急性腹痛 (6)
许 怀 瑾
(首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730)
中图分类号 : R656. 1 文献标识码 : C 文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 12 - 0015 - 02
2. 3 急性胃扩张 急性胃扩张 ,通常发生于暴食后。
有时虽然进食不多 ,但在进食前后由于情绪波动、剧
烈疼痛、受寒、腹部外伤等不良刺激 ,也可引起急性胃
扩张。
2. 3. 1 临床
现 病人常在进食后约 1~2小时 ,突感
上腹及脐周疼痛。疼痛为持续性胀痛或隐痛 ,并逐渐
加重 ,有的也可剧痛。继之出现腹胀、恶心、呕吐 ,但
多无呕吐反射动作 ,为一种外溢性漾吐。漾出物为混
有食物渣的棕褐色酸臭胃液 ,这是由于胃内容盈满
后 ,经口溢出的。这种溢出性漾吐起初时仅 1~2次 ,
量也不多 ,以后则漾吐频繁 ,病人毫不费力地即可漾
出大量胃内容物。但虽多次漾吐 ,病人腹部膨胀并不
减轻。插入胃管可抽出大量胃内液体 ,可达数千毫
升。
体格检查 : 腹部外观膨隆明显 ,有的可见到胃
型 ,但见不到胃蠕动波。腹部检查 :全腹有弥漫性压
痛 ,但肌紧、反跳痛不明显。肝浊音界消失 ,胃震水音
阳性 ,肠鸣音减弱或消失。如胃发生坏死或穿孔 ,腹
腔内则会存有大量液体和气体 ,致使腹壁变得极度膨
隆而坚硬。似触及一充足气的篮球。
因呕吐、胃肠减压 ,使大量失液 ,导致血容量减
少 ,病人常伴有休克。血象中白细胞总数不高 ,但红
细胞和血红蛋白增高。因呕吐 ,丢失大量氯化物、钾
和氢离子 ,可导致低钾性碱中毒。尿少 ,血中非蛋白
氮升高 ,尿中可出现蛋白和管型。
X线检查 : 在腹部 X线平片上 ,可见胃泡扩张增
大 ,腹腔呈现致密阴影。口服少量钡剂 ,可见钡迅速
下降到小骨盆 ,并能显示出膨大的胃下缘。
根据上述表现 ,急性胃扩张一般诊断并不难。
2. 3. 2 病因和病理 急性胃扩张的原因多是暴饮暴
食 ,或一次进食大量干食和水引起。此外少数手术后
的病人发生急性胃扩张 ,都是因在腹腔手术时过度牵
拉胃 ,致使胃壁反射性神经麻痹引起的。由于大量食
物和胃液潴留于胃内 ,使胃极度扩张 ,可甚至扩大到
整个腹腔。因胃扩张 ,胃壁受过度的张力牵拉变薄 ,
导致供血障碍 ,引起胃黏膜糜烂、坏死或穿孔。因胃
的极度扩张 ,大量的体液进入胃腔 ,不断漾吐 ,大量体
液和电解质的丢失 ,使人体严重脱水和电解质紊乱 ,
血容量减少继而发生休克。
2. 3. 3 治疗 治疗急性胃扩张 ,首先是治疗休克 ,纠正
水电解质和酸碱平衡失调。纠正水电平衡 ,主要是输
入生理盐水和平衡液及 5%的葡萄糖液。其次是有
效的胃肠减压。选用一根粗一点的胃管 ,经鼻插入胃
内 ,用负压吸引尽快吸出胃内容物。经此治疗无效 ,
尤其是胃肠减压不能吸出胃内容物时 ,应采取手术治
疗 ,即剖腹胃减压。
2. 4 急性胃扭转 急性胃扭转临床上较罕见。胃扭
转是胃超过生理限度的轴性扭转。其原因可由于胃
韧带过长、松弛 ,胃和膈肌的良恶性肿瘤等。
2. 4. 1 临床表现 病人突然上腹部剧痛 ,并可放射到
背部或下胸部。呕吐频繁 ,呕吐物不含胆汁。若为干
呕 ,表示胃近端有梗阻。做胃肠减压时胃管不能插入
胃内。
腹部检查 :上腹膨隆及局限性压痛 ,下腹平坦 ,全
身情况无大变化 ,若伴有全身情况改变 ,示胃有血循
环障碍。反复干呕、上腹局限压痛、胃管不能插入胃
内 ,这是急性胃扭转的三大特征 ,称为“急性胃扭转三
联症”。但这三联症在扭转程度较轻时 ,不一定存在。
腹部 X线平片 ,可见有一充满气体、液体的扩张
胃阴影。急性胃扭转在术前很难诊断 ,都是在急症手
术中确诊。但若有急性胃扭转三联症 ,加上 X线平片
有扩张胃阴影 ,即应想到急性胃扭转。
表 9 细菌性前列腺炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
大肠埃希菌 氟喹诺酮类 ,复方磺胺甲噁唑 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达
50%以上 ,必须根据药敏试验结果选用
肠杆菌科细菌 氟喹诺酮类 复方磺胺甲噁唑
肠球菌属 氟喹诺酮类 氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 /克拉维酸
淋病奈瑟球菌或沙眼
衣原体
氟喹诺酮类或头孢曲松 (单剂 ) +多
西环素
摘自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》
51 《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 12期 (总 719)
