白虎汤是阳明经证方还是阳明腑证方

湖北中医杂志 白虎汤是阳 明经证方还是阳 明腑证方 江 西 医学院第二附属 医 院 聋子夫 白虎汤是《 伤寒论 》著明方剂之 一 , 见于 太阳 、 阳明 、 厥 阴各篇 , 后世研究伤寒者多把 白虎汤列为阳明经主方 , 而与阳明 腑 证 的 三 气汤相对待 , 笔者二十年前有幸承姚荷生教授 承详予分析指 出 , 白虎 、 承气诸汤 分 别 列 作 阳明经腑主方似有欠妥 。 此后通过 学 习 有 关 注家论述 , 以及临床实践验证 , 深 刻 体 会 到 姚师所论 , 理切而事验 , 故叙 而 出之 , 就 正 于高明 。 陈修园在 《 伤 寒 医 诀 串解 》中云 “何 谓阳明经证 日身热 日痛 、 鼻干 、 不得眠 , 反 恶热是也 ⋯ ⋯若无头痛 、 恶寒 , 但见壮热 , 口 渴是已罢太阳 , 为阳明经之本证 , 宜用白虎汤 主之 。 “何谓阳明腑证 日潮热 、 话语 、 手足 藏然汗 出 、 腹满 , 大便硬是也 。 ” 《伤寒论 》 八纲中之表里概 念 是 相 对的 , 六经有六经之 表里 , 一经又有一经之表里 。 陈修园氏在一经 之中又分经证 、 腑证 , 其义即在一经之中 , 据其 脉证的不 同而来分辨表里的 。 此层用意从他对 太 阳、 少阳病脉证并治的论述中 。 显然可见 。 如 “ 何谓太阳经证 日头痛项强 , 发热 , 恶 寒是也 。 何谓太阳腑证 表邪 不 去 , 必 入 于 里 , 膀胀为表中之里也 。 ” 又说 “ 何谓少阳 腑证 少阳主寒热 , 属于半表则为经 , 属于半 里则为腑 。 ” 既然三阳经中太 、 少二阳的经 、 腑都是分别代表 本 经 病 证 之 表 里 , 那 么 , 毫无疑义阳明经 、 腑亦 是 分 别 代 表 阳 明 病 证之表里 。 陈 氏此种研 究 方 法 本 身 并 无 可 议 , 惟以白虎汤及其适应证作为阳 明 经 一 典 型方 、 证却值得商讨 。 为 了说明 这 一 真 相 , 不妨重温 一下《 伤寒论 》中有关自虎汤与白虎 加人参汤脉证条文 。 条 按 宋 本 序 号 、 下 同 “ 服桂枝汤 , 大汗出后 , 大烦渴不解 , 脉洪大者 , 白虎加人参汤主之 ” 。 条 “ 伤 寒脉浮滑 , 此以表有热 , 里有寒 , 笔者按 一般注家认为寒系热之误 白虎汤主之 ” 。 条 “ 三阳合病 , 腹满身重 , 难以转侧 , 口不 渴 , 面垢 , 钻语 , 遗尿 。 发汗则 话语 , 下之则 额上生汗 , 手足逆冷 , 若 自汗出者 , 白虎汤主 之 。 ” 条 “ 若渴欲饮水 , 口 干舌 燥 者 , 白虎加人参主之 。 ” 条 “伤寒脉滑 而 厥 者 , 里有热 , 白虎汤主之 。 ” 从上述条文中可 以看出白虎汤的适应证主要是壮热 , 大汗 , 烦 渴 , 脉洪大等阳明胃热实证 白虎加人参汤因 在上证之基础上复有汗出过多 , 津 气 两 伤 现 象 , 故更加人参 。 值得注意的是 , 上述条文中均 未论及诸如鼻干 , 目疼等属阳明热邪循经上扰 之脉证 。 是仲景有所阀漏 , 抑或 目疼 、 鼻干等 阳明经证症状就不属 白虎汤所治范围 应予辨 明才是 。 《 伤寒论 · 阳明篇 》 条 日 “ 脉 浮 、 发热 、 口于 、 鼻燥 、 能食者则趣 , ” 本条病 理机制乃阳明燥热循经上扰 , 不得外越 , 内迫 经络之血 , 由鼻窍溢出 。 仲景条中未出具体方 治 , 而古今注家也鲜有提到本条证当用自虎汤 者 , 可见 目 疼 、 鼻 干 等 阳 明 经 证 , 在《伤 寒论 》中并非阂略 , 而是和白虎汤适应证病机 有关 , 不 当同治 。 此意亦可从自虎汤的组成和 功能中得以印证 。 考该方大 旨 , 乃甘寒清热之 法 , 意不在解表 , 条还明确指出 “ 伤寒脉 浮 , 发热无汗 , 其 表 不 解 者 , 不 可 与 白 虎 汤 。 ” 《 温病条辨 》上焦篇第九条说 “自仄 汤本为达热出表 , 若其人脉浮弦而细者 , 不司 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 年第 期 一 与 一 也 脉沉者 , 不可与也 不 渴 者 , 不 可 与 也 汗不出者不可与也 ⋯ ⋯。 ” 明确的提出了 有表证 , 无里热证者均非白虎汤 的 适 应 证 。 诚然 , 或许有人提出 条 “ 伤寒 , 若吐若下 后 , 七八 日不解 , 热结在里 , 表里俱热 , 时时 恶风 , 大渴 , 舌上干燥而烦 , 欲饮水数升者 , 白虎加人参汤主 之 。 ” 条 “ 伤 寒 无 大 热 , 口 燥渴 , 心烦 , 背微恶寒 , 白虎加 人参汤 主之 。 ” 但这两条原文中 , 前 者 有 “ 时 时 恶 风 ” , 后者 “ 背微恶寒 ” 等证 。 有的注家认为 这是表证未罢 , 如柯韵伯 、 程郊倩等 。 因此 , 后来有些人就把这两条原文的内容作为白虎汤 是阳明经表证方的理论依据 。 殊不知 “ 时时恶 风与背微恶寒 ” , 皆因热极汗出过多 , 以致津 气两伤 , 肌揍疏松所致 。 因肺俞在背 , 故以背 部为明显 。 综合上论 , 白虎汤乃属清解阳明 胃 腑之热而设 。 阳明病之发生 , 既能由太阳 、 少 阳不解内传形成 , 亦能由本经 自受 。 论 中 条 “ 问 日 病有得之一 日 , 不发 热 而 恶 寒 者 , 何也 答日 虽得之一 日 , 恶寒将 自罢 , 即自汗出而恶热也 。 ” 即是本经 自受例证 。 仲 景论中重在说明阳明内涵燥热之气 , 虽 自受风 寒之邪 , 但一旦 胃阳中发 , 寒邪则从热化 , 恶 寒也随经气外越而消失 。 从临床实际来看 , 胃 阳中发 , 寒邪热化需假 以时日 , 由于因时 、 因 人 、 因地之异 , 时 日又有长短之分 , 在此病机 转化过程中 , 出现恶寒消失或未完全消失 , 发 热 、 目疼 、 鼻干 、 唇燥等阳明经证 , 此际因尚 未至阳明 胃腑燥热程度 , 故尚不宜过早使用白 虎清泄 , 否则有冰伏外邪之弊 。 只 宜 半 散 半 清 , 已化热者清之便去 , 未发热之散之便去 , 方为药证相合 。 临床多以葛根 、 升麻等药为君 组方 。 清 · 陶 华《伤 寒 全 生 集 》曾 指 出 “ 阳明病家如言身热 , 微恶寒 , 带额 目痛 , 鼻 干不得眠 , 则是阳明经 表 证 。 , , 清 · 程 国 彭 《 医学心悟 》本陶氏之论 , 言之更详 “ 阳明 经病 、 目疼鼻干嗽水不欲咽而无便 闭话语烦渴 之症 , 是为表病里和 , 则用葛根汤散之 , 假如 邪已入腑发热转为潮热 , 致有钻语躁渴便闭腹 胀 等症 , 是为邪气结聚 , 则用承气汤下之 假 如阳明经病初传于腑 , 蒸热 自汗燥渴话语而无 便秘腹胀之症 , 是为散漫之热未结实 , 则用白虎 汤清中达表而和解之 , 此治阳明之法也 , 倘经 腑不明 , 临证差武 , 误人匪浅 。 ” 陶 、 程二 氏 根据临床实际 , 正确指出 , 承气汤系治阳明腑 证之有结实者 , 而白虎汤则是治阳明腑证无结 实为散漫之热邪者 , 二方适应证虽有有形结实 与无形热邪之别 , 但均应属 于腑证 , 不应与阳明 之表证 即经证 相混淆 。 同时提出阳明经证 用葛根汤为治 葛根 汤 方 葛 根 、 升 麻 、 秦 芜 、 荆芥 、 赤芍 、 苏叶 、 白芷 、 甘草 、 生姜 , 实有补 《 伤寒论 》之未逮 , 有助于临床治疗 。 陈修园氏由于过分尊经泥古 , 牵强白虎汤为阳 明经方 , 遂使数百年来真正的阳明 经 证 与 方 治 , 湮没不闻 , 此诚属憾事 。 今特拉杂叙出 , 不妥之处 , 尚望批 一 评指正 。 参 考 文 献 〔 陈修 园 咬伤寒医诀串解 梦 峋华 峨伤 寒全生 集 · 卷一辫伤寒审证问因察形正名 总 丁合 》 程 国彭 《 医学心悟 · 卷二 阳 经证 》 上接 页 身明动 , 振振欲僻地者 , 真武汤主之 ” 就是例 证 。 况且本条 “身为振振摇 ” 之证 , 见于饮停 而复汗之后 , 则由中阳不 足之水停 , 进而演成 脾 肾阳虚之水停 , 其病更深一 层 , 当 与 条 “ 振振欲僻地 ”相类 , 已属真武汤所主之范畴 。 所以 , 本条当从丹波元坚的意见 , 作 倒 装 句 读 , 分作两段 , 即自 “ 伤寒 ⋯ ⋯脉沉紧 ” 为荃 桂术甘汤证 , “ 发汗则动经 ” 以下为一段 , 是 前证误汗而致脾肾阳虚水停 , 其病更进一层 。 成肇仁 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net