大肠癌住院病例 住院号

大肠癌住院病历 住院号 姓名 性别：男 女 年龄： （ 周岁）职业： 结婚：已 未 离 丧 入院时间： 年 月 日 病史陈述者： 可靠性： 祖父、父出生、生长地： 患者出生、生长地： 工作单位： 邮编： 电话： 家庭住址： 邮编： 电话： 联系人姓名 与患者的关系 家庭住址： 邮编 电话： 1、 2、 3、 负责医生 1、 2、 3、 主诉： 现病史： 病史特征： 大便习惯、形状改变：无 有 已出现时间 日 周 月 年 便 频：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 便 秘：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 大便带血：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 粘液血便：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 大便变形：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 排便困难：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 肛门疼痛：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 下 坠 感：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 腹部不适：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 部位： 腹 痛：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 部位： 腹 胀：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 部位： 肠 型：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 部位： 腹部肿块：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 姓名 住院号 活动 固定 进展 肛门肿块：无 有 已出现时间 日 周 月 年 （ ）次/日 活动 固定 进展 贫 血：无 有 已出现时间 日 周 月 年 食欲减退：无 有 已出现时间 日 周 月 年 体重减轻：无 有 已出现时间 日 周 月 年 乏 力：无 有 已出现时间 日 周 月 年 恶心/呕吐： 无 有 已出现时间 日 周 月 年 性质 量 /次 排尿改变：无 有 尿频 尿急 尿痛 尿血 尿粪 排尿困难 已出现时间 日 周 月 年 阴道疼痛： 无 有 已出现时间 日 周 月 年 阴道排气/排便：无 有 已出现时间 日 周 月 年 锁骨上肿块： 无 有 已出现时间 日 周 月 年 腹股沟肿块： 无 有 已出现时间 日 周 月 年 其它特殊情况： 外院诊治情况： 医疗单位： 确定诊断： 确诊： 确诊时间： 治疗方法： 治疗效果： 既往史： 慢性溃疡性结肠炎：无 有 诊断时间 诊断依据： X—线 结肠镜 病理组织血检查 结肠多发息肉; 无 有 诊断时间 诊断依据： X—线 结肠镜 病理组织血检查 血吸虫病： 无 有 诊断时间 诊断依据： X—线 结肠镜 病理组织血检查 盆腔放疗史： 无 有 原发病 放疗 周期 起始时间 最后一次时间 痢 疾： 无 有 诊断时间 痔疮或痔瘘： 无 有 诊断时间 脱 肛： 无 有 诊断时间 胆石征症史： 无 有 诊断时间 手 术 史：阑尾切除术、 胆囊切除术 结肠手术 肛门手术 其它： 时间： 肿瘤遗传病史：无 有 特征： 其它疾病史： 肺病、 肝病、 肾病、 糖尿病、 高血压、心脏病、 脑病、 其它 家族中四代人良/恶性肿瘤病史： 姓名 住院号 父系：祖父 母系：外祖父 祖母 外祖母 父亲 母亲 伯父、叔父、姑 舅、姨 兄弟姐妹 子女 个人史： 既往健康情况： 好 中 差 过敏史： 无 有 过敏原 长期用药史：药物 剂量 服用时间 月 周 吸烟史： 无 有 （ ）支/日 饮酒史 无 有 （高度 中度 低度）量 时间 年 饮食习惯：主食：细粮 多 中 少 粗粮： 多 中 少 肉类： 多 中 少 蛋类： 多 中 少 豆制品：多 中 少 水果类：多 中 少 蔬菜类：多 中 少 其它特殊饮食： 精神情况：急躁 抑郁 严重精神刺激史 体 格 检 查 体温 ℃， 脉搏 次/分 ， 呼吸 次/分， 血压 mmHg 体重： Kg 一般状态： 良好 中等 不良 恶液质 精神状态： 正常 无信心 忧虑 恐惧 皮 肤： 正常 苍白 干燥 水肿 黄疸 头 颈 部： 正常 异常 特征 表浅淋巴结：锁骨上淋巴结 腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结 数目/大小 左 个 大小 × cm 右 个 大小 × cm 质地： 硬 中 软 活动度： 固定 半固定 活动 压痛： 无 有 胸 部：胸廓外形： 对称 畸形 心脏检查所见 肺部检查所见 腹 部：外形： 平坦 膨隆 凹陷 肠型： 无 有 压痛： 无 有 （部位 程度： 轻 中 重） 姓名 住院号 反跳痛：无 有 腹部肿块： 无 有 （部位 大小 × cm 表面 压痛： 无 有 活动度 质地 与周围毗邻（ ） 腹水征： 移动性浊音： 无 有 液波震颤： 无 有 经脐腹围： cm 肝：未触及 肋下： cm 硬度 表面 压痛 胆囊： 未触及 肿大 触痛 囊性 实体感 Murphy征 脾：未触及 肿大 硬度 表面 压痛 其他部位： 脊柱： 正常 异常 四肢： 正常 异常 关节： 正常 异常 生理反射：正常 异常 直肠、肛管指诊： 体位：胸膝位 侧卧位 仰卧位（双手抱膝位） 直肠内肿物： 无 有 下缘距肛缘 cm 占肠周径 1/4 1/2 3/4 4/4 形态： 隆起型 溃疡型 粘膜光滑 粘膜下结节 狭窄 质地： 硬 中 软 活动度：固定 半固定 活动 壁外淋巴结： 无 有 指套带血： 无 有 肿块累及周围器官： 子宫 阴道 膀胱 前列腺 骶前 盆壁 膀胱（子宫）直肠陷凹肿块： 无 有 范围 其它特殊情况： 图例示明肿瘤部位、形态、大小、毗邻关系 辅助检查 姓名 住院号 病历小结 入院诊断： T N M 鉴别诊断： 诊断依据： 治疗原则： 记录者： 年 月 日 确定诊断： T N M 确诊日期： 诊断医师： 补充诊断： 补充日期： 诊断医师： 修正诊断： 修正日期： 诊断医师：