儿童危重症早期识别

首都医科大学附属北京儿童医院高恒淼儿科危重症早期识别儿科危重症特点 隐匿性强 变化急骤 易被忽视危重症发展过程及后果内容 根据症状体征识别危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 根据疾病变化规律，判断可能发展成危重症情况 结合病理/病理生理知识/临床经验 根据辅助检查结果识别，有助判断严重程度 床旁快速检测技术应用 综合分析进行临床决策 及时采取措施，挽救生命，减轻后遗症根据症状体征识别危重症高危病人早期筛选 从隐匿表现中识别 一般外观(看上去“好”或“不好”) 意识水平、精神反应 活跃度、肢体运动、肌张力 与年龄相称的反应性评价一般状况初级评估ABCDE不同年龄生命体征正常值呼吸功能快速评价－气道 气道是否通畅(痰，奶，异物等） 气道可维持（软化，喉梗阻） 气道不能维持呼吸功能快速评价－呼吸呼吸频率呼吸费力程度气体进入情况皮肤颜色循环状态临床观察 一般状态 面色，呼吸频率、呼吸功，意识等 心血管功能 心率 脉搏 毛细血管再充盈时间 血压 末端脏器功能/灌注 脑：辨认父母能力、AVPU、肌张力、瞳孔大小 皮肤:颜色、温度、皮肤花纹、RCT 肾:尿量85 220300正常室上速正常60 180200室上速儿童婴幼儿窦性心动过速窦性心动过速心率16:儿童心率的范围婴儿和儿童随年龄和活动，其心率是变化的。正常的心率是随着孩子长大而降低的。心率要结合患儿临床情况来考虑。发热，焦虑，疼痛或休克时心率增快。 一个健康的，尖叫的6岁孩子心率可以是130次/分。 但在一个安静的6岁孩子要是有同样的心率-130次/分，就可以是休克的证据。心率增加(心动过速)可是心肺功能不全的非特异性表现。幻灯片描述了心率由正常窦性心律，窦性心动过速，到室上性心动过速(SVT)的重叠。当婴儿的心率>220次/分，儿童的心率>180次/分时，要考虑SVT的诊断。血压年龄收缩压（mmHg）的第5百分位值 0~1月60 1月~1岁70 大于1岁70＋年龄×2 大于10岁 ＜90HeartrateBloodpressureCardiacoutputCompensatedShockDecompensatedShock血压Thisfigureillustratestypicalchangesinheartrate,bloodpressureandcardiacoutputasachildmovesfromcompensatedtodecompensated(ie,hypotensive)shock.Notethetachycardiawithouthypotensionincompensatedshock.尽管心输出量下降，仍能维持正常血压，通过心动过速和增加心脏收缩力来恢复心输出量。当代偿机制失调时，血压降低，休克进入失代偿期。脉搏-中心和外周动脉搏动临床判断--脏器灌注 皮肤 脑 肾脏皮肤灌注 四肢温度 毛细血管再充盈时间-CRT（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 苍白 青紫，发灰 发花毛细血管再充盈时间皮肤灌注不良皮肤花纹苍白CRT延长周围性青紫在温暖的环境中，CRT正常<2秒123大脑低灌注 意识水平分级Levelofconsciousness A-清醒—Awake V-对声音反应—ResponsivetoVoice P-对疼痛有反应—ResponsivetoPain U-对疼痛无反应—Unresponsive 肌张力，瞳孔大小肾脏低灌注尿量Urineoutput 正常:1-2mL/kg/hr 低灌注：<1ml/kg/hr 反映肾血流,反映重要脏器的灌注 膀胱内存留尿量不反映肾脏目前灌注情况 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量快速心肺功能评价 望 体位或姿势、面色、眼神 呼吸状态（胸廓起伏、三凹征、鼻扇）、口鼻分泌物 对外界的反应 触 皮温 