慢性病毒性肝炎

河南中医学院第一附属医院 慢性病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，是人体感染了嗜肝病毒所致的一种病程超过6个月的常见的慢性传染病，临床表现轻重不一，常有肝功能损伤所致的肝区疼痛、黄疸、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、乏力等症状，属于中医“肝著”、“黄疸”、“胁痛”等范畴。我们以常见的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎为主要临床研究重点病种。 慢性乙型肝炎 一、诊断 参照中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治》（2000年）及《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）制定的诊断标准。临床可根据肝功能正常与否分为免疫耐受期和免疫清除期。 二、疗效评定标准 1．中医临床症候疗效评定标准参照国家药品监督管理局(2002)年制定的《中药新药临床研究指导原则》进行证候疗效评价。 2.抗病毒及综合疗效评定标准根据2005年中华医学会肝脏病学会和中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》进行评估。 三、中医治疗 人体感染乙型肝炎病毒缠绵难愈，邪正消长交争贯穿疾病全过程。正气不足，无力驱邪，为免疫耐受状态；正气抗邪外出，正邪交争，为免疫清除期。病机不同，治则有别，前者以扶正祛邪，后者应祛邪以顾正。临床上还应根据不同证候辨证用药。 1. 辨证论治 单一证型可根据下列情况辨证论治，但临床上多个证型相互兼夹，可根据实际情况辨证论治。 （1）肝郁脾虚证 症状：右胁胀闷不适或有疼痛，神疲乏力，不耐劳累，纳呆腹胀，以午后及夜间为甚，恶心、厌油，便溏，舌质淡，苔白，脉弦细。 治法：疏肝健脾 方药：逍遥散加减。柴胡10g、白术15g、白芍15g、当归15g、茯苓15g、甘草3g、薄荷10g、生姜3g等。 气滞甚者加郁金12g、元胡15g、川楝子6g等以疏肝理气；脾虚甚者加用茯苓15g、白术15g等以健脾益气；兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀；肝气横逆腹胀腹泻者加茯苓15g、白术15g、藿香15g等健脾理气、除湿和中；恶心呕吐者加生姜3片、姜半夏10、竹茹10g等以和胃降逆止呕；气郁化火，症见口苦、舌红、苔黄者加栀子10g、龙胆草15-30g等以清泄肝经之热。 中成药： 逍遥丸，每次8粒，一日2次，口服。 舒肝颗粒，每次3g，一日3次，口服。 慢肝康丸(院内制剂)，每次6g，一日3次，口服。 解郁丸，每次3g，一日3次，口服。 舒肝丸，每次3g，一日2次，口服。 五酯软胶囊，每次2粒，一日3次，口服。 具体方法：治疗首选中药汤剂，服用中药汤剂者，不必加用中成药；对于汤剂服用不方便者，可以单独选择1-2种中成药服用；亦可在服用汤剂后，继用中成药巩固疗效。血清转氨酶升高者，加用五酯软胶囊。 疗效评估：肝郁脾虚证是慢性乙肝肝炎常见证型，根据相关资料统计，逍遥散是此证型应用最多的方剂。药理研究表明，逍遥散具有显著的保肝作用，能使血清转氨酶降低，减轻肝细胞的变性坏死，抑制炎细胞侵润。临床资料和我科多年应用效果评价来看，其安全性和有效性均较满意。特别是辨证的基础上逍遥散加活血化瘀药联合治疗慢性乙肝肝炎可减缓肝纤维化进程。 （2）肝胆湿热证 症状：胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，腹部痞满，大便粘滞不爽，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热祛湿，利胆退黄。 方药：茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤。茵陈30g、大黄10g、栀子10g等。 