颈部异常淋巴结的超声显像

颈部异常淋巴结的超声显像 一.颈部淋巴结的正常解剖 颈部淋巴结沿颈部的淋巴管的走行分布。每一孤立的淋巴结面都有由薄层致密结缔组织所构成的被膜。被膜的结缔组织分支伸入淋巴结实质形成相互连接的小梁，构成淋巴结内部结构的支架，淋巴结内部的管道行于其内。淋巴结实质的外周部分为皮质，其纳淋巴滤泡；髓质位于淋巴结实质的深部，由髓索及其间的髓窦组成，淋巴经由输入淋巴管自由流于其中。在淋巴结门部可见淋巴结的动静脉与输出淋巴管伴行，在此淋巴经由输出淋巴管离开淋巴结并汇入相应的引流静脉。 二.颈部淋巴结分区法 1.美国癌症联合委员会（AJCC）的分区法 AJCC将颈部可扪及的淋巴结分为七个区，具体如下： Ⅰ区包括颏下淋巴结和下颌下淋巴结 Ⅱ区由颅底到舌骨水平的颈内静脉淋巴结链构成 Ⅲ区由舌骨到环状软骨间的颈内静脉淋巴结链组成 Ⅳ区指环状软骨与锁骨之间的颈内静脉淋巴结链 Ⅴ区的淋巴结沿脊副神经链走行于胸锁乳突肌后方 Ⅵ区指从舌骨到胸骨上切迹，并以颈动脉鞘为边界的淋巴结 Ⅶ区淋巴结位于上纵隔         颈部淋巴结的AJCC分区法是目前在国际外科学和肿瘤学上普遍应用的分区法，已广泛用于确定颈部淋巴结的位置，但有一些重要的淋巴结，如腮腺淋巴结等未被纳入其中，而且由于AJCC分区法并不只是用于超声，它还在CT与MRI中应用，分区中的一些淋巴结，如上纵膈淋巴结等并不能被超声所探及。因而在1986年Hajeck等制定了简单易行的颈部淋巴结超声检查分区法。 2.Hajeck等制定的颈部淋巴结分区法         Hajeck等将颈部淋巴结分为8个区：1.颏下区淋巴结；2.颌下区淋巴结；3.腮腺区淋巴结；4.上颈部淋巴结（舌骨水平以上到颅底）；5.中颈部淋巴结（舌骨水平与环状软骨水平之间）；6.下颈部淋巴结（环状软骨水平以下与锁骨之间）；7.锁骨上窝淋巴结；8.颈后三角区淋巴结。这种分区为超声检查者提供了一个系统性的颈部淋巴结扫查步骤，是目前普遍采用的颈部淋巴结的超声分组方法。 三.超声诊断仪和扫查方法         淋巴结的超声显像的原则是高频（>10MHz）线阵探头对于浅层淋巴结具有较好的分辨力，而低频（5MHz）线阵探头对深层淋巴结具有较好的分辨力。一般而言，用于颈部的超声检查需要至少7.5MHz的线阵探头，某些情况下，比如扫查锁骨上区时，可使用凸阵或扇形探头，利用其凸起的形状扩大视野。         检测和评价颈部淋巴结的血管结构时可采用包括彩色多普勒超声显像法，能量多普勒超声显像法（PDS）以及三维(3-D)PDS等超声显像方法。在对颈部淋巴结进行超声评价时，彩色多普勒超声显像法应作为常规的检查方法。它的优点在于可以对血管系统内填加彩色血流。PDS对较小血管的显示较彩色多普勒更为敏感，其主要优势在于它能同时显示较小淋巴结内的血管。利用3-DPDS还能对图像进行三维重建。最后，利用多普勒频谱分析可检测淋巴结血管系统的血流速度和血流阻力。测量颈部淋巴结血流阻力时，以在最小取样容积下取三个连续的多普勒频谱波形的平均值作为RI和PI实测值更为准确。         系统且全面的扫查是用于评价颈部淋巴结的最好扫查技术。