2. 4. 2 病因和病理 急性胃扭转临床上很少见 ,其原
因与胃周围的解剖异常有关。在正常情况下 ,胃的主
要固定点是食管裂孔处的食管下端和胃远端的幽门
部 ,其次为胃小弯的肝胃韧带、胃大弯的胃结肠韧带
和胃脾韧带。食管裂孔部的食管下端和胃远端的幽
门部比较固定和牢固 ,其活动度受到限制 ,而其他部
位的韧带则比较松弛。在十二指肠降段外侧腹膜过
松时 ,胃即有突然发生扭转的可能。再有上腹内脏下
垂、胃大小弯的韧带过长或缺如等 ,也可引起胃扭转 ,
这些都是急性胃扭转的解剖基础。另外 ,剧烈呕吐、
急性胃扩张、胃的巨大肿瘤、横结肠胀气等 ,可能是发
生急性胃扭转的诱因。
胃扭转 ,可分为急性胃扭转和慢性胃扭转 ,并可
分两型 ,即系膜轴扭转型和器官轴扭转型。
系膜轴扭转型 ,是以胃小弯中点到胃大弯的连线
为轴心发生的扭转。它还可分两个亚型 :一型为幽门
由右向上向左扭转 ,胃窦转到胃体之前 ,有的病例幽
门可达到贲门水平。右侧横结肠也可随胃的幽门移
到左上腹。另一型是胃底由左向下、向右旋转 ,胃体
转到胃窦之前。系膜轴型的胃扭转 ,造成胃呈前后壁
对折、使胃成两小腔。
器官轴扭转型 ,是以胃贲门和幽门的连线为轴
心 ,贲门和幽门不变 ,胃大弯向上、向左翻至胃小弯上
方 ,横结肠也可随大弯向上移位 ,这类胃扭转也有两
型 ,一在胃前方上翻 ,另一在胃后面上翻。向胃前方
上翻的多见。
2. 4. 3 治疗 急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时 ,
可先试行放插胃管 ,如能成功插入胃内 ,则先吸出气
体和液体 ,使急性症状缓解 ,以后再进行检查。若胃
管不能插入胃内 ,则应及早行剖腹探查 ,行手术治疗。
2. 5 急性出血坏死性肠炎 急性出血坏死性肠炎亦
称急性出血性小肠炎、急性坏死性肠炎、急性节段性
肠炎。但因其病变病理上见有出血和坏死 ,故目前仍
称其为急性出血坏死性肠炎。
2. 5. 1 临床表现 病人突感上腹或脐周腹疼痛。少数
病人可起自全腹或下腹部。腹痛初起为阵发性痛 ,继
而呈持续性。腹痛出现不久后即出现呕吐 ,初期呕吐
频繁 ,后期减少 ,多数病人伴吐蛔虫或有吐蛔虫史。
约在发病后的第 2天 ,病人可出现腹泻 ,继而出现血
便。腹泻早期为黄色水样便 ,进而为粉红或鲜红色稀
便 ,伴腥臭味 ,部分病例便色呈果酱色或暗红色 ,很少
带有黏液 ,病人无里急后重感 ,这有别于痢疾。早期
腹泻每日可达 10余次到数 10次 ,后期则减少至停
止。
腹痛开始后不久病人即出现高热 ,严重者有头
痛、头晕 ,意识模糊 ,烦躁不安 ,脉弱频数。
腹部检查 : 全腹有压痛和轻度肌紧张。早期肠
鸣音亢进 ,晚期肠鸣音减弱或消失。有肠坏死及腹膜
炎者 ,腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。即使无明显脱
水、也无腹膜炎和大出血 ,病人常早期出现休克 ,并很
难纠正。
X线腹部平片 : 可见小肠扩张、充气、积液。病
变部位可见密度增高。
2. 5. 2 病因和病理 急性坏死性小肠炎 ,是一种好发
于小肠的局限性、急性出血坏死性炎症 ,故又称急性
出血性坏死性肠炎。病因还不明了。一般认为与感
染、过敏有关。感染是本病的主要原因 ,约 1 /3的病
人有身体其他部位的感染史。腹水培养有厌氧杆菌、
绿脓杆菌和溶血链球菌。近年来认为是由产生β毒
素的 C型魏氏杆菌 ,或肠道内缺乏破坏β毒素的胰
蛋白酶所引起。
本病的大多数病人有吐蛔虫、便蛔虫史 ,或手术
时发现肠管内有蛔虫。因此可能是机体对蛔虫及其
毒素产生的一种变态反应 ,引起肠壁中小动脉纤维蛋
白性坏死 ,致使黏膜灶状坏死。
本病多见于青少年 ,春夏季发病率较高 ,常有饮
食不洁史或上呼吸道感染史。病变主要在空肠、回
肠 ,甚或整个小肠 ,极少累及结肠。病变肠管呈节段
性肠壁水肿、充血、炎性细胞浸润 ,为一种急性疏松结
缔组织炎性病变。浆膜下常继发 广泛点状出血或片
状出血、坏死和溃疡 ,甚至穿孔。肠管扩张 ,肠腔内充
满暗红色血样液和坏死物质。肠系膜淋巴结普遍肿
大 ,受累肠段相互粘连 ,表面盖有纤维素脓苔。腹腔
内有稀薄脓性液或血样渗液。
2. 5. 3 治疗 一般采用非手术治疗 ,包括禁食、持续胃
肠减压、补液 ,纠正水、电解质紊乱 ,应用广谱抗生素、
甲硝唑及其他全身支持治疗。若有肠坏死、肠穿孔 ,
出现明显的腹膜刺激征象、大出血 ,或保守治疗无效
者 ,应采用剖腹探查手术治疗。
收稿日期 : 2005 - 09 - 26
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《中国临床医生》编辑部
2005年 12月 5日
61 (总 720)《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 12期