口干口苦便秘者加生大黄10g、金钱草30g等以清热泻火；脘腹胀甚加陈皮10g、枳壳10g等以疏利气机；胁痛甚加郁金12g、元胡15g等以疏肝化瘀止痛；阴黄者湿重于热者加茵陈五苓散。 中成药： 茵栀黄注射液，每次20-40ml加入5%G.S注射液250ml，静滴。 苦黄注射液，每次20-40ml加入5%G.S注射液250ml，静滴。 肝炎康丸(院内制剂)，每次6g，3次/日，口服。 退黄合剂(院内制剂)，每次30ml，3次/日，口服。 肝加欣片，每次4片，一日3次，口服。 具体方法：在服用中药汤剂的同时，根据情况选用1-2种中成药静滴或口服，血清转氨酶升高者，加用肝加欣片。 疗效评估：肝胆湿热证多为慢性乙肝肝炎活动期，病情一般较急较重，临床上常用于治疗急性黄疸型病毒性肝炎(多属中医阳黄范畴)、无黄疸型病毒性肝炎(湿热相交为患，无论有无黄疸均可)、慢性肝炎(湿热偏盛阶段)等均可用。临床报道对茵栀黄注射液与口服汤药进行对照研究，发现二者疗效均良好。说明茵栀黄注射液直接滴注血循环能清湿热利胆, 疏通湿滞而运化条达之功效, 是目前理想的静脉滴注退黄降酶保肝的纯中药制剂。实验亦表明本方及其组成3味药均具有促进胆汁分泌和弛缓奥狄氏扩约肌的效果,而具有保肝利胆作用。 （3）肝阴不足证 症状：胁痛隐隐，两目干涩，头晕目眩，口干口苦，五心烦热，夜里多梦，大便干结，舌质红或有裂纹，少苔或无苔，脉弦细数。 治法：滋阴柔肝。 方药：一贯煎。北沙参15g、麦冬10g、当归10g、生地10g、枸杞子10g、川楝子9g等。 纳差者加焦三仙各15g、鸡内金20g等以和胃健脾；大便干结者加火麻仁15g、郁李仁15g等以润肠通便；五心烦热者加丹皮15g、地骨皮20g等以清虚热。 中成药： 生脉注射液，每次50ml加入0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液250ml，静滴，每日1次。 六味地黄丸或杞菊地黄丸，每次8粒，一日2次，口服。 五酯软胶囊，每次2粒，一日3次，口服。 复方益肝灵片，每次4片，一日3次，口服。 具体方法：在服用中药汤剂的同时，联合使用生脉注射液静滴，服用中药汤剂之后可继用六味地黄丸或杞菊地黄丸口服以巩固疗效，血清转氨酶升高者，加用复方益肝灵片或五酯软胶囊。 疗效评估：一贯煎临床应用甚广，主要用在肝肾阴虚型肝病中,而根据病人具体情况进行加减,均获得很好的效果。实验研究，发现一贯煎能明显提高机体组织中超氧化物歧化酶的活力、降低过氧化脂质的含量，拮抗阴虚型的肝损伤，改善阴虚症状，有利于机体清除自由基，抑制脂质过氧化，减轻肝组织病理损害程度。还可显著降低血清ALT、AST的活性，具有保护肝细胞，减少肝损伤，抗肝纤维化的作用。这些实验均说明一贯煎治疗肝脏疾病具有较广的应用前景。 （4）瘀血阻络证 症状：瘀血阻络证：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，疼痛持续不已，入夜尤甚，或胁下有积块，或面色晦暗，舌质紫暗，舌有瘀斑，脉沉弦。 治法：活血化瘀，理气通络。 方药：血府逐瘀汤。当归10g、生地15g、桃仁9g、红花10g、枳壳10g、赤芍12g、柴胡10g、甘草3g、川芎10g、牛膝15g、桔梗10g等 兼气滞者加木香10g、香附10-30g等以疏肝理气；兼湿热者加车前子30g，金钱草30g等以清热利湿；瘀血严重者加三棱10-15g、莪术10-15g等以活血祛瘀、散结止痛。 中成药： 丹参注射液，每次20-40ml加5％葡萄糖注射液250ml，静滴。 川芎嗪注射液，每次160mg加5％葡萄糖注射液250ml，静滴。 鳖甲煎丸，每次20丸，3次/日，口服。 大黄蛰虫丸，每次3g，3次/日，口服。 五酯软胶囊，每次2粒，3次/日，口服。 复方益肝灵片，每次4片，3次/日，口服。 具体方法：在服用中药汤剂的同时，根据情况选用1-2种中成药静滴或口服，血清转氨酶升高者，加用五酯软胶囊或复方益肝灵片。 