10、妊娠病-4、异位妊娠

null异 位 妊 娠异 位 妊 娠 广州中医药大学第二临床医学院 司徒仪目的要求：目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床现、诊断及手术指征。 熟悉：异位妊娠的鉴别诊断;未破损期、已破损期、包块期的辨证论治;西医对异位妊娠的治疗原则与治疗。 了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。 重点：异位妊娠的临床表现及诊断。 难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。null女性内生殖器子宫卵巢输卵管阔韧带回忆回忆妊娠生理（看视频） 排卵 受精 输送 着床正常妊娠定　义定　义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。 宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠； 异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。null 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、 “癥瘕”等病证中有类似症状的描述。 异位妊娠种类异位妊娠种类输卵管妊娠 占95% 阔韧带妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 残角子宫妊娠 腹腔妊娠null输卵管壶腹部妊娠nullnull输卵管间质部妊娠间质部妊娠间质部妊娠null卵巢妊娠(看视频）null腹腔妊娠null残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠病因病机病因病机本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀素体虚弱病机气滞血瘀null西医输卵管妊娠常见的病因?null慢性输卵管炎null输卵管发育不良或畸形null输卵管子宫内膜异位症null盆腔肿瘤压迫或牵引null孕卵外游西医输卵管妊娠常见的病因西医输卵管妊娠常见的病因慢性输卵管炎 输卵管发育不良或畸形 输卵管子宫内膜异位症 盆腔内肿瘤压迫或牵引 输卵管结扎后再通 孕卵外游 输卵管手术史 三、病理三、病理输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化三、病理三、病理输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化原因 输卵管管壁薄、管腔狭窄、蜕膜 变化差；孕卵植入管壁肌层；出血 结局 输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发腹腔妊娠三、病理三、病理输卵管妊娠的病理变化及结局 子宫的变化子宫体 变大、软，但小于孕周 内膜 蜕膜样变 过度分泌反应（A-S反应） 增生或分泌反应 宫腔内无绒毛结构输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠8~12周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血null输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎null陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加———子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）临床表现manifestation临床表现manifestation 症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查症状症状停经史 （6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。 辅助检查辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合才能确诊。西医病理－输卵管妊娠转归西医病理－输卵管妊娠转归（看视频2）（看视频1）（看图片3）（看视频3）西医病理－输卵管妊娠转归西医病理－输卵管妊娠转归异位妊娠－子宫的变化 异位妊娠－子宫的变化 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变 当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出， 称为蜕膜管型。 注意与宫内孕流产鉴别null诊断=病史+症状+体征+辅助检查输卵管妊娠诊断-病史症状输卵管妊娠诊断-病史症状病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。 有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。 症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛； 阴道出血：多不规则出血； 晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。输卵管妊娠诊断—体格检查输卵管妊娠诊断—体格检查 一般情况：注意生命体征。 腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。（看视频） 妇科检查： （看视频） 阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。 子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。 陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。输卵管妊娠诊断-实验室检查输卵管妊娠诊断-实验室检查尿妊娠试验(十)。 血HCG测定 由于开展β-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。 血常规：急性失血期血色素下降。 输卵管妊娠诊断-辅助检查输卵管妊娠诊断-辅助检查 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频） B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片） 子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。 腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。 null正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊nullnull输卵管妊娠处理原则输卵管妊娠处理原则药物保守治疗 手术治疗药物保守治疗指征药物保守治疗指征主要适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年轻患者。 输卵管妊娠包块直径不超4cm； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 无明显内出血； 血β-HCG<2000U／L。 陈旧性异位妊娠手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。 2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。 3.包块继续长大，而杀胚药无效者。 4.愿意同时施行绝育者。null 本病例内出血多符合手术治疗指征， 做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频） 病案病案 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 诊断？处理原则?? 病案分析病案分析8/6病例特点： 停经33天，阴道少量出血1天 尿妊娠试验（+），其余检查无异常 诊断：先兆流产， 未排异位妊娠null8/6处理方案（第一阶段处理—安胎治疗） 因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。 定期查血βHCG定量。 定期查妇科B超。null13/6病例特点： 停经38天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠胀感 查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。 6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。 诊断, 处理原则??病程变化null处理： 急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75mmHg，心肺听诊无异常。 查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。 妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5x5cm大小，触痛明显。 血常规：白细胞10.1×109/L、红细胞3.4×1012/L、血色素105g/L。 血HCG： 1550U/L。 急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm 。 诊断：输卵管妊娠 辨证辨证本病辨病辨证为输卵管妊娠, 属“少腹血瘀”之实证 其分型？ 中医输卵管妊娠证型分类中医输卵管妊娠证型分类未破损型——指输卵管妊娠尚未破损者。 已破损型——指输卵管妊娠流产或破裂者。 休克型——指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。 不稳定型——输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。 包块型——指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。 null其分型：输卵管妊娠已破损-不稳定型 治疗方案：中医中药保守治疗。 本病例第二阶段诊治—已破损—不稳定型 本病例第二阶段诊治—已破损—不稳定型中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型 治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血 方药；宫外孕1号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12gnull静脉用药: 参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。 外用药： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，银珠9g，麝香0.06g，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛处。 null杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。 天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。 息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5—Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。 由于B超扫描、β-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。 null经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻， β-HCG下降，妇科B超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。 本病例第三阶段—已破损期－包块型 本病例第三阶段—已破损期－包块型 治法：活血破瘀，消癥杀胚。 方药：宫外孕Ⅱ号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g　三棱10g　莪术10g 外敷：消癥散(经验方)。 千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g， 五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷 静脉用药:穿琥宁0.4g+5%GS 250ML 丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚本病例第四阶段（包块型，‘陈旧性宫外孕’，转为门诊治疗）本病例第四阶段（包块型，‘陈旧性宫外孕’，转为门诊治疗）患者β-HCG下降至正常范围。（<10miu/ml） 治法：活血破瘀，消癥散结。 方药：宫外孕Ⅱ号方加 枳壳12g 穿破石15g 外敷：消癥散(经验方)。 保留灌肠治疗：桃仁15g，丹参15g，蒲公英15g，鱼腥草30g，鸭跖草30g，上药浓煎150～200ml，保留灌肠。 物理治疗：离子导入法。 null结局： 经门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸收。 妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。 本病案小结： 先兆流产, 未排异位妊娠------异位妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型------已破损期－包块型------痊愈。 辨证论治－未破损期辨证论治－未破损期辨证论治－已破损期－休克型辨证论治－已破损期－休克型辨证论治－已破损期－休克型辨证论治－已破损期－休克型对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。 若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆； 大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气； 内出血未止者，酌加三七化瘀止血。 异位妊娠--小结异位妊娠--小结异位妊娠诊断： 停经史、腹痛、少量阴道出血 查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+） 妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛 实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。 妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。 课后查阅思考课后查阅思考血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？ 妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？思考病例思考病例 患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。 自诉平时月经规则，周期28-30天，经期5天，前次月经1-5/3，上次月经1-5/4，量少，色暗红，无腹痛，7/4至今又出现阴道出血，量少，色暗红，于10/4阴道排出一肉样组织物约2x3cm大小，未就诊及送检。14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴肛门坠胀感，经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊。 就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦。 检查：腹部尚平软，右下腹压痛，反跳痛轻，移动性浊音（-），麦氏点压痛（+-），莫菲氏征（-）。 思考病例要求思考病例要求请用图的方式表示出以下内容： 根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。 进一步的检查方案，及确诊依据。 写出本病中医诊断及证型。 本病选择的治疗方案。