低位肠瘘的临床处理

供途径。它由营养管 (内径 2mm 的硅胶管) 与造口减压管 (相 当于 22 号 T 形乳胶管)组合而成 ,T 管的横臂可按需要缝接一 段口径相同的乳胶管 ,以达到一处造口多处引流减压的目的。 术中将造口管 T 形横臂置于吻合口附近 ,直臂经肠壁或胃壁引 出体外 ,营养管远端达吻合口以远 40cm [2] 。在胃癌根治术、全 胃切除术、胰十二指肠切除术后应用 1000 多例 ,减压效果明 显 ,同时可以早期输注肠内营养液。术后早期肠内营养支持有 利于术后早日恢复 ,加快吻合口的愈合 [3～4] 。 腹腔内感染是手术后并发肠瘘的主要局部因素。术后腹 腔感染 ,肠管因浸泡在炎性渗出液中 ,呈高度充血、水肿、膨胀 状态 ,肠腔内充满液体和气体 ,肠蠕动减弱甚至消失 ,形成麻痹 性肠梗阻 ,容易引起肠管穿孔。腹腔内脓肿的形成 ,附近肠壁 成为脓肿壁的组成部分 ,受炎症影响 ,使肠壁炎症水肿 ,容易溃 破成瘘。因此 ,对于有腹腔污染的手术 ,手术结束时应予大量 等渗盐水冲洗腹腔 ,将腹腔内残留的液体尽量吸净 ,并在污染 严重处放置引流管 ,术后加强抗生素的应用。 腹腔引流术是腹部手术中重要的预防性或治疗手段 ,但腹 腔引流管如长期压迫肠管也可导致肠瘘。因此 ,引流管尽量不 要同肠管接触 ,在上腹部可用大网膜将其隔开 ,下腹部引流管 放置时间不宜过长。如需较长时间放置时 ,可予调整腹腔引流 管的位置。此外 ,宜选用质地软 ,壁薄腔大的引流管 ,忌用质地 坚硬者。 切口缝合时 ,尤其在麻醉欠佳腹肌紧张的情况下 ,应特别 注意勿缝及小肠。腹壁切口裂开行减张缝合时 ,缝线易穿破损 伤肠管壁引起肠瘘。缝合腹直肌鞘不确切或张力过高致撕裂 , 肠管可疝入腹壁形成肠管壁疝 ,如未及时发现和处理 ,可导致 肠管壁缺血、坏死和穿孔而形成肠瘘。如切口部分裂开 ,肠袢 或网膜与切口周围腹膜粘连 ,肠管不脱出切口 ,误认为是切口 感染 ,更换敷料时易误伤肠管 ,造成肠瘘。腹壁切口感染 ,切口 内线结残留形成窦道 ,搔刮清创处理可误伤粘于切口下面的肠 袢形成肠瘘。 随着腹腔镜技术的广泛应用 ,腹腔镜下的手术种类越来越 多 ,适应证也越来越宽 ,由此引起的医源性肠管损伤导致肠瘘 的可能性增加。腹腔镜手术所致的肠管损伤及预防有其 自身的特点。首先 ,对原有腹部手术史的患者在腹腔镜手术 前 ,要初步判断手术患者腹腔内粘连的范围及程度 ,第一个腹 壁戳孔点以选择在远离切口 4～5cm 较为安全 [5] 。其次 ,腹壁 戳孔大小应适中 ,一般应稍大于 Trocar 直径 ,穿刺时 ,需右手手 腕旋转用力且应避免使用暴力。建立气腹时 ,如腹肌松弛 ,手 法得当 ,但注气困难 ,说明粘连广泛气体分布困难或气腹针穿 入腹腔脏器内。术中应保证在清晰术野下直视操作。对部分 粘连重、解剖关系不清的病例及时中转开腹是防止医源性肠瘘 的重要手段。术者应熟悉腹腔镜器械性能并掌握其使用方法 , 如用高频单极电刀电凝电切时 ,在密闭体腔内有“趋肤效应”, 可产生远隔部位的组织损伤。小的空腔脏器穿孔时若不仔细 检查 ,不易被发现 ,应特别注意操作的手术区域 ,如腹腔镜胆囊 切除手术应检查第一段十二指肠和横结肠壁 ,胃幽门管前壁 ; 对虽未穿孔但胃肠壁已明显变为灰白的组织应作浆肌层缝合 , 避免“趋肤效应”引起的继发性空腔脏器穿孔。对怀疑有内脏 损伤 ,但腹腔镜下又无法找到损伤部位者 ,应及时中转开腹仔 细寻找并作相应处理。 [参考文献 ] [1] 　黎介寿. 肠外瘘[M]. 北京 :人民军医出版社 ,1995.12. [2] 　彭淑牖 ,蔡秀军 ,彭承宏 ,等. 