肝脓肿的临床分析

88 少华消化杂志2008生2 Ij第28卷第2期 ('hin J Dig, February, 2008, Vol. 28, No. 2 , /, 七‘ . Y匕 二褚犷 肝脓肿的临床分析 毕文俊 范竹萍 【摘要】 目的 加强对肝脓肿的认识，为临床诊疗1:作提供参考口 问顾性分析102例肝脓肿 病例，其临床特性和诊疗情况 结果 患者临床表现中发热最为多见(洲例，92.2 }),其次为畏寒、 寒战(49例，48.000)、腹痛(44例。43. 1%)等 外周血自细胞升高者占55. 9% (57例)‘月I l系疾病(45 例，44.1%o)和糖尿病(41例，40.2%)是主要发病因素。胆道是主要感染途径.另有部分为隐源性，39例 隐源性者中19例合并糖尿病。首选诊断方法为B超(诊断率70. 6 % )。但有7例(6.9,0o)患者通过B 超、CT, MR1检查仍未获确诊，需行经皮肝穿刺或剖腹探查。56% (75例中42例)的患者细菌培养阴 性。所获封株细菌中以肺炎克雷伯杆曲为上(63.4%) 亚胺培南、舒巴坦 }头抱呱酮、舒巴坦十氨fi 西林、阿米仁星、头抱他I}Z.、头抱毗肘对革兰阴性菌较为敏感(敏感性 )9。%) 万古霉素、替考拉宁对革 兰阳性菌较为敏感(敏感性100%)。结论 糖尿病患者易发肝脓肿。 【关键词】 肝脓肿;胆系疾病;糖尿病 Clinical analysis of liver abscesses BI Wen-jun，FAN Zh。一ping. I)e partznent of' Gastroenterology， Renji Hospital，Shanghai Institute of Digeslive Disease，College ofMedit ine，Shangltui Jiaotozzg University，Shanghai 200001，China Corresponding author:FAN Zhu-ping，Entail:zhaping_/、:，，仁、]63. corn [Abstract] Objective To further understand liver abscesses, so as to guide the clinical work. Methods The clinical data of 102 patients with liver abscesses were retrospectively analyzed. The clinical features of the patients and treatment were summarized. Results The patients usually presented with fever(n=94，92. 2%)，chill and rigor(，，=49，48. 0%u)and abdominal pain(n=44，43. 1%). Among 102 patients,57(55. 9%)had leukocytosis. Biliary tract diseases and diabetes mellitus were common underlying diseased found in 45(44. 1%)and 41(4 0. 2 N)patients with liver abscesses, respectively. The infection were more commonly found via biliary tract than via crypiogenic. Uhrasonography was the first choice for diagnosis of the liver abscessed(diagnostic rate 70. 6%).But 7(6. 