重症胰腺炎nullnull重症急性胰腺炎 消化科 谭洪武一、发病机制一、发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理二、发病过程二、发病过程三、影像学诊断三、影像学诊断1、CT(spiral CT优选)
SAP表现:null 并发症表现:CT分级CT分级Balthager分级2、B超和MRI同CT四、实验室检查四、实验室检查1、WBC>16×109/L
2、生化:
Ca2+400u/L,AST>250u/L
Glu>11.1mmol/L,...
nullnull重症急性胰腺炎 消化科 谭洪武一、发病机制一、发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理二、发病过程二、发病过程三、影像学诊断三、影像学诊断1、CT(spiral CT优选)
SAP
现:null 并发症表现:CT分级CT分级Balthager分级2、B超和MRI同CT四、实验室检查四、实验室检查1、WBC>16×109/L
2、生化:
Ca2+<2mmol/L,LDH>400u/L,AST>250u/L
Glu>11.1mmol/L,Pao2<60mmHg
3、CRP
CRP>120mg/L
LDH>270u/L →SAP(85%)
弹力蛋白酶>120g/L五、严重度评价五、严重度评价为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写,Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表(表9-1)及其他评分系统(表9-2~表9-6)描述如下。null表1 Ranson评分表注:凡符合表中
的,每项记1分,体液隔离或丧失计算公式=48h入水量-(48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流量);死亡率0~2分<1%,3~4分,15%,5~6分,40%>6分,100%。null表2 急性胰腺炎的CT严重度指数(CTSI)CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度null表3 Balthazar CT分级系统null表4 瑞金医院CT评分标准注:将胰腺分为12个区,每个区打1分,将胰外侵犯分7个区,每个区打1分。胰外侵犯:每区为1分。共7分。
1、小网膜;2、肠系膜血管根部;3、左侧结肠后区;4、右侧结肠后区;5、左肾区;6、右肾区;7、后腹膜分离null表5 Binder并发症评分Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21null表6 APACHE Ⅱ评分系统null表9-6 APACHE Ⅱ评分系统nullFiO2(吸氧浓度)的计算方法:
FiO2=空气氧浓度常数21+鼻导管吸氧流量(L/min)×4(%)
AaDO2(肺泡-动脉氧压差)计算方法:
AaDO2=肺泡氧分压PAO2-动脉氧分压PaO2
PAO2简化计算公式:
PAO2=平原大气压常数760mmHg-气道内水蒸气压常数470mmHg-PaCD2=713×FiO2-PaCD2
AaDO2=713×FiO2-PaCD2-PaO2null慢性健康状况评分:凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍,采用非手术或急诊手术者记5分,采用择期手术者记2分。
①肝:活检证实肝硬化,伴门脉高压,上消化道出血,肝功能衰竭,脑病或昏迷史
②心血管:休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全
③呼吸系统:慢性限制性,梗阻性或血管性疾病,活动严重受限,不能上楼梯或做家务,或有慢性缺氧,高碳酸血症,继发性红细胞增多症,严重肺动脉高压(>40mmHg),或需要呼吸机支持。
④肾:长期接受透析。
⑤免疫障碍:接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗,或近期使用大剂量激素,或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow评分方法:Glasgow评分方法:M运动反应(motor response,M):nullV言语反应(verbal response, V):nullE睁眼反应(eye opening, E):Glasgow积分=M+V+E六、治疗六、治疗(一)胆源性重症急性胰腺炎
有胆道梗阻(胆总管结石或肿瘤多见)
手术
EST+ENBD(或ERBD)
无胆道梗阻(胆囊炎或胆囊结石)
非手术治疗→择期手术null(二)非胆源性SAP
1、SIRS期
(1)内环境调理
纠正休克
补充血浆、白蛋白、全血
水电平衡
防治ARDS、ARF、DIC等null(2)营养治疗
Total parenteral nutrition TPN→
(第一步 48—72小时内)
TPN+(enteral nutrition) EN → TEN
第二步(尿Amy正常,在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘) 第三步
注意点:
TPN内脂肪乳:
MCT为好,TG≤1.7mmol/L正常用
1.7—5.1mmol/L慎用 qod
≥5.1mmol/L禁用
谷氨酰胺(glutamine, Gln)null(3)持续胃肠减压
(4)抑酸
(5)抑制酶活性
(6)改善胰腺微循环,复方丹参或PGE
(7)生长抑素:
8肽(善宁)0.1ugivst→25ug~50ug/h 维持静注
14肽(施他宁)250ugivs+→250ug~500μg/h 维持静注
(8)抗感染
早期、合理、易透过血胰屏障、G-原则
一线:碳青霉烯类+抗厌氧菌
二线:头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌
三线:青霉素类
二重感染,注意真菌感染null2、全身感染期治疗
同上抗感染,但该期二重感染多
3、局部并发症
(1)急性液体积液:皮硝500g外用bid,多无需手术和引流。
(2)胰腺及胰周组织坏死:无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流。
(3)假性囊肿:<6cm观察,如感染→引流; >6cm引流:(内、外引流)。
(4)脓肿:尽早手术引流
(5)肠外瘘:外科手术造瘘或负压引流null4、内外科协作治疗
重症急性胰腺炎的手术适应证null谢 谢 谢 谢
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