检查时患者取适宜的仰卧位同时颈部抬高充分暴露后，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧，检查者可按照Hajeck制定的颈部淋巴结超声分区，顺序检查，即从颏下区开始连续扫查至颌下及腮腺区，接着检查上，中和下颈部，直到扫查至锁骨上窝和颈后三角区后结束检查。 四. 正常和异常颈部淋巴结的声像图特点的比较 （一）数目和分布         正常的颈部淋巴结主要于4个区域发现：腮腺区、下颌下区、上颈部和颈后三角区，前三区各占约20%，颈后三角区分布最多，达35%-37%。据报道老年患者能经超声检出的正常颈部淋巴结数目有所下降。但目前尚无法解释该现象，因此如果在老年患者中于上述常见的4区发现较多的淋巴结同时在上述4区以外也检测到淋巴结时应高度警惕是病理性改变。         已被证实的颈部转移性淋巴结能够对恶性肿瘤的原发灶的确定提供线索。例如，原发于舌和喉的恶性肿瘤，多数会转移到颈内静脉链中的淋巴结即上中下颈部淋巴结。甲状腺乳头状癌有着相同的常见淋巴结转移部位。对于非霍奇金淋巴瘤，典型淋巴结转移部位往往位于颌下及上颈部。 （二）大小         颈部淋巴结的大小过去被习惯用于鉴别恶性和异常淋巴结与正常淋巴结。但经病理证实以大小作为鉴别指标并不准确。原因有： 1.上颈部淋巴结尤其是颌下区的淋巴结正常时就较大。例如，Ying等报道：白人与中国人正常颈部各区的淋巴结最大横径间无显著差别，且正常的最大的淋巴结均位于颌下区，最大横径约0.6cm；在颏下和颈后三角区，淋巴结的最大横径约0.3cm；中颈部的淋巴结最小，横径约0.2cm；而上颈部和腮腺区淋巴结的横径分别约0.5cm和0.4cm。 2.当颈部淋巴结受口腔周围的感染和炎症影响而发生反应性增生时，它们的大小可能与可疑的恶性淋巴结相近。在这样的病例中，结合临床病史及超声检查在对颈部淋巴结增大为单纯反应性增生的判定中起到重要作用。 3.老年患者的颈部淋巴结较年轻患者有增大趋势，可能是因为随着年龄的增长淋巴结内脂肪增多的缘故。         正常颈部淋巴结大小的上限值的目前尚有争论。增加或减少淋巴结大小的正常上限值将相应地导致异常淋巴结假阴性率和假阳性率的增高。Van Den Brekel等采用AJCC的颈部淋巴结分区法，尝试确定可用于判定淋巴结恶性与否的颈部各区淋巴结的适宜截止值。结果发现对于所有的颈部淋巴结，超声对异常淋巴结诊断的敏感性将随着确定的淋巴结的截止值大小的增加而减小，而特异性则增加。         确定绝对的淋巴结的适宜截止值大小标准或许并不是最好的方法，明智之举是利用超声检查对可疑的淋巴结进行动态随访观察，对于短期内明显增大的淋巴结应注意进一步的检查评估。 （三）形态         淋巴结的形态有助于淋巴结良恶性的鉴别。我们常用淋巴结的短径与长径比（S:L）来定量分析淋巴结的形态。如果S:L≥ 0.5常提示该淋巴结异常且形态较圆。如果S:L<0.5则提示该淋巴结正常且更接近椭圆形。一项由Tohnosu等人进行的研究部分验证了这些诊断标准是如何确立的。研究中58名被确诊为食管癌的患者接受了颈部的超声检查。超声检查发现的S:L<0.5的颈部淋巴结中有26%经病理组织学诊断存在癌灶。而59.1%的超声检查时S:L≥0.5的淋巴结经病理组织学诊断含有癌灶（p<0.01）。