疗效评估：此症多见于长期乙肝病毒感染后向肝硬化发展的阶段，而慢性患者均具有气血瘀滞的特点，故治疗时首选应用疏通气血之血府逐瘀汤方剂，以疏通气血，清除病毒，特别是近代研究，活血化瘀类中药和方剂对改善胆汁的成分、改善肝脏功能、增加肝组织Na-K-ATP酶与CA-ME-ATP酶活性等方面具有明显的优势，抗肝纤维化治疗有很好的疗效，故临床上得到了广泛应用。 2. 非药物治疗 （1）穴位注射疗法：可取穴足三里、阳陵泉、三阴交、血海。均取双侧。每次选一穴。如呕吐者可用胃复安10mg穴位注射；腹痛者可用654-2针10 mg穴位注射；白细胞低下者可用肌苷针2ml穴位注射；而对于下肢乏力者可用黄芪针2ml穴位注射效果佳。 （2）外治法：当归、乳香、没药、红花、桃仁等研细末，用调成粥状，装布袋敷于肝区，用肝病治疗仪照射30分钟，2周一疗程，对于右胁隐痛不适者效果良好。 （3）针刺疗法： 实证：取穴期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲。以足厥阴肝经、足少阳胆经为主。针用泻法。呕恶者，加中脘。瘀血内停、痛有定处者，加膈俞、血海。湿热重、口苦及恶心者，加内关、中脘。 虚证：取穴肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、三阴交。以足厥阴肝经穴、背俞穴为主。针用补泻兼施。 （4）艾灸疗法：神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸关元、命门。小便不利者，加灸水道、关元、阴陵泉。白细胞减少者，加肝俞、脾俞、肾俞、胃俞。 具体方法：对于病急者，可选用穴位注射或/和针刺疗法，实证者多以针刺为主，虚寒者可针灸并用。 疗效评估：临床实践证明，非药物疗法尤其是针灸疗法通过经络疏通气血、调整脏腑功能具有独特的临床疗效，但目前尚无临床研究证实该疗法具有清除乙肝病毒、减轻肝脏损伤、阻断慢性乙型肝炎病程进展的作用，尚需进一步研究，该疗法可在辨证论治治疗的基础上作为一种辅助治法，无法仅对单一针灸疗法做出评价。 3．辨病治疗 由于乙肝病毒引起肝脏免疫性损伤尚缺乏确切疗效，因此对于HBVDNA阳性，肝功能异常者尚需针对性治疗。 （1）HBVDNA阳性，肝功能异常者，ALT>2倍正常上限者，需根据《乙肝防治指南》抗病毒治疗。 （2）肝功能ALT明显升高者可选用五味子制剂或甘草酸制剂保肝降酶。 疗效评估：慢性乙型肝炎治疗的根本在于清除乙肝病毒，目前国内外均无药物能够解决。因此长期抑制乙肝病毒的复制是减轻慢性乙型肝炎病情、阻断慢性乙型肝炎病程理想疗法。对于肝脏炎症较重者，可给予保肝降酶的药物，在临床上可减轻肝脏的炎症，缓解病人的临床症状。对症治疗可用于慢性乙型肝炎免疫清除期的病人。 4. 护理 (1) 心理调治 慢性乙型肝炎病人常有种种心理负担，医生应作耐心的解释，帮助病人解除心理负担尤为重要。其次引导病人树立正确的观点，慢性乙型肝炎并非不治之症，定期随访和经过恰当的治疗可以防止病情发展甚至治愈疾病。同时医护人员要以乐观情绪影响病人，调畅情志，使患者早日康复。禁忌烟酒。生活工作中应劳逸结合，适当休息，避免过劳。但慢性肝病病变明显活动时，应卧床休息。 (2) 饮食护理 饮食结构要合理：多食蔬菜、水果，以补充足够的维生素和纤维素，也助于促进消化功能。饮食要低脂肪、低糖(过多的糖进入人体内易转化为脂肪)、高蛋白。高蛋白饮食要包括植物和动物蛋白，如豆制品、牛肉、鸡肉、鱼肉等，动植物蛋白质要各半搭配。食量要恰当：肝病时消化功能减弱，进食过饱常导致消化不良，也加重肝脏负担。吃饭八成饱最好，暴饮暴食对肝脏、胃肠功能都不利。饮食要清淡：炒菜应清淡，少放油，少食生冷、刺激性食品，戒烟戒酒。合理应用中药补药：肝炎患者不提倡过分服用补药，正常饮食即可提供足够的营养。服用补药最好征求中医医生的意见，盲目进食补药没有益处。 三、中医治疗难点 慢性乙型病毒性肝炎的治疗目前仍未突破，在抑制乙型肝炎病毒和防止肝纤维化方面仍是当前国内外的医学难题。近年来国内在运用传统中医药治疗病毒性肝炎方面也积极地进行了多方面的探索，但存在许多难点： 其一治疗慢性乙型肝炎的靶点尚不明确，疗效仍不够满意； 其二治疗疗程长，病人不易配合坚持，依从性差。 