9%)patients who failed diagnoses with ultrasonography，CT or MR image were performed ultrasonography guided percutaneous aspiration or surgical operation. Negative germicultures were identified in 56%(42/75)of patients. Forty-- one strains were isolated and Kleb.siella pneumoniae(63. 4,0/0 ) was the most predominat. The sensitivities of Gram negative bacilli to imipenern, sulperazon, unasyn, amikacin, ceftazidinte, cefevime were >'90%， while the sensitivities of Grant Patients with diabetes mellitus 下)OSIIIVV COCCLIS are susceptilllc to vancomycin。。{】teicoplanin were 100%. Conclusion to liver abscesses. [Key words] Liver abscesses; Biliary tract diseases; Diabetes mellitus 肝脓肿的病因分为细菌性和阿米巴性，但后者 十分少见 提供参考 为加强对肝脓肿的认识，并为临床工作 现将我院近年的肝脓肿临床资料进行回 资料与方法 顾性分析和总结。 作者单位:200001 I 科 上海市消化疾病研究所 海交通大学医学院附lit仁济医院消化 通信作者:范竹萍，Emailzhuping_ fan(u}163. com 1, I在床资料:收集 2003年 1月至2006年 12 月我院住院患者中的细菌性肝脓肿资料 102例。结 合临床表现和辅助检查，参照文献「l]中的诊断 一于以确诊。 2.方法:统计临床表现、合并症、并发症、影像 学检查、病原学检查、血常规、肝肾功能、甲胎蛋白 万方数据 中华消化杂志2008年2 )1第28卷第2期 Chin J Dig, February, 2008, Vol. 28, No. 2 (AFP)等实验室检查情况及治疗情况。疗效观察时 间至出院截止，判断标准:①痊愈:症状、体征消失， 脓肿完全吸收;②显效:症状、体征消失，脓肿明显吸 收;③好转:症状、体征好转，脓肿有所吸收;④无效: 症状、体征、脓肿大小无变化或加重。其中痊愈、显 效视为有效。 结 果 1.一般资料:本组102例细菌性肝脓肿患者，年 龄18^-90岁，中位年龄69. 3岁。男性54例，女性48 例。从发病至确诊历时1-90 d不等，平均16. 8 do 2.临床表现:本组102例中发热94例(92.2%), 其次为畏寒、寒战4，例(48%)，腹痛44例(43. loo), 3.并发症与合并症:本组 102例 中 3例 (2. 900)存在并发症，其中肺脓肿1例，与胆囊形成 内瘩1例，脓肿破裂致腹膜炎 1例。102例中存在 合并症81例(79. 40o)。胆系疾病是肝脓肿最常见 的合并症(45例，44. 1%)，其次为糖尿病 41例(其 中36例有糖尿病史，5例人院后确诊糖尿病)。45 例胆道途径感染患者中有15例(33.300), 18例血 行感染患者中有7例(38.90o), 39例隐源性感染患 者中有19例(48. 70o)合并糖尿病。102例患者确 诊肝脓肿前7例曾发生上呼吸道感染，20例有胆道 手术史，1例为肝移植术后。 4.脓肿的位置、数量和大小:102例中74例 (72.50o)脓肿位于右肝，5例(4. 90o)左右肝均有。 87例(85. 3 0 0)脓肿为单发。77例(77.50o)脓肿直 径)5 cm o 5.实验室检查:57例(55. 900)外周血白细胞 升高(>10 X 10' /1,) ; 42例(41. 20o)存在不同程 度贫血。肝功能检查结果中以y-谷氨酞转肤酶升 高最为多见，占 76. 500;其次为白蛋白降低，占 69.6%a AFP均为阴性。 6.影像学诊断:B超为首选诊断方法，诊断率 为70. 6 % o B超检查后未获确诊的30例患者中23 例经CT和(或)MRI检查后获确诊。