转移淋巴结的形态由正常时椭圆形变圆可能是由于癌细胞的浸润改变了淋巴结的内部结构。值得一提的是影像学医生应该注意正常情况颌下及腮腺区的淋巴结形态也可能较圆。此时不能将S:L≥0.5作为恶性淋巴结的诊断标准，因此应对颈部不同区域内淋巴结制定不同的S:L参考值。 （四）淋巴结的边界         和淋巴结的大小和形态相似，仅有锐利的边界这一项指标不能作为判定淋巴结为恶性的标准。早先的文献认为具有锐利边界的淋巴结常常是恶性的，这是不可靠的。目前认为恶性淋巴结的边界锐利性的增加是由于淋巴结内瘤细胞的浸润及脂肪成分的减少引起淋巴结与周围组织的声阻抗差的增加所致。正常的淋巴结也可以有锐利的边界。         声像图上显示为边界不锐利的淋巴结仍不能排除其为恶性的可能。但是，如已被确诊为恶性的淋巴结如有不锐利的边界，则可预示发生包膜外蔓延。结核性的淋巴结的边界通常也不锐利，这是受其周边软组织的水肿以及软组织的炎症反应的影响所致。 （五）淋巴门回声         声像图上的淋巴门回声代表正常淋巴结髓窦的汇合处。它通常与淋巴结周围的结缔组织相连续。淋巴结越大、患者的年龄越大，声像图上的淋巴门回声就越明显。较大的淋巴结可见门部分离较明显。如前所述，老年患者由于淋巴结内含有更多的脂肪成分，在超声成像时门部的对比度增加，门部回声更加清晰。         声像图上淋巴结门回声的缺失提示该淋巴结被肿瘤细胞所浸润或提示为结核性淋巴结。但是，研究表明声像图上早期的转移淋巴结和结核性淋巴结清晰的淋巴门回声的显示率也较高。Evans等人对46枚有淋巴门回声的淋巴结进行了活检，结果其中27枚被确诊为恶性淋巴结，7枚为结核性淋巴结，12枚为良性。因此，声像图上淋巴门回声的存在不能排除淋巴结为病理性的可能。此外，临床医生在处理可疑恶性淋巴结时绝不能将灰阶显像时淋巴结门回声的缺失视为门部血管也缺失。门部血管需要用多普勒超声显像来评价。 （六）淋巴结内部回声特点         我们已经认识到甲状腺乳头状癌的转移淋巴结呈高回声。一项研究发现在198枚来源于被确诊患甲状腺乳头状癌的患者的转移淋巴结中，其中的86%在灰阶声像图上和邻近的肌肉回声相比呈高回声。甲状腺乳头状癌的转移淋巴结的高回声性质组织学上来源于其内的砂粒体。正相反，其它恶性淋巴结，结核性淋巴结和正常的淋巴结与邻近的肌肉回声相比常呈低回声。例外的是淋巴瘤源性的转移淋巴结内部可呈网状。 （七）钙化         一般说来，颈部淋巴结的钙化较少见，一旦出现可提示甲状腺乳头状转移癌的存在的可能。在一组20例甲状腺乳头状癌病例中，68.7%的恶性淋巴结在灰阶声像图上可见周边钙化，经组织病理学诊断认为淋巴结钙化的发生可能与瘤体内的砂砾体有关。甲状腺乳头状癌和髓样癌在声像图上常常表现为点状钙化，和蛋壳样钙化正相反，点状钙化看上去不十分规则。绝大多数淋巴结内的蛋壳样钙化提示非恶性肿瘤源性的钙化。人们已经对患有结节病和结核的病人的肺门和纵膈淋巴结中的蛋壳样的钙化进行了相关描述和报道，但在颈部淋巴结中还未见有描述。Silvers等报道了CT扫描在一例经干扰素治疗后的窦组织细胞增生症病人的颈部淋巴结中检出了蛋壳样的钙化。其它经报道的可致颈部淋巴结发生钙化的疾病包括转移性粘液腺癌、肉芽肿、脂肪坏死以及治疗后的淋巴瘤。 （八）淋巴结内的坏死         当淋巴结内的瘤细胞增殖速度超过其自身血供能力即血供不足时，瘤体内便会继发坏死。恶性淋巴结内的坏死在早期时的声像图表现类似囊性变或出现与凝固性坏死回声相同的区域。凝固性坏死很少见，但可发生于炎症反应性和恶性淋巴结内。超声检查是一种诊断淋巴结内坏死的有效手段。然而，在一项超声，CT，MRI诊断颈部淋巴结内坏死的对比研究中，CT和MRI较超声更为敏感（敏感性分别为91%、93%和77%），但它们在特异性中无显著差异。         声像图上囊性变表现为低回声区和主要被认为是由与水等密度的液性物质充填的囊腔。囊性变特征性地发生于鳞状细胞癌和甲状腺乳头状癌转移淋巴结中。在一项由Kessler等人进行的回顾性研究中，通过超声检查评估淋巴结疾病情况时，20名甲状腺乳头状癌患者中有14位被证实颈部淋巴结发生了囊性变，而43名非甲状腺乳头状癌对照组患者中未发现有颈部淋巴结的囊性变。         尽管颈部淋巴结囊性变对诊断甲状腺恶性肿瘤淋巴结转移时具有较高的特异性，但是结核性淋巴结也可出现囊性变。此时，结核性淋巴结与恶性淋巴结的主要鉴别点在于前者边界不锐利且周边的软组织有水肿。 （九）血管模式         现阶段的具有彩色和能量多普勒显像功能的超声诊断仪均已能用于评估淋巴结的血管分布情况。正常的和反应性增生的淋巴结通常表现为无血管或仅有局限于门部的血管。转移性淋巴结可见特征性的丰富的周边血管或呈现为混合型血管分布，比如在甲状腺乳头状癌转移淋巴结中即可见。混合型血管分布还可见于淋巴瘤的转移淋巴结中。通常认为恶性淋巴结中血管的这些改变是由肿瘤的血管新生所致。         在一项对63名患者采用彩色多普勒超声显像评价颈部淋巴结疾病情况的前瞻性研究中，共计178枚淋巴结检出了有血管分布，随后每一枚均经活检进行病理组织学诊断。结果将近92%的反应性增生淋巴结具有明显的门部血管分布，接近84%的转移性淋巴结具有周边血管分布，大约79%的淋巴瘤源性的转移淋巴结具有混合型血管模式。         淋巴结血管分布的移位可由肿瘤的侵袭或囊性坏死所引起。结核性淋巴结的血管分布移位主要发生于囊性坏死，但是应注意的是结核性淋巴结也可表现为无血管分布。尽管如此，超声通过血管分布的移位结合其它声像学特征如淋巴结周边组织水肿和有包膜等来诊断结核性淋巴结是可能的。 （十）血流阻力         多普勒频谱分析可用于检测淋巴结的血流阻力（RI和PI）。具有频谱分析功能的PDS临床应用以来，相对血流阻力的大小被用来鉴别恶性淋巴结和良性以及反应性增生的淋巴结。其原理是恶性淋巴结被瘤细胞浸润时不仅其内部结构和血管会受压，从而导致淋巴结血管的高血流阻力，此外瘤细胞的浸润还能引起粘连形成，结果引起淋巴结结构改变并进一步增加RI和PI。正常的和反应性增生的淋巴结与恶性淋巴结相比血流量相对要高而血流阻力相对要低，而其淋巴结内部结构并无破坏。但是，目前资料显示利用测量淋巴结内血管阻力RI和PI等指标来鉴别淋巴结仍充满争议（主要是在测量方法上和血管取样上）。Brnic 和 Hebrang 的一组研究病例中显示反应性增生的淋巴结与转移性淋巴结之间的RI和PI有显著的统计学差异。