低钠血症
低钠血症
陶仲为
目前,临床上低钠血症的补钠计算公式仍然不
统一,有按总体液计算,有按细胞外液计算,同时亦
见到不区分低钠血症的类型,一律按真性低钠血症
予以补钠治疗而延误病情,为此笔者写此文。
一、低钠血症的纠正公式应采用细胞外液计算
低钠血症为临床上最常见的电解质异常,据报
道住院患者中,轻至中度低钠血症及重度低钠血症
分别占15%一30%及1%~4%[1】,故其治疗中补钠计
算公式为医生所关心。
笔者于2007年见到两本2006年人民卫生出
版社出版的有关急症书,一本《急诊症状诊断与处
理》中...
低钠血症
陶仲为
目前,临床上低钠血症的补钠计算公式仍然不
统一,有按总体液计算,有按细胞外液计算,同时亦
见到不区分低钠血症的类型,一律按真性低钠血症
予以补钠治疗而延误病情,为此笔者写此文。
一、低钠血症的纠正公式应采用细胞外液计算
低钠血症为临床上最常见的电解质异常,据报
道住院患者中,轻至中度低钠血症及重度低钠血症
分别占15%一30%及1%~4%[1】,故其治疗中补钠计
算公式为医生所关心。
笔者于2007年见到两本2006年人民卫生出
版社出版的有关急症书,一本《急诊症状诊断与处
理》中“根据机体缺钠量按下述公式计算:钠缺少量
(mmol/L)=患者体重(kg)×0.60×[142一患者血钠
(mmolFL)],女性患者用体重(kg)×0.55”;另一本
《内科危重病》中“低渗脱水的重度低钠的补钠量
(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)一血钠测定值
(mmol/L)]X体重(kg)×0.6(女性0.5)的公式计
算”。当时笔者考虑这两本都是急诊的参考书,低钠
血症采用总体液补充实属不当,故即予以探讨圆。但
至2009年仍见到一些补钠计算公式按总体液计算
的报道,如郑立志[31报道重型颅脑损伤合并低钠血
症96例治疗
,聂冈,jt4j报道恶性肿瘤伴低钠血症
35例分析,邢振义等151报道脑性耗盐综合征的治疗
,另外尚有马朝斌[61报道肺源性心脏病合并低
钠血症60例临床分析,其补钠计算公式是按陆再
英和钟南山主编2008年人民卫生出版社出版《内
科学》的补钠计算公式;何超等同报道ICU危重病患
者低钠血症391例病因分析,其对几乎包括所有能
引起低钠血症的疾病和病因做了分析,所述疾病中
DOI:10.3760/ema.j.issn.1673-4904.2010.25.001
作者单位:250021济南,山东大学附属省立医院呼吸科
Email:t2618@126.corn
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最多的是钠摄入不足(213例,占54.48%),余有脊
髓损伤、心力衰竭、肝硬化、肿瘤、蛛网膜下隙出血、
肾病综合征、垂体后叶素性等。以上这些报道的补
钠量均是按总体液计算[体重(kg)×0.6或0.5]。为
此,笔者有必要再次提出补钠计算公式应按细胞外
液[体重(kg)×0.2]计算为宜,且应注意当静脉滴注
计算的钠量后细胞外液的钠量即可达到正常范围,
如为急性低钠血症尚未明显影响细胞内钠量时则
可促使恢复,如为慢性低钠血症则细胞内外均处于
低钠,故静脉滴入后细胞外液钠量的升高超过细胞
内外液钠量平衡所需的时间,可引起一时性细胞外
渗透浓度高于细胞内而导致暂时的病理性改变,故
计算的钠量亦不应全量一次输入,从临床应用经验
可先给予部分计算量,即血钠≤110mmol/L则予计
算量的半量,血钠>110mmol/L但≤120mmol/L则
补予计算量的1/3量,虽然依据血钠测定观察到需
补5~7d才能使细胞内外平衡、血钠稳定在正常范
围,但部分计算量的输入即能改善细胞内外液钠
量、渗透浓度和缓解临床病情,据笔者经验常见补
钠后大多数患者于第2天从神志恍惚、迟钝、淡漠
转为清醒,少部分亦于第3—4天转为清醒。显然如
按总体液给予会产生危害,举例:血钠110mmolFL,
体重60奴,按总体液补钠则需补钠量=(142—110)
×60×0.6=1152mmolFL,贝0需牢h11524-17=67.76
g氯化钠,即需补0.9%氯化钠7529ml,或补3%氯
化钠2259ml(如按半量补亦需1130m1),如此大量
补入即刻形成细胞外液高渗状态,各脏器细胞脱
水、体液增多,可导致心力衰竭、肾衰竭、水肿等,亦
可危及生命,故不能按总体液计算,此例按细胞外
液计算则需补22.59g氯化钠,应补0.9%氯化钠
2510甜,或补3%氯化钠753ml,其半量为0.9%氯
化钠1255ml,或补3%氯化钠376ml,第2天可再
万方数据
按血钠情况继续补充,不致产生危害,又达到效果。
另外,血钠快速提高还将产生非炎性中枢神经系统
脱髓鞘病或称渗透性髓鞘溶解(OM),OM分为脑桥
中央髓鞘溶解症(CPM)和脑桥外髓鞘溶解症
(EPM),CPM和EPM均可由低钠血症患者快速补
钠引起,CPM
现为球麻痹、四肢瘫、意识障碍、严
