筋疽(糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型)的诊断与治疗

糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型诊断与治疗病理机制Catterall“三因”学说1、周围血管病变糖尿病足（DF）2、周围神经病变3、感染糖尿病足坏疽治疗西医——以缺血为主三大因素指导抗凝、溶栓、去聚抗感染血管外科手术中医——按脱疽血瘀辨证分型活血化瘀为主*中重度坏疽——高位截肢↑（>Ⅱ-Ⅲ级）（膝上、下）目前糖尿病足坏疽疗效截肢率国内DF坏疽20-27.3%国外有报道38.1-75%瑞典、马来西亚、印尼截肢率48-49%美国约占50%每年4万人次截肢死亡率国内报道12.5-25%降低糖尿病足“三高”截肢率复发率病死率是目前临床研究的关键1.糖尿病足筋疽的发现提出奚氏发现85%糖尿病足坏疽与缺血性脱疽病因治法预后均不同病理改变非缺血性肌腱变性湿性坏死中医辨证湿郁筋腱化热成疽——阳证于1987年经临床126例观察首次提出糖尿病足肌腱变性坏死（筋疽）查新尚无DF肌腱变性病理报道糖尿病足是糖尿病的四大并发症之一，奚九一教授于1985年首先提出“糖尿病足筋疽”病名，糖尿病足筋疽是由于高血糖导致足部肌腱筋膜变性坏死，造成足部肿胀溃破甚至坏死。是糖尿病足的一个重要类型。关于病名的传承创新中医外科教材将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，教材上对脱疽的定义描述为“脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血管疾病，又称”骨疽“。临床上大量的糖尿病足在初期的表现并不以“坏死、趾节脱落”为特征，而是以“组织肿胀，肌肉、肌腱腐烂”为特点。诊断为“脱疽”，有欠精准。研究观察方法大体病理组织观察组织化学方法HE染色、PAS染色、弹力纤维染色透射电镜观察DF筋疽肌腱大体病理组织形态早期光亮度下降呈乳白色柔韧性下降中期光泽度下降灰白色质地变软肿胀增粗晚期肌腱组织腐败、色泽灰暗质地易碎状似面条远端肌腱组织呈帚状腐烂DF筋疽大体组织形态非缺血性——筋疽结构紊乱炎性细胞浸润缺血性——脱疽结构排列整齐病理组织学观察光镜1DF坏疽肌腱组织H.E.染色非缺血性——筋疽强阳性光镜2DF坏疽肌腱组织PAS染色缺血性——脱疽弱阳性非缺血性——筋疽大部变性坏死排列紊乱缺血性——脱疽排列整齐大小较一致光镜3DF坏疽肌腱内神经PAS染色超微结构观察电镜DF缺血性脱疽肌腱组织胶原微纤维排列整齐条带清晰结构完整腱内微血管内皮细胞变性脱落管腔阻塞平滑肌增生明显电镜DF非缺血性筋疽肌腱组织胶原微纤维肿胀明显断裂溶解条带不清腱细胞胞浆减少空泡变性显著结果大体病理组织观察DF筋疽组病变肌腱早期光亮度下降，呈乳白色，柔韧性下降；中期、距坏疽中段及部分远段肌腱组织光泽度进一步下降，呈灰白色，质地变软，肿胀增粗；晚期及坏疽近端肌腱组织腐败、色泽灰暗，质地易碎，状似面条，远端肌腱组织呈帚状。动脉粥样硬化闭塞症组尽管局部组织发生了坏疽，但病人足部病灶处肌腱组织质地仍坚硬，无水肿，但光泽度下降，呈乳白色。（正常肌腱组织呈银白色，光泽度好，质地坚韧，富有弹性）。病机奚九一教授认为：气阴两虚，湿郁筋损是糖尿病足筋疽的主要病机。诊断1、临床表现2、检查3、临床分期4、临床分型5、鉴别诊断1、临床表现（1）患足局限性肿胀，在足趾、足背、足掌、跟踝等伸屈肌腱处出现单个或多个局限性肿，肿胀张力较高，呈巨趾、巨跖状。（2）局部灼热、红肿高突、波动感，溃破创面有腐坏筋膜或肌腱组织，分泌物物秽臭。（3）溃疡单个或多个，互相贯通或形成窦道，创面腐坏筋膜和肌腱暴露，肌腱水肿、增粗、弹性减退、无光泽呈灰暗色、或腐烂坏死呈败絮样改变。（4）患足无厥冷、无明显苍白紫绀、间歇性跛行和静息痛，患足抬高苍白试验呈阴性。三大常规、凝血四项、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、白球蛋白、心肌酶谱、糖化血红蛋白、血清胰岛素、创面分泌物培养药敏、高热血培养、心电图、胸片、B超常规、足（小腿）X片、下肢血管检查（多普勒、B超、CTA），必要时脓腔B超，窦道造影等。2、检查3、临床分期：（1）急性发作期——筋疽邪盛热证、阳证的性质湿热证：患足肿胀灼热、创面筋膜肌腱组织等坏死，分泌物稠厚，恶臭，或有全身高热、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉滑数者。