减压营养组合导管在胃癌术后的应 用[J]. 中国实用外科杂志 ,1998,18 (8) :462. [3] 　彭淑牖 ,彭承宏 ,方河清 ,等. 手术后早期肠道营养支持 197 例报 告[J]. 中国实用外科杂志 ,1993,13 (4) :222. [4] 　蔡秀军 ,陈文军. 术后肠外瘘的预防 [J]. 中国实用外科杂志 , 1999,19 (4) :201. [5] 　蔡秀军 ,李立波 ,宋向阳 ,等. 特殊类型腹腔镜胆囊切除术[J]. 中 国实用外科杂志 ,1998,18 (5) :265. 低位肠瘘的临床处理 汪建平 ,吴小剑 [关键词 ] 　肠瘘 [中图分类号 ] R656.7 　　　[文献标识码 ] B 　　汪建平教授、吴小剑医师 : 低位肠瘘 是指距 Treitz 韧带以下 100cm 以远的肠段 发生的瘘 ,临床上常按肠液损失的量来区分 高位肠瘘和低位肠瘘。各型肠瘘的病理生 理改变和处理方法不尽相同 ,预后亦不相 同。国外文献报道食管、胃十二指肠瘘的死 亡率为 17%, 小肠瘘为 33%, 结直肠瘘为 20% 。近年来 ,随着对肠瘘病理生理变化的 进一步认识 ,监测水平的提高 ,营养支持、抗感染治疗、瘘口局 部处理、手术技术的发展 ,低位肠瘘的治愈率明显提高。虽然 低位肠瘘不象高位肠瘘会在短时间内因病理生理的改变而危 及生命 ,但如处理不当产生的后果却可以致命。低位肠瘘仍是 临床上一个棘手的问题 ,现就低位肠瘘临床处理的基本思想和 发展现状作简要分析。 一般来说 , 低位肠瘘的病理生理变化较高位肠瘘小 , 水、 电解质与营养的丧失较轻 , 处理也相对较易 , 死亡率低。但 其感染较明显 , 愈合所需时间较长。不同部位的低位肠瘘在 临床上有其自身特点 : ①低位空肠、回肠瘘流出的肠液中胰 酶的活性相对小 , 刺激性较轻 , 但易引起大量细菌繁殖及产 生腹膜炎、感染性休克、败血症等 , 后果较严重 , 必须及早 发现 ; ②结肠瘘流出量少 , 不易引起水、电解质失衡和营养 不良 , 少量的粪便排泄物可经瘘口排除 , 肠梗阻等并发症较 少 , 且感染易于局限 ; ③直肠瘘发生的感染较严重 , 但对内 稳态、营养状况等无直接影响。临床医生对这些基础知识应 多了解并具有较强的处理能力。 942中国现代手术学杂志 2002 年 12 月 第 6 卷 第 4 期 低位肠瘘的临床处理取决于患者当时的全身情况和基础 疾病。首先进行各种促使肠瘘自行愈合的治疗手段 ,及时评估 患者的一般情况 ,控制感染、纠正内稳态失衡 ,施行有效的营养 支持 ,重视患者器官功能的监测和维护。外科手术为腹腔感染 不能局限或脓肿引流及肠瘘不能自愈时的最终选择。 腹腔内感染仍是低位肠瘘患者死亡的主要原因 ,应采取综 合措施控制感染。建立通畅的引流对控制感染、阻止炎症扩散 十分重要 ,当腹部手术后发现有肠外瘘且有腹腔内感染的现象 时应扩大引流口或剖腹引流 ,严重且有多处或广泛腹腔脓肿的 患者 ,临床处理上往往非常棘手 ,手术的时机难以掌握 ,盲目剖 腹探查往往陷入束手无策的境地。一般情况下 ,只要肠瘘能从 腹壁引流出体外 ,腹腔内的感染多能逐渐局限。剖腹手术一定 要慎之又慎 ,必要时可行肠瘘近端造口术以达到通畅引流的目 的。或在 B 超或 CT 的引导下经皮穿刺腹腔内液体及脓肿置 管引流 ,使用三腔管或双腔管负压持续引流 ,在早期负压吸引 3 ～4d 后 ,引流量明显减少时停用负压吸引 ,改接引流袋。同时 取瘘口分泌物作细菌培养 ,选择合理的抗生素治疗。