老年急性肠梗阻

老年急性肠梗阻 阳谷县中医院 苏广华 对老年急性肠梗阻，哪些手段可以帮助我们作出全面诊断？ 　　肠梗阻是指肠内容物不能顺利通过肠道，是普外科常见疾病，老年人由于神经功能、传递功能减退，在病理生理上发生改变，反应迟钝，以及痛觉刺激性反应较差，常使肠梗阻体征不典型，易导致漏诊、误诊。并且老年人本身在身体机能、代谢及对外界反应上有诸多改变，易合并其他多种疾病。因此，老年性肠梗阻在病因表现及治疗上有其特殊性。老年急性肠梗阻在老年急腹症排第三位。了解老年肠梗阻的特点，对提高老年急性肠梗阻的疗效非常重要。   　　多由肿瘤引起，最易引起休克，所以肠梗阻在老年急腹症中极其危险。 病理特点 1．老年急性肠梗阻的原因可有多种，常见病因是肿瘤、肠粘连、腹外疝嵌顿、粪块堵塞、乙状结肠扭转、肠系膜血管病变等。首位病因则主要是肠道肿瘤。Mc Entee等报道恶性肿瘤占26%，绞窄性占25%。而老年人结、直肠癌起病隐匿，发展缓慢，症状不典型，当出现急性肠梗阻时，病程往往已属晚期，临床处理困难。 2．老年人肠壁有退行性变，当肠道发生梗阻时，梗阻近端肠管扩张明显，易发生穿孔。结肠肿瘤引起的梗阻多为慢性不全梗阻，在发炎水肿时可出现急性肠梗阻，梗阻以上肠管扩张、肠壁增厚。 3．发生肠绞窄时，开始静脉回流受阻，肠壁瘀血水肿，由于肠壁小静脉通透性增加或破裂，出现肠腔内外血性渗液。病情继续发展，动脉供血障碍，肠壁缺血坏死、穿孔，引起腹膜炎。 4．老年急性肠梗阻易发生严重水、电解质、酸碱平衡紊乱、毒血症，易发生低血容量性、中毒性休克。   　　痛不剧烈，吐不频繁，胀较突出，闭不典型，但全身变化重于腹部表现。 临床特点 　　急性肠梗阻的典型临床表现可以概括为痛、吐、胀和闭。而老年人由于自身病理生理的改变，临床症状往往并不典型，而有其不同于年轻人肠梗阻的临床特点。 1．老年急性肠梗阻腹痛程度远不如青壮年剧烈，有的仅表现为腹部隐痛不适。呕吐一般不如年轻人频繁。老年肠梗阻的症状具有不典型性，但腹胀表现较为突出，可见到肠型及胃蠕动波，有时可扪及包块。 2．肠鸣音亢进不如年轻人显著，典型的肠型及肠蠕动波少见，发生肠绞窄、腹膜炎时也不一定有腹肌紧张。临床症状与实际病理变化不相符。 3．老年肠梗阻就诊时已有明显脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，可有显著中毒症状。全身变化重于腹部表现。 4．老年人肠道恶性肿瘤引起的肠梗阻，发生部位多于结肠或直肠，小肠少见。临床表现以低位肠梗阻表现为主。 诊断与鉴别诊断 　　老年急性肠梗阻诊断明确后，还应分析梗阻的性质、部位、程度及病因等，以指导制定合适的治疗。 一、肠梗阻性质 　　凡由于种种原因引起的肠腔狭小，使肠内容通过障碍的即为机械性肠梗阻；凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行的称为动力性肠梗阻，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性多见，麻痹性是肠管失去蠕动功能。痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。动力性肠梗阻多继发于腹腔内感染、出血、腹膜后脏器或腹部大手术后，以全腹胀为主。在机械性肠梗阻并发腹膜炎时，可发生肠麻痹。应详细了解病史和体检，X线和B超检查有助于诊断。 二、肠梗阻程度 　　如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻，而伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻，后者如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔，进而造成严重的腹腔感染，可发生中毒性休克，死亡率相当高。