（2）好转缓解期——筋疽邪去虚损证的性质气阴两虚：局部肿退、腐腱脱净、肉芽生长，乏力、自汗，舌苔薄净、质嫩红、脉细数者。气血两虚：创面肉芽淡红，上皮生长缓慢，面色指甲欠华，舌淡红苔薄，脉细弦者。4、临床分型（1）筋疽单纯型——肌腱变性无缺血（2）筋疽混合型——肌腱变性伴缺血5、鉴别诊断（1）肢体动脉硬化闭塞症（2）血栓闭塞性脉管炎（3）甲沟炎（4）下肢郁积性溃疡（5）痛风关节炎肢体动脉硬化性闭塞症（高龄、有高血压、冠心病等基础疾病。足部缺血严重、疼痛明显，足部表现为紫绀-发黑-坏疽）血栓闭塞性脉管炎（青年男性、嗜烟、有游走性浅静脉炎、疼痛明显。足部表现为缺血症状、紫绀-发黑-坏疽，）甲沟炎（无基础疾病，预后良好）下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明显）痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、一般不出现溃破）二、治疗1、内治（1）中医治疗（2）西医治疗(选择性)2、外治（1）消毒清洗（2）箍毒消肿（3）祛腐清筋术（4）祛腐拔毒（5）生肌1、内治（1）中医治疗①急性期湿热证治则：清热化湿处方：奚氏经验方：（选用）三黄消炎颗粒1包2次/日陈兰花颗粒1包2次/日胡黄连解毒颗粒1包2次/日用药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。②缓解期气阴两虚证治则：益气滋阴处方：奚氏经验方：知葛通脉颗粒1包2/日用药：生脉饮合六味地黄汤加减党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛根等。气血两虚证治则：益气活血处方：奚氏经验方：益气通脉片6粒3日用药：八珍汤加减炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。（2）西医治疗(选择性)①控制血糖：至8mmol/L以下。②抗感染：患足严重感染，伴全身发热，血白分增高者，可依据创面培养药敏选用敏感抗菌素，短期内选用。③纠正低蛋白血症手术清创+负压引流2、外治（1）消毒清洗患足每日外用苦参汤或海桐皮汤清洗，0.5%甲硝唑液清洁创面换药。（2）箍毒消肿患足坏死红肿明显，但无波动感者，予芙蓉膏外敷红肿处1次/日（3）祛腐清筋术适应证：糖尿病足筋疽肌腱变性坏死继发感染而无明显缺血症者。方法：在患足肿胀波动、溃破口，顺肌腱走向予纵行切口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以一次性清除，并切开部分腱鞘，保持引流通畅，发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤正常组织，以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。（4）祛腐拔毒创面脓腐残留不清，或深部坏死肌腱较难清创者，予疮疡膏外用1/日。有窦道者，将九一丹等沾于棉线条，置于窦道内祛腐保持引流通畅。（5）生肌创面脓腐已尽，肉芽红润，无红肿者，可辨证予生肌散等外用1/日，生肌收口。谢谢聆听病例一筋疽单纯型46岁女性，糖尿病8年，右足红肿溃烂4天，伴有高热，入院时发热38.7摄氏度，右足有热水袋烫伤病史（此后检查发现糖尿病周围神经病变）。足部动脉搏动可扪及，皮温高。入院时患足红肿溃烂切开后2天，坏死肌腱筋膜暴露治疗1周、扩创治疗1月后期肉芽红润愈合病例二筋疽混合型78岁女性，糖尿病10年，有高血压病/冠心病病史。右足溃烂3天，低热38.1摄氏度。右足足背动脉搏动消失，皮温略高。入院时患足肿胀，第5趾坏死足趾紫绀-坏死、反映局部轻度缺血。第2天1周后（切除足趾）治疗2周治疗3周病例三86岁女性，筋疽伴有严重的缺血，接近脱疽的表现（足冷，紫绀），局部修腐后无肉芽生长。难以彻底控制的感染和难以改善的血供（动脉血管内广泛的斑块形成，无法进行介入手术）均增加了保肢治疗的难度。同时伴有全身动脉血管广泛，严重的病变。包括住院期间频繁发作的心衰（平素也有反复的胸闷心慌发作）血压不稳定（偏高为主）。糖尿病足坏疽（重度缺血、预后不良，截肢风险大）病例四筋疽清创术中肌腱变性坏死状态的演示。术中坏死的肌腱组织一术中坏死的肌腱组织二腐坏的肌腱，大部分呈败絮状。结语筋疽（糖尿病足坏疽肌腱筋膜坏死型）分为单纯型及混合型。单纯型血供良好，一般前期感染控制、即时清创，预后较好。混合型血供欠佳，轻度缺血治疗接近单纯型，一般预后尚可。重度缺血则预后较差。不管何种类型，均有肌腱筋膜坏死这一共同特点，所以治疗过程中，祛腐清筋术这一独特的外治法贯穿其中。谢谢