外敷复方 氧化锌软膏、抗生素软膏等保护瘘口周围皮肤 ,防止漏出液侵 蚀而糜烂。 营养支持的应用使肠瘘的治疗有了长足的进展。对于肠 瘘患者 ,营养支持提供充足的营养 ,扼制高分解状态 ,不仅增强 了机体免疫能力 ,使感染易于控制 ,而且由于蛋白质合成的增 加 ,可促进瘘口的自行愈合。低位肠瘘的肠外营养主要适用于 肠瘘早期阶段 ,而在瘘得到控制 ,漏出的肠液有效引流至腹腔 外时可行肠内营养。行营养支持时应适当补充组织特异性营 养因子 ,如谷氨酰胺、膳食纤维等。对瘘口较小的结肠瘘 ,可较 早经口摄食。加用生长抑素可抑制胃肠液分泌 ,减少肠液的丢 失和污染腹腔 ,有利于形成完整的瘘道。同时根据患者的营养 状况使用生长激素 ,改善蛋白质的合成和促进肠粘膜修复与瘘 管肉芽组织愈合 ,有益于肠瘘愈合。生长抑素和生长激素可以 交替使用 ,也可在瘘早期使用生长抑素 ,后期使用生长激素 ,临 床上已取得较好效果。 对于久治不愈的低位肠瘘 ,应在患者全身情况允许和进行 必要的检查明确致瘘病因、瘘口位置、瘘口与其他脏器的关系、 远端肠段有无病变和梗阻等后 ,再考虑手术治疗。确定性手术 指通过切除吻合或修补等方式消除瘘恢复肠道通畅的手术 ,常 见的有肠切除吻合、肠瘘旷置术、带血管蒂肠浆肌层片修复术 等。术式的选择应根据患者的具体情况而定。肠瘘常为手术 后的并发症 ,或患者曾有过严重的腹腔感染 ,因此 ,手术中应重 视腹腔内粘连问题。而对于结肠瘘患者的瘘口局部处理不宜 过分积极 ,如瘘口较小 ,且没有弥漫性腹膜炎和远端梗阻 ,保守 治疗往往可以治愈 ;如瘘口较大 ,可考虑行瘘口近端结肠造口 , 使粪便排泄物不通过瘘口排出体外 ,同时行营养支持 ,大多可 获治愈。近年来有学者重新提出“早期确定性手术”是肠瘘治 疗的新尝试 ,在早期确定性手术后加用生长激素 ,使在腹腔感 染时一期切除肠瘘肠管并行肠吻合术成为可能 ,但其疗效仍需 进一步探讨。 低位肠瘘的处理是一个较为复杂的过程 ,要求在遵循一定 治疗原则的同时注意治疗的个体化 ,选择合理的治疗手段 ,还 需要医护人员具有高度的责任感和同情心 ,才能有效控制肠瘘 发展 ,缩短病程 ,提高治愈率。 ·消息· 欢迎订阅《医学临床研究》 　　《医学临床研究》( ISSN1671-7171,CN43-1382/R ) 是由湖南省卫生厅主管 ,湖南省医学会主办的全国性医学学 术性杂志。本刊主要刊登临床及基础医学研究论文 ,辟有院士专家论坛、院长笔谈、论著、实验研究、诊疗、药物与临 床、检验与临床、综述与讲座、病案讨论、物理学诊断以及医学新信息、继续教育等栏目。 本刊曾 (原名《湖南医学》)荣获第 1、第 2 届国家科技部、中共中央宣传部、国家新闻出版总署优秀科技期刊三等奖 , 多次被评为湖南省一级期刊。2001 年入选《中国期刊方阵》的“双效”期刊。 本刊已被国内几乎所有检索期刊和医学情报部门及国际著名检索期刊 ChemicalAbstract (美国)等收录。 本刊为月刊 ,大 16 开 80 页 ,进口铜版纸印刷 ,每期定价 10 元 ,全年 120 元。邮发代号 :42-13 。欢迎您及时向当地 邮局订阅。地址 :湖南省长沙市湘雅路 38 号 (湖南省卫生厅内)《医学临床研究》杂志社 ,邮编 :410008, 联系人 :葛志庆 , 电话 :0731-4822051; 传真 (自动) : (0731) 4497704;E 2mail:hn yxb@public.cs.hn.cn 。 052 ChineseJournalofModernO perativeSur gery,Dec.2002,Vol.6,No.4