但仍有 7例 (6. 900)患者影像学检查未获确诊，改行 B超引导 下经皮肝穿刺或剖腹探查。 7.病原学检测:102例患者中75例行脓液和 (或)血液细菌培养，其中33例病原学结果阳性。其 中脓液培养67例，阳性33例，阳性率49. 300;血液 培养42例，阳性4例，阳性率9. 50o。培养共获41 株细菌，其中同一脓液标本中培养出2种细菌的共 4例。41株细菌中37株来自脓液、4株来自血液; 以革兰阴性菌为多，有8种，共34株((82. 9%);革兰 阳性菌有6种，共7株(17.1 0o)。在检出的41株细 菌中，肺炎克雷伯杆菌共26株，最为多见(63.40o)0 一 8.药敏实验结果:本组检出的革兰阴性菌中32 株对亚胺培南敏感，2株耐药，敏感率达94. 100;对 舒巴坦+头袍呱酮、舒巴坦+氨节西林、阿米卡星、 头抱他陡、头抱毗肪的敏感性亦均高于9000;对呱 拉西林的敏感率低于5000。经氨苇西林检测的29 株无一对其敏感。26株肺炎克雷伯杆菌对头抱毗 肪 ,呱拉西林 +他哇巴坦、舒巴坦+头抱呱酮的敏 感率高达1000o。本组检出的革兰阳性菌对万古霉 素、替考拉宁、克林霉素、红霉素、青霉素、氨节西林 的敏感性分别为10000, 10000, 66. 70o, 60.0%, 50.000, 33.300;对环丙沙星和庆大霉素均不敏感。 本组中有 3株细菌((2株来源于脓液、1株来源于血 液)超广谱份内酞胺酶(ESBL)阳性，皆为肺炎克雷 伯杆菌，占该菌总数的1].500，对头抱毗肘、亚胺培 南、庆大霉素、阿米卡星、加酶抑制剂抗生素均敏感， 对头抱鹰肪、第二代头抱、呱拉西林和氨节西林均 耐药。 9.治疗及临床疗效:单纯抗生素治疗 30 例(29.400)，抗生素+B超引导下经皮肝脓肿穿刺 抽脓64例((62. 70o，其中2例置管引流)，抗生素+ 脓肿切开引流8例(7. 8%)。抗生素治疗为甲硝哇 联合1或2种其他抗生素，经验性选用第三代头抱 和(或)喳诺酮类，获取病原学结果后依据药敏试验 选用敏感的抗生素。给药途径为先静脉滴注，后改 口服。经皮肝穿刺引流单次抽液量0. 8^-1200 ml, 2例置管引流者分别置管7和16d。至出院时各治 疗组疗效见表1。平均住院天数21. 6 d。单纯抗生 素治疗组无效的3例因个人原因自动出院，故未完 成治疗。抗生素+经皮肝穿刺抽脓组无效的2例因 个人原因自动出院，死亡的2例分别死于胆管癌晚 期全身多器官功能衰竭和呼吸衰竭。抗生素+肝 脓肿切开引流组 1例死于心力衰竭。 表1 各组疗效情况[例(Y, ) I 治疗方案 有效 好转 无效 死亡 总计 单纯抗生素 抗生素 +经皮 月干穿刺抽脓 抗生素 十肝脓 月中切开引流 24(80. 0) 3(70) 3(10) 0(0.0) 30(29.4) 55(85.9) 5(7.8) 20.7) 2(3. 1) 64(62.7) 7(87.5) ()((〕.0) 0(0.0) 1(12. 5 ) 8(7.8) 总计 86(84.3) 8(7.8) 5(4.9) 3(2.9) 万方数据 中华消化杂志2008年2月第28卷第2期 Chin J Dig, February. 2008, Vol. 28, No. 2 讨 论 细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进人肝 脏，肝实质发生炎性反应和坏死，是一种继发性感染 性疾病。 过去曾认为其他腹腔感染时细菌随门静脉上行 进人肝脏是细菌性肝脓肿的主要病因。20世纪60 年代时胆道蛔虫症是其主要病因。但近年来以上病 因引起的细菌性肝脓肿病例已少见。近三十年的资 料显示:各种肝内、外胆道疾患如胆石症、胆囊炎、胰 腺炎及胆系恶性肿瘤致胆总管狭窄并发生逆行性感 染而引起的肝脓肿明显增多。原因不明的肝脓肿称 为隐源性肝脓肿，可能与肝内的隐匿病变有关，当机 体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖，发生肝脓肿， 此类肝脓肿亦有增多趋势C2. 3] 隐源性肝脓肿中 25%伴有糖尿病。有研究认为，糖尿病已成为肝脓 肿重要的独立易感因素川。