房颤 指南

nullACC/AHA/ESC心房纤颤指南ACC/AHA/ESC心房纤颤指南（2006.8 预防血栓栓塞部分） 房颤的危险因素分级 房颤的危险因素分级高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其它部位的动脉栓塞，风心病，人工瓣膜置换 中危因素：年龄>=75岁，高血压，心力衰竭，左心收缩功能受损（射血分数<=35%,缩短指数<25%），糖尿病 低危因素：年龄65-75岁，女性，冠心病房颤的抗栓指南（I类推荐）房颤的抗栓指南（I类推荐）除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议用抗栓药物以预防血栓栓塞 (A) 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益 (A) 非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服VitK拮抗剂，并调整剂量使INR在2.0-3.0，除非患者禁忌 (A)房颤的抗栓指南（I类推荐）房颤的抗栓指南（I类推荐）4. 具有1相以上中危因素的房颤患者建议用VitK拮抗剂抗凝 (A) 5. 监测INR的频率，初始用药至少每周一次，稳定后每月一次 (A) 6. 低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿斯匹林81-325mg替代华法林 (A) 7. 房颤伴人工机械瓣置换，抗凝目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR2.5 (B) 8. 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者房颤的抗栓指南（Ⅱa类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱa类推荐）非瓣膜性房颤的一级预防，如果仅有一项危险因素可以采取阿斯匹林和VitK拮抗剂，根据出血危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿 (A) 非瓣膜性房颤患者具有一项或一项以上低危因素者可以选择阿斯匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择：出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿 (A)房颤的抗栓指南（Ⅱa类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱa类推荐）3. 非机械性瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物一周，而无需肝素替代 (B) 4. 有必要对患者的抗凝的需求进行重新评估(C)房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）年龄>75岁，出血风险增加但无口服抗凝治疗的禁忌以及其他具有中等危险因素的患者但不能耐受标准强度的口服抗凝治疗（INR 2.0-3.0）时，可以考虑降低INR强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防 (c) 因手术需要中断抗凝治疗1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定 (C) 房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）3. PCI或血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿斯匹林（<100mg/d)和/或氯吡格雷（75mg/d)，但这种方法没有经过评价，并会导致出血风险增加 (c)房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）4. 进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但术后应该尽早开始VitK拮抗剂，并将剂量调整到目标剂量。此时，临时加用阿斯匹林，但是维持治疗应该联合氯吡格雷（75mg）和华法林(INR 2.0-3.0) (C) 氯吡格雷的疗程根据植入支架的种类不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间，此后如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗，如果联合应用小剂量阿斯匹林或氯吡格雷时，需要调节抗凝的剂量强度 (c) 房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）房颤的抗栓指南（Ⅱb类推荐）年龄<60岁，没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤）即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿斯匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定 (C) 房颤患者低强度抗凝（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。(C)转复窦律血栓栓塞的预防（I类推荐）转复窦律血栓栓塞的预防（I类推荐）房颤持续时间超过48小时或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR 2.0-3.0）无论采取何种复律方式(B) 房颤持续时间>48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先iv后持续ivdrip，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍，此后给予口服抗凝治疗（INR 2.0-3.0）至少4周，同择期复律，皮下注射低分子肝素证据有限(C)转复窦律血栓栓塞的预防（I类推荐）转复窦律血栓栓塞的预防（I类推荐）房颤持续<48小时，伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即复律，不应因抗凝而延迟(C) 转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）房颤发生48小时内，复律前和复律后的抗凝治疗要根据患者的血栓栓塞的危险因素(C) 复律前抗凝治疗的替代方法，应用经食管超声心动图（TEE）探查有无左心房或左心耳血栓（B） 转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）3. 如果TEE发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲剂量后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍，直至 VitK拮抗剂的剂量达到INR>2）可以立即进行复律(B)此后继续口服抗凝治疗(INR2.0-3.0)至少4周，同择期复律的患者(B),应用低分子肝素的证据有限(B) 转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）转复窦律血栓栓塞的预防（Ⅱa类推荐）4. 如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝(INR2.0-3.0)3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高(C) 5. 房扑进行复律的患者，抗凝有益，根据房颤的建议(C) 特殊情况下的抗凝治疗特殊情况下的抗凝治疗房颤伴急性心肌梗死的患者，持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2.0倍，除非存在禁忌征 (I C) 房颤伴甲状腺毒症，建议口服抗凝治疗预防血栓栓塞(I C) 肥厚型心肌病伴房颤，建议口服抗凝治疗预防血栓栓塞(I B)