不乏其他原因引起患者病情迁延加重，或者因带状疱疹而诱发其他疾病，造成患者更大的痛苦。 四、疗效评价 （一）评价标准 临床痊愈；皮疹结痂，疼痛消失， n≧95%。 显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≧70%。 有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≦n﹤70%。 无效：症状基本无变化，n﹤30%。 采用尼莫地平法计算： 疗效指数（n）﹦ 疗前积分﹣疗后积分 ×100% 疗前积分 （二）评价方法 1.时间指标：新丘疱疹/水泡停止出现时间（无新水疱出现的时间）、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。 2.症状指标 （1）丘疱疹/水疱 0分：无丘疱疹/水疱。 1分：丘疱疹/水泡数目﹤25个。 2分：丘疱疹/水疱25～50个。 3分：丘疱疹/水疱﹥50个。 （2）糜烂 0分：无糜烂。 1分：1～3处糜烂，或糜烂直径﹤3mm。 2分：4～6处糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。 3分：﹥6处糜烂，或糜烂直径﹥10mm，重度渗出。 （3）红斑/水肿 0分：正常肤色。 1分：皮肤淡红。 2分：皮肤潮红，中度肿胀。 3分：明显的潮红、肿胀。 （4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法（Vsual Analogue Scale，VAS），即以长度为10cm的尺标两端（0-10，每1cm代表1分）。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。