因此本专科拟提出如下解决措施和思路。 第一依照循证医学的原则，积极地开展证候分型的宏观与微观指标的研究，借用现代中西医结合研究的一些成果，把一些公认的中医证候分型客观指标，纳入到病毒性肝炎的辨证分型中，实现病毒性肝炎辨证分型的量化诊断，最大限度地减少人为的主观因素对辨证分型的的干扰，建立诊断方程，从而提高其辨证的准确性和临床、实验的可重复性，使其更科学化、规范化。 第二大量临床与实验研究报道，很多中草药具有抗乙型肝炎病毒和抗肝纤维化作用。积极筛选研究对乙型肝炎病毒有效的中药制剂，并进行临床观察和实验研究。探讨中药治疗慢性乙型肝炎的作用机理和有效靶点，提高抗病毒效果，并进行临床规范化研究。 第三根据不同病情阶段制定不同的治疗方案，辨证和辨病相结合。目前我们正在对院内制剂进行初步临床观察并不断提高完善。 第四加强对病人的科普知识宣教，提高病人对疾病的认识；进行中药剂型改革研究（入颗粒剂、中成药），提高病人对治疗的依从性。 慢性丙型肝炎 一、诊断 参照2004年中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会《丙型肝炎防治指南》诊断。 二、疗效评定标准 1．中医临床症候疗效评定标准参照国家药品监督管理局(2002)年制定的《中药新药临床研究指导原则》进行证候疗效评价。 2.西医疗效评定标准根据2004年中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会《丙型肝炎防治指南》进行评估。 三、中医治疗 1. 辨证论治 痰湿内盛证 症状：胁痛口淡，形体肥硕，倦怠乏力，脘腹痞满，头晕目眩，肢重或肿，纳差，或伴便溏。舌胖，苔白厚，脉弦滑。 治法：健脾化痰， 方药：二陈汤加茵陈五苓散加减。半夏9g、陈皮10-15g、茵陈30g、猪苓15-30、g、茯苓15-30g、白术15-30g、泽兰15g、泽泻15g等。 腹胀甚者加枳实10g、川朴10g等以理气消胀；热毒偏盛者加龙胆草10-20g、黄芩10g、黄连10g等以清热解毒；纳差加炒麦芽30g、鸡内金15g等化积去滞。 中成药： 消脂护肝胶囊，每次2粒，一日三次，口服。 荷丹片，每次2片，一日三次，口服。 五酯软胶囊，每次2粒，3次/日，口服。 复方益肝灵片，每次4片，3次/日，口服。 具体方法：在服用中药汤剂的同时，根据情况选用1-2种中成药静滴或口服，血清转氨酶升高者，加用五酯软胶囊或复方益肝灵片。 疗效评估：丙型肝炎常合并脂肪肝，临床多见痰湿内盛，应用化痰祛湿制剂对治疗脂肪肝会起到较好的临床疗效。 肝郁脾虚证 症状：右胁胀闷不适或有疼痛，神疲乏力，不耐劳累，纳呆腹胀，以午后及夜间为甚，恶心、厌油，便溏，舌质淡，苔白，脉弦细。 治法：疏肝健脾 方药：逍遥散加减。柴胡10g、白术15g、白芍15g、当归15g、茯苓15g、甘草3g、薄荷10g、生姜3g等。 气滞甚者加郁金12g、元胡15g、川楝子6g等以疏肝理气；脾虚甚者加用茯苓15g、白术15g等以健脾益气；兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀；肝气横逆腹胀腹泻者加茯苓15g、白术15g、藿香15g等健脾理气、除湿和中；恶心呕吐者加生姜3片、姜半夏10、竹茹10g等以和胃降逆止呕；气郁化火，症见口苦、舌红、苔黄者加栀子10g、龙胆草15-30g等以清泄肝经之热。 中成药： 逍遥丸，每次8粒，一日2次，口服。 舒肝颗粒，每次3g，一日3次，口服。 慢肝康丸(院内制剂)，每次6g，一日3次，口服。 解郁丸，每次3g，一日3次，口服。 舒肝丸，每次3g，一日2次，口服。 五酯软胶囊，每次2粒，一日3次，口服。 具体方法：治疗首选中药汤剂，服用中药汤剂者，不必加用中成药；对于汤剂服用不方便者，可以单独选择1-2种中成药服用；亦可在服用汤剂后，继用中成药巩固疗效。血清转氨酶升高者，加用五酯软胶囊。 疗效评估：肝郁脾虚证也是慢性丙型肝炎常见证型，逍遥散是此证型常用的方剂，临床资料和我科多年应用效果评价来看，该方可明显减轻干扰素治疗的相关副作用，具有减毒增效的作用。