由单纯性肠梗阻发展到绞窄性肠梗阻说明病变发生了质变。当有以下表现应考虑有绞窄性肠梗阻。 （1）阵发性腹痛发作时间缩短、频繁，间隔期腹痛无明显减轻，持续性胀痛阵发性加剧。 （2）出现腹膜炎体征，肠鸣音由亢进转为减弱。 （3）腹部不对称，可扪及压痛性肠袢。 （4）呕吐物混有血液，肛门指诊有血迹。 （5）体温升高，血白细胞﹥15×109/L，中性大于80%。腹部X线检查充气肠襻增多，气液平面增宽，孤立肠襻动态观察无变化。 （6）出现休克征象。 （7）腹腔穿刺有血性液体。 　　X线可见“鱼肋征”、“弹簧征”表示肠管扩张已达极限，梗阻已完全，结直肠积气系闭袢梗阻或扭转肠袢掉入盆腔干扰所致，此时不可排除完全性肠梗阻。有此情况则可间接提示发生绞窄。 三、肠梗阻部位 　　老年人以结肠梗阻多见，腹胀较重，可有不对称性腹胀，胃肠减压效果欠佳。结肠梗阻呈闭袢性，易造成肠缺血、坏死、穿孔。腹部平片、B超、纤维结肠镜有助诊断。 四、肠梗阻原因 　　 有腹部手术史或腹腔感染史者应考虑粘连性肠梗阻可能。腹外疝嵌顿是老年肠梗阻常见原因，查体时应特别注意。结肠癌是老年人常见恶性肿瘤，早期缺乏明显症状，部分病人在发生肠梗阻时才就诊。对老年肠梗阻患者，应考虑结肠癌的可能。对老年肠梗阻患者应常规做肛门指诊检查。对有心脏瓣膜病、心房纤颤的老年人突发肠梗阻，应高度警惕急性肠系膜上动脉栓塞可能。对习惯性便秘的老年人，应想到粪便梗阻，出现腹部胀痛和不对称性腹胀，应考虑乙状结肠扭转。行X线检查有助于诊断。 小结 治疗 　　 情况允许，及时手术。 　　只要病情允许，应尽早行心电图、胸片或其它各项辅助检查，对有并发症的患者尽可能在术前予以及时纠正。对于没有肠绞窄和那些因粘连引起的肠梗阻可先行保守治疗，及时补充水与电解质、输血、胃肠减压等治疗，其间还应密切观察病情变化，对于保守治疗无效或怀疑有绞窄性肠梗阻的患者，应根据患者的一般情况，梗阻的病因和性质及时决定手术。 一、非手术治疗 1．胃肠减压：有效的胃肠减压减轻腹胀，有利于改善肠壁血供，改善呼吸循环功能。是手术治疗前后重要的辅助治疗措施。 2．纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：老年肠梗阻多有较严重的脱水，应尽早纠正。 3．抗生素治疗：给予有效的抗生素和抗厌氧菌药物。 4．其他治疗：粪块堵塞引起的肠梗阻可用温盐水或肥皂水灌肠。乙状结肠扭转早期可试行钡灌肠或乙状结肠镜插管治疗。 部分单纯性肠梗阻经非手术治疗可缓解或痊愈。也是围手术期治疗的重要组成部分。 二、手术治疗 1．对老年肠梗阻手术方式力求简单有效，尽可能缩短手术时间，减少对病人的打击。 2．对肿瘤引起的梗阻：右半结肠癌梗阻如患者全身状况好，可争取行右半结肠切除I期吻合，目前此意见比较统一。对左半结肠癌梗阻手术方式仍有不同意见。传统二期手术可进行充分肠道准备，但分次手术易使初次手术探查可切除的病灶因时间延误而无法切除。万德森等报道一期切除吻合的5年生存率为26%－48%，二期切除吻合的5年生存率为20%－30%。但一期吻合有相当的风险，术后吻合口瘘是最突出的并发症。据报道，肠外瘘死亡者中90%是由于感染所致。临床上控制感染的关键是早期引流通畅。在一期吻合者中，均作术中肠道减压、灌洗，灌洗液一般为生理盐水或林格液加入庆大霉素、灭滴灵等抗生素。术中吻合遵守“上要空、口要松、下要通”的原则，吻合口附近常规放置引流管，术后及时扩肛至肛门排气为止。 　　对左半结肠癌梗阻，应根据患者全身状况和术中探查情况，选择手术方式，行I期切除吻合，或先切除肿瘤、行结肠造口。对病情危重、身体状况差者，以先行结肠造口为宜，待病情及全身状况好转，再行肠切除、吻合术。 　　总之，老年性肠梗阻发病时间长，就诊晚，是增加死亡率的重要原因之一，入院时病情多已危重，并出现腹膜炎或中毒性休克。因此，充分认识老年性肠梗阻的病因、特点及全面细致的体格检查和辅助检查，及时作出正确诊断和治疗， 是提高治愈率的关键。