大动脉和周围动脉搏动强弱 肌张力 听 呼吸呻吟、痰鸣 心律和心率，呼吸音强度与对称判断是否危重状态 功能稳定 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭（通气，氧合障碍） 休克 代偿 失代偿 心肺功能衰竭需要密切观察监护的临床状态 需频繁连续评估 呼吸次数>60次/分； 呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀 心率：<5岁:<80或>160次/分>5岁:<60或>160次/分 嗜睡或惊厥 面色苍白 皮肤发凉发花 过度哭闹或过度安静根据疾病变化规律判断可能发展成危重症的情况发生危重症的高危人群和高危因素 下列情况，即使就诊时不重，应视为潜在重症 早产儿 低体重儿 营养不良 先天性心脏病 精神运动发育落后 遗传代谢病 先天性或继发性免疫功能低下 恶性肿瘤和血液病 长期使用广谱抗生素或糖皮质激素 存在畸形，特别是多发畸形感染病原菌毒力强SIRS—Sepsis肺炎重症肺炎多脏器功能障碍综合征MODS高危人群和因素急诊状态危重状态亚急性和慢性状态免疫功能正常儿童重症肺炎危重症患儿重症肺炎死亡痊愈后遗症CLD,BO免疫状态异常重症肺炎的发生与发展急诊状态 气道高反应性 分泌物潴留，呛奶 呼吸暂停 抽搐 胃食道反流 呼吸肌疲劳亚急性、慢性疾病状态－反复发生肺炎，病情复杂 肺炎伴随各种先天性、慢性疾病： 先心病 先天性喉气管软化或狭窄症 先天性或慢性肺疾病 神经－肌肉疾病 先天性代谢病 营养不良 肺血管炎预期可能突然加重或致死的疾病 狂犬病 心率正常或偏慢的心衰 导管依赖性先心病 颅内占位，特别是后颅窝占位 感染诱发病情加重的疾病 重症肌无力 肾上腺皮质功能不全 处于进展期的疾病 GBS 流行性出血热 严重贫血、凝血功能障碍、血小板减低识别判断慢性疾病终末期 心肌疾病 慢性肾衰 恶性肿瘤 神经系统疾病 线粒体脑肌病 肌营养不灵 脊肌萎缩症 代谢病根据辅助检查识别常用辅助检查及意义 血常规 贫血 感染 尿常规 尿路感染 便常规 感染性腹泻 中毒性菌痢常用辅助检查及意义 血气分析 呼吸衰竭程度和类型 酸碱紊乱程度和类型 微量生化 K、Na、iCa 乳酸 组织缺氧程度 代谢性疾病 血糖 低血糖 高血糖常用辅助检查及意义 肌钙蛋白、脑钠肽 心肌损害、心功能 CRP、PCT 提示细菌感染 血生化 肝肾功能 心肌酶 电解质 淀粉酶常用辅助检查及意义 凝血功能 DIC 凝血异常疾病 严重肝损害 中毒相关检查 毒物筛查：明确是否中毒及毒物种类、浓度 碳氧血红蛋白 高铁血红蛋白 胆碱酯酶常用辅助检查及意义 监护 心电 氧饱和度 血压 无创或有创血流动力学 影像学 胸腹片 B超任何情况下，在第一时间向家属说明病情，特别是不良预后都是最重要的！！！16:儿童心率的范围婴儿和儿童随年龄和活动，其心率是变化的。正常的心率是随着孩子长大而降低的。心率要结合患儿临床情况来考虑。发热，焦虑，疼痛或休克时心率增快。 一个健康的，尖叫的6岁孩子心率可以是130次/分。 但在一个安静的6岁孩子要是有同样的心率-130次/分，就可以是休克的证据。心率增加(心动过速)可是心肺功能不全的非特异性表现。幻灯片描述了心率由正常窦性心律，窦性心动过速，到室上性心动过速(SVT)的重叠。当婴儿的心率>220次/分，儿童的心率>180次/分时，要考虑SVT的诊断。Thisfigureillustratestypicalchangesinheartrate,bloodpressureandcardiacoutputasachildmovesfromcompensatedtodecompensated(ie,hypotensive)shock.Notethetachycardiawithouthypotensionincompensatedshock.尽管心输出量下降，仍能维持正常血压，通过心动过速和增加心脏收缩力来恢复心输出量。当代偿机制失调时，血压降低，休克进入失代偿期。