糖尿病患者易发生肝 脓肿，可能有如下原因:糖尿病患者蛋白质合成能力 减弱，分解代谢加速，氮负平衡，细胞免疫和体液免 疫功能下降;长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬 能力;高血糖利于细菌生长繁殖;糖尿病患者易合并 胆系疾病，细菌易经血液循环或胆道进人肝脏，发生 不易控制的严重感染。 随着肝移植术的开展，肝移植后的肝脓肿亦不 容忽略。此类患者由于长期应用免疫抑制剂，需注 意预防各种感染，以免病原体人侵肝脏形成脓肿。 典型的肝脓肿依据其临床表现及影像学检查结 果不难确诊，但早期病例或并发其他疾病时易被漏 诊，脓肿未液化时易与肝脏恶性肿瘤混淆。20世纪 60年代时，细菌性肝脓肿患者发热(约8000)、腹痛 (8000^-10000)、纳差症状较明显，体检时腹部压痛 (10000)、肝脏肿大(86%)，实验室检查可见白细胞 升高(8700)。本研究中患者的临床表现与以往相比 种类少有改变，但发生率明显降低。故临床上对不 明原因的发热患者需警惕此病。 B超依然是肝脓肿的首选诊断方法，但仍有部 分病例的诊断尚需依赖 CT和MR]检查。影像学 检查未能确诊者需行经皮肝穿刺或剖腹探查。 本研究显示，肺炎克雷伯杆菌为肝脓肿优势菌， 一些以往少见的细菌和条件致病菌的感染有增多趋 势，而过去被认为是肝脓肿常见致病菌的大肠埃希 菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等本组并未检出。近 年来细菌性肝脓肿的病原学发生了很大的变化，多 项研究报道证实肺炎克雷伯菌逐渐取代了既往大肠 埃希菌的地位，构成比甚至高达 6000C21。亚胺培 南、舒巴坦+头抱呱酮、舒巴坦+氨节西林、阿米卡 星、头袍他Q、头抱毗肪对革兰阴性菌敏感性较高， 万古霉素、替考拉宁对革兰阳性菌敏感率较高，这与 刘真真和范听建川的结果相似。本组革兰阳性菌 对环丙沙星的敏感率为0，但因本组检出的革兰阳 性菌仅 7株，不能全面反映其真实的耐药情况。本 组有2株细菌对亚胺培南、西斯他丁钠耐药，1株为 对其天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌，另 1株为肺炎 克雷伯菌。由于临床上对肝脓肿的认识较过去加强 及抗生素制剂的发展，本研究显示仅 2. 9%的肝脓 肿患者出现并发症，较过去减少。 细菌性肝脓肿的治疗方法有:单纯抗生素治疗， 抗生素十B超引导下经皮肝脓肿穿刺，抗生素十肝 脓肿切开引流，抗生素+肝脏部分切除。随着影像 学技术的进步及介人超声技术的发展，B超引导下 经皮肝脓肿穿刺抽液及置管引流成为细菌性肝脓肿 的主要治疗手段〔5, 61，本组62. 7%的患者采用此法 治疗，其中87. 5%有效，7. 8%好转。此法可控制感 染和脓毒血症，并根据脓液细菌培养结果指导用药， 还可通过进一步检查明确诊断，确定是否需行手术 治疗，从而有利于提高治愈率、减少手术并发症及再 手术率。随着 B超引导下经皮肝脓肿穿刺治疗的 开展，大部分患者可避免脓肿手术切开引流，本研究 中仅 7. 8纬的患者需行手术肝脓肿切开引流，这些 患者的手术原因主要为:多发性脓肿且脓腔较大;脓 肿位置深或毗邻隔肌，经皮肝穿刺易发生并发症;其 原发疾病需开腹手术处理。 参 考 文 献 111巫协宁.化脓性肝脓肿//巫协宁.临床肝胆系病学.上几海:上海 科学技术文献出版社，2002: 423. r2〕刘真真，熊亚莉，卢家莱，等. 267例细菌性肝脓肿患者的临床 表现及病原学分析.临床内科杂志，2006, 23:464-466. r3]刘真真，范听建.我国细菌性肝脓肿的诊治状况.寄生虫病与感 染性病，2005.3:133-134. r4」李力川，朱兴 糖尿病合并细菌性肝脓肿 29例诊治体会 中国 现代手术学杂志，2006, 10:154. [_5刁项明，万亮，仁天翔。等 经皮肝穿刺置管引流与手术引流治疗 细菌性肝脓肿的疗效.中华国际医学杂占,2004, 4:180- 182. r61岳邦彦，门良生.穿刺置管引流治疗肝脓肿38例.中华现代医 学杂志，2003. 1 :355. (收稿日期;2007-07 21) (本文编辑:杨学文) 万方数据