Ying等人采用PI截止值＝1.5时鉴别结核性淋巴结和转移性淋巴结的正确度达77%。因此，血流阻力的测量具有有助于区分恶性淋巴结和良性以及反应性增生的颈部淋巴结的潜能。然而，目前尚缺乏统一的颈部淋巴结的RI和PI标准值从而限制了血流阻力的诊断应用。 五. 结论         在对头颈部癌症患者的颈部淋巴结疾病情况的评价中灰阶和多普勒超声显像已经被证实具有很可观的临床应用价值。尽管目前尚无单一的声像图特征能单独用于判定颈部淋巴结良恶性，但综合诸如明显增大，近圆形，缺乏淋巴结门部回声，淋巴结内坏死以及周边有血管分布或血管分布移位等声像图特征提示该淋巴结为恶性可能性大。   超声与CT和MRI相比有很多优势： 1.超声价格相对更便宜且仪器的运输更便利。 2.床旁超声可根据需求方便快捷的做出超声评价。 3.超声检查时一般不需要静脉注射增造影剂，且病人无需暴露于放射线。 4.同时超声实时显像在淋巴结的穿刺活检中有很大的帮助作用。           尽管如此，超声与CT和MRI相比在某些方面的应用还存在一定的限制: 1.超声无法显示咽后的淋巴结也不能准确地检出侵袭到颈部邻近组织结构中的限局性转移淋巴结，特别是侵袭到骨骼和血管中的淋巴结。CT和MRI对超声很难检出的深层和较小的颈部淋巴结能更好地显示。颈部恶性淋巴结囊外转移扩散到口底或颅底等处时，CT和MRI常能很好地显示。 2.增强CT检查时经静脉注射造影剂后能够更好地区分淋巴结病变和周围的血管。 3.不同于超声，MRI能容易地检测出恶性肿瘤累及颈部神经。 4.超声显像时的图像质量很大程度上取决于操作者的手法，而且很难再现。         正是由于上述这些原因，CT和MRI在头颈部的恶性肿瘤的影像学检查中是一种比超声显像更有效的显像方法。对于存在颈部淋巴结病变但不知是否有头颈部癌症患者的检查中，CT和MRI对检出肿瘤原发灶更有优势。         正确的诊断和临床分期在对恶性肿瘤患者的预后评估和治疗的选择中起到至关重要的作用。对于存在颈部淋巴结病变但恶性肿瘤原发灶不明的患者需通过淋巴结活检从而进行病理组织学诊断。对于存在颈部淋巴结病变的而不明是否有头颈部恶性肿瘤的患者也需要行淋巴结活检以证实是否为淋巴结转移并对肿瘤进行临床分期。颈部淋巴结穿刺活检可在超声引导下进行。然而，在对深层颈部淋巴结的处理中，CT引导下穿刺活检更为适宜。当颈部淋巴结与邻近的脉管系统关系密切或侵入到其它结构中时，应考虑颈部切开取淋巴结进行活检。虽然颈部切开取淋巴结活检创伤较大，但它具有在活检的同时能将淋巴结中瘤体完整切除即诊断的同时也起到了治疗作用的优点。         综上所述，在头颈部癌症患者淋巴结疾病的诊断中，超声显像是一种方便易行且很有效的影像学检查方法。我们可以根据颈部淋巴结在灰阶和彩色多普勒超声显像时的特征表现来鉴别正常及反应性的淋巴结与可疑的转移性淋巴结。它们在声像图上的鉴别要点包括：外周血管分布情况，形态，整个淋巴结的回声性质，淋巴门回声是否缺如，结内微小钙化存在与否以及是否合并淋巴结内囊性变。我们往往要综合以上这些指标来评价颈部淋巴结是否异常。对于存在颈部淋巴结病变但恶性肿瘤原发灶不明的患者还可行超声引导下淋巴结活检从而进行病理组织学诊断。但超声检查受限时或无法明确时必要时还应考虑CT或MRI等方法。