急性出血坏死性胰腺炎的护理计划

急性出血坏死性胰腺炎的护理 主要护理诊断：1.疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关 2.有体液不足的危险：与禁食、持续胃肠减压有关 3.舒适的改变：与疼痛、引流管有关 4.营养失调:低于机体需要量 与禁食、持续胃肠减压有关 5．有口腔黏膜改变的危险 与机体抵抗力下降、留置胃管有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与年老体弱、长期卧床有关 7.焦虑 与疾病、担心手术及预后有关 8.知识缺乏：缺乏有关疾病方面的的知识 9.潜在并发症：感染、肠梗阻、胰性脑病、急性肾功能衰竭 急性出血坏死性胰腺炎的护理计划 6.22 P1 疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关 护理目标：1.患者能自诉疼痛的部位 2.患者能运用有效的方法减轻疼痛 3.患者主诉疼痛减轻 护理：1.耐心听取病人的主诉，向患者耐心解释疼痛的原因并教会病人缓解疼痛的方法，如转移法、放松心情法、减轻不适。 2.禁食、胃肠减压，减少胃肠液的分泌，减少对胃肠壁的刺激 3.协助病人更换舒适体位减轻疼痛并使渗出物局限 4.遵嘱正确使用药物，观察疗效。 6 .26评价：1.患者能诉说疼痛的部位及原因 2.患者主诉疼痛较前明显缓解 6.23 P2 有体液不足的危险：与禁食、持续胃肠减压有关 护理目标：禁食期间维持体液平衡，维持正常的机体状态。 护理措施：1.保持静脉输液通畅，必要时行深静脉置管，监测中心静压，随时观察变化。 2．嘱病人及家属记录24小时出入量，以便医生观察，制定相应的治疗。 3.保持各引流管的通畅，观察引流液的颜色、量、性质并记录。 6.26 评价：给予补液、营养，生命征正常。 6.22 P3舒适度的改变：与疼痛、引流管有关 护理目标：疼痛减轻，舒适度增加。 护理措施：1.评估疼痛的范围、性质、程度。 2.给予安静整洁舒适的病房环境。 3.指导患者取舒适体位。 6.25评价：患者舒适度得到改善。 6.23 P4 营养失调：低于机体的需要量 与禁食、持续胃肠减压有关 护理目标：1.使病人得到足够营养 2.患者有体重无明显减轻，精神好转 护理措施：1.评估患者营养状，告诉其充足营养的重要性，取得配合。 2.遵嘱给予肠外营养 3.与主管医生讨论其营养支持情况 6.26评价：按计划输入肠外营养素，患者营养状态得到改善。 6.23 P5有口腔黏膜改变的危险 与机体抵抗力下降、留置胃管有关 护理目标：预防口腔感染，进行口腔护理 护理措施：1.向患者解释清洁口腔的方法及重要性，如漱口或者用生理盐水棉球清洁 2. 随时观察病人的口腔黏膜，牙龈，舌头的情况 6.26 评价：病人认识预防口腔感染的重要性，维持口腔的正常生理状态。 6.23 P6 .有皮肤完整性受损的危险：与年老体弱、长期卧床有关 护理目标：1.病人知道压疮的预防 2.预防压疮的发生 护理措施：1. 评估患者的皮肤情况 2.嘱咐病人多翻身，一般两小时一次，避免长期受压 3.促进血液循环，经常按摩受压部位 4 . 翻身避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 5．避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无褶皱 6.每次更换体位时应注意观察容易发生褥疮的部位 7.可以使用辅助工具如：质量好的气垫床、泡沫褥垫、水褥垫 6.26 评价：通过思想工作，加强观察，在患者的配合下褥疮情况转好 6.22 P7焦虑：与疾病、担心手术及预后有关 预期目标:患者焦虑程度减轻，愿意配合 护理措施：1.评估患者的焦虑程度及原因 2.解释有关 疾病、手术及预后知识 3.指导患者及家属与主管医生交流 4．与患者讨论减轻焦虑的方法 5.指导患者家属多与患者交流，给予家庭支持，放松心情 6.24 评价：焦虑减轻，愿意配合 6.28 P8潜在并发症：感染 预期目标：1.患者出院前无感染发生 2.若出现能及时发现及处理 护理措施：1.严密监测患者的生命体征情况 2.密切观察切口及引流管情况 3.各项操作应严格无菌 4.及时更换切口敷料及引流袋，并给予会阴护理 5.增加营养，增强患者自身的抵抗力 6.适量使用抗生素 7.4 评价：患者未出现感染现象 6.26 P9潜在并发症：肠梗阻 预期目标：减少或避免肠梗阻的发生 护理措施：1.密切换茬患者排便、排气及肠鸣音等腹部情况 2.严格禁食、进水，保持胃管通畅 3.改善肠内外营养，保持水电解质及酸碱平衡 4.定时测量腹围 7.2 评价：无肠梗阻的发生 6.28 P10 潜在并发症：胰性脑病 预期目标：避免胰性脑病的发生，如有异常及时报告医生 护理措施：1.密切观察患者的神经、精神状况 2.观察患者有无头晕耳鸣、视物模糊、听力下降、眼球活动受限、眼球震颤、意识混乱及恶心、呕吐等情况 7.6 评价：未发现有此现象的发生 6.28 P11 潜在并发症：急性肾功能的衰竭 预期目标：如有发生及时抢救 护理措施：1.密切观察排尿情况，记录尿的颜色、量、性质，若有异常报告医生 2.根据医嘱给予利尿、碳酸氢钠、血液透析 7.4 评价：未发现此现象的发生