在辨证的基础上逍遥散加活血药联合治疗也可减缓肝纤维化进程。 肝胆湿热证 症状：胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，厌食油腻，腹部痞满，大便粘滞不爽，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热祛湿，利胆退黄。 方药：茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤。茵陈30g、大黄10g、栀子10g等。 口干口苦便秘者加生大黄10g、金钱草30g等以清热泻火；脘腹胀甚加陈皮10g、枳壳10g等以疏利气机；胁痛甚加郁金12g、元胡15g等以疏肝化瘀止痛；阴黄者湿重于热者加茵陈五苓散。 中成药： 茵栀黄注射液，每次20-40ml加入5%G.S注射液250ml，静滴。 苦黄注射液，每次20-40ml加入5%G.S注射液250ml，静滴。 肝炎康丸(院内制剂)，每次6g，3次/日，口服。 退黄合剂(院内制剂)，每次30ml，3次/日，口服。 肝加欣片，每次4片，一日3次，口服。 具体方法：在服用中药汤剂的同时，根据情况选用1-2种中成药静滴或口服，血清转氨酶升高者，加用肝加欣片。 疗效评估：肝胆湿热证多为慢性丙型肝炎活动期，临床上无黄疸型病毒性肝炎(湿热相交为患，无论有无黄疸均可)较为多见。临床及实验表明本方具有促进胆汁分泌和弛缓奥狄氏扩约肌的效果,而具有保肝利胆作用。 2. 非药物疗法 参照慢性乙型肝炎的非药物疗法。 3. 辨病治疗 中医药辨证治疗毋庸置疑对缓解病人的临床症状有较好的疗效，但对于由慢性丙肝病毒引起肝脏免疫性损伤尚缺乏确切疗效，因此对于HCVRNA阳性者，需进行针对性治疗。 （1）HCVRNA阳性，肝功能异常者，ALT>2倍正常上限或正常者，需根据《中国丙型肝炎防治指南》选用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。 （2）肝功能ALT明显升高者可选用五味子制剂或甘草酸制剂保肝降酶。 疗效评估：丙肝治疗的根本在于清除丙肝病毒，因此长期抑制丙肝病毒的复制是减轻丙肝病情、阻断丙肝病程理想疗法。对于肝脏炎症较重者，可给予保肝降酶的药物，在临床上可减轻肝脏的炎症，缓解病人的临床症状。 4. 护理 参照慢性乙型肝炎护理。 三、中医治疗难点分析 慢性丙型病毒性肝炎的治疗目前仍未突破，是当前国内外的医学难题。近年来国内在运用传统中医药治疗病毒性肝炎方面也积极地进行了多方面的探索，但其疗效仍不够满意，依照循证医学的原则，寻找确切高效的抗病毒、减少肝脏炎症、恢复肝功能、防止肝纤维化等一系列药物是我们当前最迫切要解决的问题，也是摆在我们治疗本病的主要难点。 为此，1.积极地开展证候分型的宏观与微观指标的研究，借用现代中西医结合研究的一些成果，把一些公认的中医证候分型客观指标，纳入到病毒性肝炎的辨证分型中，实现病毒性肝炎辨证分型的量化诊断，最大限度地减少人为的主观因素对辨证分型的干扰，建立诊断方程，从而提高其辨证的准确性和临床、实验的可重复性，使其更科学化、规范化。 2．在辨证论治的前提下，合理地组方一般应注意以下几点： 第一依照循证医学的原则，积极地开展证候分型的宏观与微观指标的研究，借用现代中西医结合研究的一些成果，把一些公认的中医证候分型客观指标，纳入到病毒性肝炎的辨证分型中，实现病毒性肝炎辨证分型的量化诊断，最大限度地减少人为的主观因素对辨证分型的的干扰，建立诊断方程，从而提高其辨证的准确性和临床、实验的可重复性，使其更科学化、规范化。 第二大量临床与实验研究报道，很多中草药具有抗丙型肝炎病毒和抗肝纤维化作用。积极筛选研究对丙型肝炎病毒有效的中药制剂，并进行临床观察和实验研究。探讨中药治疗慢性丙型肝炎的作用机理和有效靶点，提高抗病毒效果，并进行临床规范化研究。 第三根据不同病情阶段制定不同的治疗方案，辨证和辨病相结合。目前我们正在对院内制剂进行初步临床观察并不断提高完善。 PAGE 9