重时出现闭锁综合征;EPM主要表现为锥体外系症
状如共济失调、肌张力障碍、帕金森病、精神异常,
两者并存则有共济失调和球麻痹。如上述举例按总
体液计算应补钠量1152mmol/L,补后每天升高血钠
应达32mmol/L远超过12mmol/L,为此可导致OM,
而按细胞外液计算应补钠量384mmoi/L,补后每天
升高血钠(384÷36)为10.67mmol/L。总之不应按总
体液计算补钠量,应按细胞外液计算补钠量为宜。
二、低钠血症类型和治疗原则
低钠血症类型:(1)各种原因造成的钠摄入不
足、排出过多引起的,称为真性低钠血症,为临床最
常见。(2)肿瘤、颅脑损伤、脑血管病、肺部感染等病
因引起的抗利尿激素分泌增多致肾小管重吸收水
分增加造成的,称为稀释性低钠血症,为临床较常
见。(3)血浆内血脂、蛋白等某些溶质增多使血钠降
低的,称为假性低钠血症,为临床少见。三种类型治
疗原则除均需去除形成低钠血症的病因外,真性低
钠血症还应按细胞外液[体重(kg)×0.2]计算补钠
量,常需5~7d达到细胞内外液钠量的正常平衡而
完全恢复。稀释性低钠血症则应限制水分摄入使体
内过多水分消耗后则自然恢复。如有较明显低钠血
症的临床表现时,可按细胞外液计算补钠量并适当
补充。假性低钠血症因原无血钠缺少,故只要降低
血浆增多的溶质即可恢复。三种类型的鉴别诊断除
病因和临床表现各不相同外,尚可依据真性低钠血
症因体内缺钠故尿排钠减少(≤20mmol/L);稀释性
低钠血症时体内本无钠缺少,是因水分增加,故并
不影响尿钠排出量(>20mmol/L,且常>40
mmol/L),稀释性低钠血症还应和脑性耗盐综合征
鉴别,两者均可为颅脑损伤后发生的中枢性低钠血
症,但脑性耗盐综合征形成低钠血症多是由于下丘
脑受到直接和间接损伤而致水肿、缺血,导致血浆
中脑钠肽和心钠肽增多而抑制肾小管对钠和水的
重吸收,故临床表现为低钠血症、高尿钠、低血容
量,因此检测中心静脉压降低,而抗利尿激素增多
的稀释性低钠血症则无脱水、无血容量减少,故中
心静脉压不降低或有增高(>10cmH:O,1cmH20=
0.098kPa),脑性耗盐综合征的治疗应补充水分和
钠(按细胞外液计算),稀释性低钠血症则应适当限
制水分摄入,但当血钠<110mmol/L致多脏器细胞
水肿、功能障碍可危及生命时,应按[130(mmol/L)一
血钠测定值(mmol/L)]×细胞外液,初给予半量渐
补至血钠130mmol/L时应停止补钠以防继续补钠
致高钠血症和高氯血症,并应注意补钠速度以每小
时血钠升高0.5mmol/L为宜【ll,以防止细胞内外渗
透浓度快速改变导致OM的发生,在补钠同时酌情
服用利尿剂呋塞米,以防止补3%氯化钠时会加重
心力衰竭,关于假性低钠血症是由于血浆内血脂、
蛋白等其他溶质增多而占据血浆的含水量,正常血
浆含水量为93%,此部分为钠盐溶解部分,当不含
水的血脂、蛋白等增多时而减少血浆含水量,故测
定血浆的钠浓度降低,而测定血浆含水部分的钠并
未降低,由于血脂、蛋白等其他溶质均产生渗透浓
度,故实验室以冰点下降法等检测血浆渗透浓度并
未降低,但以常用的计算渗透浓度公式:钠
(mmol/L)×2+尿素氮(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L)
则降低,其差(称为渗透浓度间隙,OG)即为增高的
其他溶质所产生的渗透浓度(mmol/L)。其治疗原则
为消除原发病因和对症治疗。举例:1例感染患者应
用抗生素疗效差而静脉输入免疫球蛋白后发生低
钠血症,冰点法测定血浆渗透浓度为300mmol/L.
常用的计算渗透浓度公式计算为265mmol/L,则
OG为35mmol/L,此35mmol/L即为免疫球蛋白所
产生的,经过免疫球蛋白的代谢排出和对症治疗后
低钠血症恢复。
参 考文 献
[1]LacziE.Etiology,diagnosticsandtherapyofhyponatremiaa.Orv
Hetil,2008,149(29):1347.1354.
[2]陶仲为.对有关低钠血症诊治观点的商榷.中国实用内科杂
志。2007,27(8):630—633.
[3]郑立志.重型颅脑损伤合并低钠血症96例治疗分析.中国误
诊学杂志。2009,9(17):4080.
[4]聂刚.恶性肿瘤伴低钠血症35例分析.中国医药指南,2009,7
(21):52.53.
[5]邢振义,孙来广,石瑞珊.脑性耗盐综合征的治疗体会.中国实
用神经疾病杂志,2009,12(1):39-41.
[6]马朝斌.肺源性心脏病合并低钠血症60例临床分析.中国医
药导报.2009,6(14):151.152.
[7]何超.李文放,林兆奋.等.ICU危重病患者低钠血症391例病
因分析.实用医学杂志.2009.25(12):2026-2027.
(收稿日期:2010-04-29)
(本文编辑:李冬利)
万方数据
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